摘 要：規(guī)范的內部控制制度是提升會計信息質量及組織管理水平的有效措施，其對于醫(yī)院有效預防經營過程中的各類風險及增強管理能力有著積極作用。從我國醫(yī)院內部管理現(xiàn)狀來看，內部管理機制缺失或不完善已經成為制約公立醫(yī)院發(fā)展的一個主要原因，不利于其長期健康發(fā)展。為此，加強公立醫(yī)院內部控制對于當前我國公立醫(yī)院改革有著深遠意義。文章在闡述公立醫(yī)院內部控制體系建設重要性的基礎上，分析目前公立醫(yī)院內部控制體系建設的現(xiàn)狀，總結存在的問題，提出優(yōu)化內部控制體系建設的措施，從而推進醫(yī)院經濟管理與運營管理的科學化、規(guī)范化、信息化水平。

關鍵詞：公立醫(yī)院 內部控制體系 建設優(yōu)化 風險管控

中圖分類號：F233

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）05-078-03

一、引言

財政部于2015年發(fā)布《關于全面推進行政事業(yè)單位內部控制建設的指導意見》，2017年發(fā)布《行政事業(yè)單位內部控制報告管理制度（試行）》的通知，要求各行政事業(yè)單位要通過增強及規(guī)范內部控制以提升內部管理水平，通過“以評促建”的方式，落實內部控制建設工作，同時要進一步建立健全廉政風險防控機制，以此為行政事業(yè)單位可持續(xù)發(fā)展提供必要保障。2020年國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《公立醫(yī)院內部控制管理辦法》，指出公立醫(yī)院要在發(fā)展中為達到預期管控目標，采取完善制度、制定措施及執(zhí)行程序等過程，從而有效預防和控制經濟活動中的潛在風險。同時，為推動公立醫(yī)療機構加快補齊內部管理短板和弱項，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局共同發(fā)文，在公立醫(yī)療機構中開展“公立醫(yī)療機構經濟管理年”活動，在通知中明確將內部控制管理納入管理重點內容進行考核;在2022年4月再次聯(lián)合發(fā)文，要求持續(xù)開展“公立醫(yī)療機構經濟管理年”活動，明確要進一步防范公立醫(yī)院經濟運行風險，狠抓風險環(huán)節(jié)，精準防控。公立醫(yī)院內部控制建設越來越受到國家和醫(yī)院的重視，推動內部控制建設對于規(guī)范公立醫(yī)院內部經濟和業(yè)務活動，建立健全科學高效的內部控制運行制約和監(jiān)督體系，促進公立醫(yī)院服務效能與內部治理水平的提高發(fā)揮重要作用。

二、理論分析

公立醫(yī)院內部控制是指公立醫(yī)院在堅持公益性原則的基礎上，為實現(xiàn)安全、有效、可持續(xù)的運營目標，在單位內部采取自我調整、約束、評價和控制，對公立醫(yī)院經濟活動的風險進行防范和管控的一系列方法、措施、程序的總稱，并且內部控制是一個循環(huán)往復、不斷優(yōu)化完善的過程，公立醫(yī)院應當針對內部監(jiān)督檢查和自我評價發(fā)現(xiàn)的問題，對相關的制度、措施和程序進行持續(xù)調整、改進，使各項制度、措施和程序能夠適應新情況、新問題，在經濟活動風險管控中持續(xù)發(fā)揮積極的作用。公立醫(yī)院內部控制通過流程再造的方法，堵塞漏洞，細化流程與效率不高的環(huán)節(jié)，規(guī)范重點領域、關鍵崗位的崗位職責與運行流程、制約措施，推動業(yè)財融合與數(shù)據(jù)貫通，最終通過信息化固化規(guī)章制度，并得到有效執(zhí)行。

三、醫(yī)院內部控制體系建設中存在的問題

（一）內部控制組織體系建設不完善

由于內部控制工作所帶來的經濟利益較慢或不顯著，導致醫(yī)院負責人對其重視度不高，沒有設立專門的內控管理部門，一般是把財務部門作為牽頭部門，狹隘地定義為財務內控制度，有些部門甚至認為內部控制就是財務的事[1]。首先，沒有設定專門部門牽頭風險評估、評價和監(jiān)督工作，各業(yè)務部門配合度低，使得內控工作難以有效實施。其次，內部控制工作人員普遍專業(yè)性不強，不能建立健全流程化、規(guī)范化的內控機制，使得內部控制工作流于形式，難以充分發(fā)揮其應有的價值，不能給醫(yī)院內部管理產生預期效果。

（二）風險評估機制不健全

從我國當前公立醫(yī)院現(xiàn)狀來看，許多醫(yī)院并沒有形成較為完善且規(guī)范的內部控制風險評估機制，使得該項工作更多的是停留在紙面上，無法對內部控制建設情況和經濟業(yè)務活動進行風險識別和控制，缺失有效且系統(tǒng)的評估監(jiān)督。

（三）內部控制評價與監(jiān)督缺失

對內部控制開展評價與監(jiