王萍 白文華

摘 要：公立醫(yī)院作為公益性事業(yè)單位，承擔(dān)著保障人民群眾醫(yī)療安全、維護(hù)健康公平、增強(qiáng)醫(yī)療普惠性等公益性責(zé)任。提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是現(xiàn)階段醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)改革與時代發(fā)展所賦予的責(zé)任與使命。醫(yī)院窗口服務(wù)是醫(yī)院改善服務(wù)的重點(diǎn)之一，為貫徹落實(shí)“患者利益放在最高位置、把方便讓給患者、把溫馨留給患者”的理念，醫(yī)院提出了一系列措施，努力提升窗口服務(wù)質(zhì)量與患者獲得感，力求為患者提供優(yōu)質(zhì)高效的窗口結(jié)算服務(wù)。醫(yī)院住院處的收費(fèi)管理一直以來都是醫(yī)院管理工作中十分重要的環(huán)節(jié)，住院收費(fèi)服務(wù)窗口作為住院患者就醫(yī)的起點(diǎn)，不僅反映著醫(yī)院的服務(wù)能力和綜合素質(zhì)，同時也是醫(yī)院“一切為了患者、以患者為中心”服務(wù)理念集中體現(xiàn)的窗口。

關(guān)鍵詞：優(yōu)化流程 改善服務(wù) 提升質(zhì)量

中圖分類號：F233? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）05-222-02

住院處收費(fèi)服務(wù)窗口作為醫(yī)院重要的對外服務(wù)窗口之一，其服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣，直接關(guān)系到醫(yī)院整體形象。如何讓患者在接受高超的診療技術(shù)服務(wù)的同時，享受完美的就醫(yī)服務(wù)體驗，讓患者有獲得感進(jìn)而提升醫(yī)院總體服務(wù)質(zhì)量和美譽(yù)度，已成為醫(yī)院服務(wù)管理的重要課題之一。為此，伴隨著各項醫(yī)改政策的出臺，醫(yī)院從改善服務(wù)入手，有針對性實(shí)施“看病少排隊、檢查少跑腿、急救更高效、住院更省心、診療更規(guī)范、護(hù)理更周到、配藥更方便、結(jié)算更便捷、服務(wù)更體貼、溝通更順暢”等服務(wù)措施。作為醫(yī)院結(jié)算服務(wù)的重要窗口，醫(yī)院收入中70%的結(jié)算任務(wù)由住院處承擔(dān)。住院患者以此開始就醫(yī)的起點(diǎn)，在日常工作中必須堅持以患者為中心，不斷提升住院處收費(fèi)服務(wù)窗口的服務(wù)質(zhì)量，以滿足患者及家屬群體日益增長的醫(yī)療結(jié)算服務(wù)需求。

一、優(yōu)化患者醫(yī)保報銷結(jié)算流程的意義

服務(wù)的窗口，溝通的橋梁。住院處收費(fèi)服務(wù)窗口工作的服務(wù)對象是患者及家屬，這是有別于其他行業(yè)服務(wù)窗口的最大特點(diǎn)，這一特點(diǎn)決定了收費(fèi)人員在日常工作中要做到政策解釋更清晰、結(jié)算要點(diǎn)更明確、業(yè)務(wù)辦理更細(xì)致、服務(wù)態(tài)度更耐心。隨著“全民醫(yī)?！闭叩穆涞?，醫(yī)保患者成為住院患者的主要構(gòu)成，2019年北京三甲綜合性公立醫(yī)院，醫(yī)保住院患者人數(shù)在整體住院人數(shù)占比中已達(dá)78%。為此優(yōu)化醫(yī)保報銷結(jié)算流程、為醫(yī)?；颊咛峁┖啽恪⒏咝У淖≡航Y(jié)算服務(wù)已成為醫(yī)院改善服務(wù)質(zhì)量的重要途徑。

二、醫(yī)保報銷結(jié)算現(xiàn)狀與存在的問題

（一）醫(yī)?；颊邎箐N政策不明確

“全民醫(yī)?！币咽轻t(yī)療制度改革的趨勢。2018年底本市農(nóng)村合作醫(yī)療居民已全部轉(zhuǎn)為新農(nóng)合醫(yī)保，可持有本市醫(yī)?？ㄏ硎茚t(yī)保實(shí)時報銷待遇。2017年8月起異地醫(yī)保居民逐步實(shí)行跨地就醫(yī)報銷結(jié)算，依據(jù)各地報銷結(jié)算政策規(guī)定在異地就醫(yī)持當(dāng)?shù)匾褌浒羔t(yī)?？上硎墚惖蒯t(yī)保實(shí)時報銷。但是由于醫(yī)保改革覆蓋范圍較廣，涉及人員多，各地執(zhí)行醫(yī)保報銷結(jié)算政策尺度不一，醫(yī)保待遇政策的宣傳力度不夠等原因，造成很多已參保人員對自己的報銷身份不了解，對醫(yī)保結(jié)算報銷范圍的不清楚，很多來醫(yī)院就醫(yī)的患者未能及時落實(shí)醫(yī)保實(shí)時報銷待遇，給個人和社保機(jī)構(gòu)的報銷工作增加了負(fù)擔(dān)。

上述原因的存在也為住院患者窗口結(jié)算帶來困擾，主要表現(xiàn)在以下三個方面：

1.患者就醫(yī)未持有效醫(yī)?？?，報銷路徑不明確。本市醫(yī)保和異地醫(yī)保居民基本在2017年和2018年短短兩年內(nèi)做到“全民醫(yī)?！眻箐N政策，在參保居民群體快速擴(kuò)大后，很多居民對自己對應(yīng)身份醫(yī)保報銷要求和做法不清楚，到醫(yī)院就醫(yī)的患者甚至還有未攜帶醫(yī)保卡和未領(lǐng)取醫(yī)?？ǖ那闆r，以至于患者須先全額繳納住院費(fèi)后再到參保地社保進(jìn)行手工報銷，為本已便捷享受的醫(yī)保報銷待遇增添了不便。

2.醫(yī)療人員不了解患者報銷身份，報銷政策不明確?；颊邟焯柧歪t(yī)時不明確自己的報銷身份，未出示有效醫(yī)?？ㄟM(jìn)行醫(yī)保身份掛號，而醫(yī)療人員診療時只負(fù)責(zé)問診，難以核對患者的報銷身份，開具自費(fèi)住院證辦理住院手續(xù);也有醫(yī)療人員選錯患者報銷身份，病人入院后醫(yī)囑選擇為不可報銷的自費(fèi)項目，造成患者只能全額繳納住院費(fèi)用后再到參保地社保進(jìn)行手工報銷，因醫(yī)囑選擇問題給患者造成可報銷項目未能得到報銷的經(jīng)濟(jì)損失。

3.異地醫(yī)保患者不熟悉報銷要求，實(shí)時報銷難實(shí)時?；颊唔毘轴t(yī)療人員開具的有效住院證在住院處辦理住院手續(xù)，因不了解異地醫(yī)保報銷政策的要求，有部分異地醫(yī)?；颊卟磺宄惖蒯t(yī)?？ㄐ枰崆霸诋?dāng)?shù)蒯t(yī)保中心備案后才能正常享受異地醫(yī)保報銷結(jié)算的要求，而未履行備案手續(xù)。為及時就醫(yī)，醫(yī)療工作人員只能先為患者選擇自費(fèi)結(jié)算身份，患者須先全額繳納住院費(fèi)后再到參保地社保進(jìn)行手工報銷，為異地醫(yī)保報銷核對患者身份及按需提供報銷票據(jù)增加了困難。

（二）醫(yī)?；颊呓Y(jié)算耗時長且難度大

醫(yī)保持卡患者有本市醫(yī)保持卡和異地醫(yī)保持卡患者兩大類。在優(yōu)化程序前，這兩種不同類型的醫(yī)保持卡患者，在其醫(yī)保報銷手續(xù)與流程上存在著較大的區(qū)別，而且他們在出院辦理后續(xù)醫(yī)保報銷手續(xù)與流程上都比較繁瑣，導(dǎo)致醫(yī)保患者結(jié)算耗時長、難度大。主要表現(xiàn)在以下三個方面：

1.患者出院流程繁瑣耗時長。本市醫(yī)保持卡報銷患者的出院辦理流程為：患者出院當(dāng)日要到出院藥房領(lǐng)取出院帶藥，患者將其住院診斷證明和出院費(fèi)用清單交到住院處，住院處依據(jù)此單據(jù)完成患者的醫(yī)保報銷。7個工作日后，患者需持住院押金收據(jù)，再次到住院處收費(fèi)服務(wù)窗口辦理結(jié)算手續(xù)，并最終完成醫(yī)保結(jié)算。如此，導(dǎo)致患者及家屬需要重復(fù)多次到住院處收費(fèi)服務(wù)窗口排隊辦理結(jié)算手續(xù)，使得患者醫(yī)保報銷耗時長，難度大。

2.手工報銷方式耗時長?；颊咿k理完出院手續(xù)后，住院處工作人員需要將患者在住院期間所產(chǎn)生的所有住院費(fèi)用清單導(dǎo)入醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)，并將醫(yī)保報銷結(jié)算預(yù)審單打印，提交醫(yī)保報銷科室，醫(yī)保報銷結(jié)算專員運(yùn)用相關(guān)專業(yè)知識，依據(jù)醫(yī)保報銷政策為患者進(jìn)行手工報銷。如此，存在報銷結(jié)算耗時較長，難度較大的現(xiàn)象。

3.異地醫(yī)?；颊呋禺?dāng)?shù)厥止箐N耗時長。2017年8月前，異地醫(yī)保持卡患者在北京住院后，需要在出院當(dāng)日到住院處辦理全額結(jié)賬手續(xù)，取得出院結(jié)算收據(jù)、診斷證明及住院清單，然后到醫(yī)院服務(wù)中心辦理郵寄病歷等手續(xù)，患者需要以上材料才可到當(dāng)?shù)仉`屬的醫(yī)保部門，提交醫(yī)保報銷結(jié)算相關(guān)單據(jù)，進(jìn)行其醫(yī)保手工報銷手續(xù)。根據(jù)各地報銷規(guī)定的不同，完成其醫(yī)保費(fèi)用報銷的時間一般需要幾周至幾個月不等。造成異地醫(yī)保持卡患者的醫(yī)保報銷結(jié)算耗時較長，難度較大的現(xiàn)象。

三、優(yōu)化患者醫(yī)保報銷流程的主要措施

（一）加強(qiáng)宣傳，積極主動向患者解讀醫(yī)保政策

1.多渠道普及醫(yī)保報銷知識，改善窗口服務(wù)品質(zhì)。政府及相關(guān)部門要加強(qiáng)對醫(yī)保執(zhí)行部門的政策宣傳和培訓(xùn)，確保社保機(jī)構(gòu)的熟悉相關(guān)業(yè)務(wù)知識并能對參保人員進(jìn)行指導(dǎo)。使參保人員在全民持保，全民知保，全民享保的條件下正確有效地使用醫(yī)?？ㄏ硎茚t(yī)保報銷政策，維護(hù)自己的合法權(quán)益?？山柚W(wǎng)絡(luò)和公眾號等渠道定期宣傳醫(yī)保常識，提升全民享受醫(yī)保報銷政策的效率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在明顯位置張貼醫(yī)保患者報銷結(jié)算相關(guān)信息和提示，提示患者到醫(yī)院服務(wù)窗口辦理住院手續(xù)時主動出示醫(yī)?？?，住院處窗口服務(wù)人員將患者醫(yī)?？ㄔ卺t(yī)保網(wǎng)中登記查詢，確?；颊哒_享受醫(yī)保報銷結(jié)算。確保醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用正常報銷，提升窗口服務(wù)質(zhì)量。

2.醫(yī)院信息化平臺及時更新醫(yī)保報銷政策，提高服務(wù)水平。院內(nèi)醫(yī)保部門應(yīng)大力宣傳并及時更新醫(yī)保報銷政策，通過院內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)平臺和院內(nèi)醫(yī)保相關(guān)科室微信群推送最新消息，讓所有相關(guān)醫(yī)保報銷科室的信息同步，及時更新，全面推送。確保醫(yī)療人員在開醫(yī)囑時嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保報銷政策，保證醫(yī)保患者享受醫(yī)保報銷待遇。住院處是執(zhí)行醫(yī)保報銷政策的職能科室，住院處窗口服務(wù)人員在患者辦理住院手續(xù)時將患者有效醫(yī)?？ǖ怯洷４?，提前告知醫(yī)?；颊叱鲈簣箐N流程及注意事項?；颊叱鲈簳r住院處醫(yī)保報銷專員將登陸醫(yī)保網(wǎng)依據(jù)大夫開具的醫(yī)囑類別為患者及時報銷醫(yī)保費(fèi)用。確保醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用正常報銷，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。

3.簡便異地醫(yī)保備案手續(xù)方便異地醫(yī)保實(shí)時報銷政策，改善醫(yī)保報銷效率。自2017年8月開啟異地醫(yī)?？缡【歪t(yī)實(shí)時結(jié)算起，異地醫(yī)?；颊叱之?dāng)?shù)赜行пt(yī)?？ǖ骄┳≡嚎芍苯酉硎軈⒈．?dāng)?shù)蒯t(yī)保實(shí)時報銷政策，患者來京住院前需將醫(yī)?？ㄔ趨⒈５蒯t(yī)保部門備案，核準(zhǔn)后在京發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用才能得到實(shí)時報銷。由于手續(xù)復(fù)雜很多患者未能得到及時備案便來醫(yī)院就醫(yī)，各地醫(yī)保部門拓寬了網(wǎng)絡(luò)等備案渠道，方便患者隨時就醫(yī)隨時備案。此項舉措極大地提升了“全民醫(yī)保”的使用效率，得到患者及家屬的肯定。住院處窗口服務(wù)人員將異地醫(yī)保備案和醫(yī)?？ǖ怯洿_認(rèn)作為住院手續(xù)的首要環(huán)節(jié)，確保醫(yī)保患者住院費(fèi)用正常報銷，提升醫(yī)保報銷質(zhì)量。

（二）優(yōu)化流程，簡化手續(xù)，提升效率

1.流程再造，簡化醫(yī)?；颊叱鲈菏掷m(xù)。取消患者出院當(dāng)日到住院處窗口提交診斷證明和出院費(fèi)用清單的出院手續(xù)。醫(yī)保持卡患者出院當(dāng)日領(lǐng)取出院帶藥后，即視為患者辦理完出院手續(xù)，患者無需再到住院處窗口提交出院診斷證明和出院費(fèi)用清單，醫(yī)保報銷專員將依據(jù)院內(nèi)系統(tǒng)中的電子版清單和診斷證明完成醫(yī)保報銷。醫(yī)保審核通過后，住院處醫(yī)保結(jié)算專員將登錄醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)，完成醫(yī)保結(jié)算及單據(jù)打印，患者可在3個工作日后，持住院押金收據(jù)直接到住院處收費(fèi)服務(wù)窗口完成最終出院結(jié)算即可。此項改革，大量減少住院處收費(fèi)服務(wù)窗口排隊的患者人數(shù)，實(shí)現(xiàn)辦公電子化和無紙化，提升住院處窗口服務(wù)效率。

2.利用醫(yī)保信息化平臺，改善醫(yī)保報銷服務(wù)。為提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對醫(yī)院原有業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行全面升級。醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)升級后，醫(yī)保報銷無需打印醫(yī)保報銷預(yù)審單，可通過升級后的系統(tǒng)自動審核系統(tǒng)內(nèi)可報銷的結(jié)算項目。此項措施大量減少了醫(yī)保報銷工作人員的人力成本，從而提高了住院處的工作效率，提升了住院處的服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)無紙化辦公。同時，醫(yī)保結(jié)算時間由原來的7個工作日縮短到3個工作日，提升醫(yī)保報銷服務(wù)效率。

3.結(jié)合異地醫(yī)保報銷政策，改善跨省報銷服務(wù)。自2017年8月起，異地醫(yī)?；颊叱之?dāng)?shù)蒯t(yī)保卡在京享受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報銷政策。所有異地持卡患者在住院期間成功登記的醫(yī)保卡都可以在京直接報銷?；颊叱鲈寒?dāng)日住院處醫(yī)保結(jié)算專員依據(jù)住院系統(tǒng)醫(yī)生提交的電子版診斷證明和清單，通過醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)，將異地持卡患者的住院費(fèi)用進(jìn)行報銷，患者可直接在窗口一站式完成其醫(yī)保報銷結(jié)算及出院單據(jù)領(lǐng)取等手續(xù)。此項舉措深受異地醫(yī)?；颊叩闹С峙c擁護(hù)，提升了患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

四、優(yōu)化患者醫(yī)保報銷流程的主要做法和實(shí)施效果

（一）各科室全面信息化聯(lián)網(wǎng)確保醫(yī)保住院費(fèi)用實(shí)時報銷

為全面落實(shí)“全民醫(yī)?！钡恼归_，確保醫(yī)保持卡患者就醫(yī)享受實(shí)時報銷政策，醫(yī)院各醫(yī)保相關(guān)科室為患者提供周全的醫(yī)保服務(wù)。患者實(shí)名掛號，正確選擇報銷身份?；颊呔歪t(yī)時醫(yī)療人員將依據(jù)患者報銷身份開具相適應(yīng)的醫(yī)囑，確?；颊呦硎茚t(yī)保政策的權(quán)利?；颊叩阶≡禾幋翱谵k理住院手續(xù)，窗口工作人員再次核對患者報銷身份并登記留取醫(yī)?？?，確?；颊哚t(yī)保結(jié)算順利完成。各科室采用聯(lián)合確認(rèn)，聯(lián)合監(jiān)督，聯(lián)合修正的方式力求所有醫(yī)保持卡患者在出院結(jié)算時享受醫(yī)保實(shí)時報銷，為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)保報銷服務(wù)。

（二）開展床旁結(jié)算服務(wù)方便醫(yī)?；颊邎箐N結(jié)算

因醫(yī)保患者數(shù)量的日益增加，為最大限度方便患者辦理出院相關(guān)手續(xù)，緩解窗口的排隊擁擠，住院處改進(jìn)工作作風(fēng)，采取前置服務(wù)的方式，直接到所在科室病房為患者辦理相關(guān)結(jié)算工作，實(shí)現(xiàn)患者辦理出院手續(xù)“足不出戶”。首先，住院處窗口結(jié)算工作人員面對面與醫(yī)生討論醫(yī)囑記錄情況，準(zhǔn)確核實(shí)高值材料的使用及記賬情況，同時加強(qiáng)醫(yī)保報銷醫(yī)囑的核對，進(jìn)一步確保住院費(fèi)用的記錄和醫(yī)保報銷準(zhǔn)確無誤。其次，住院處結(jié)算工作人員直接為當(dāng)日出院的所有醫(yī)?；颊咄瓿舍t(yī)保報銷和出院相關(guān)結(jié)算手續(xù)，患者可在病房當(dāng)即領(lǐng)取醫(yī)保報銷后的出院結(jié)算收據(jù)、診斷證明和醫(yī)保住院清單等相關(guān)出院結(jié)算票據(jù)。此項舉措得到了患者及家屬的一致好評，并在衛(wèi)生局工作改革中獲得“服務(wù)創(chuàng)新獎”，極大地提高了醫(yī)?；颊邎箐N的服務(wù)質(zhì)量。

綜上所述，醫(yī)院住院處窗口服務(wù)工作者是聯(lián)系患者及家屬最緊密，服務(wù)患者及家屬最直接，溝通患者及家屬最親和的重要窗口服務(wù)崗位。我們在提升住院處窗口服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化患者醫(yī)保報銷流程的工作上進(jìn)行了些許探索，也取得了很好的效果。下一步，我們將進(jìn)一步學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要指示批示精神，深入開展習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想主題教育活動，以主題教育的成果促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不斷提高，不斷提升完善自身專業(yè)知識水平和技術(shù)操作能力，進(jìn)一步增強(qiáng)服務(wù)意識，牢記為人民服務(wù)的宗旨，為實(shí)現(xiàn)第二個百年奮斗目標(biāo)，建設(shè)富強(qiáng)民主文明和諧的社會主義現(xiàn)代化強(qiáng)國貢獻(xiàn)力量。

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（作者單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 北京 100000）

（責(zé)編：若佳）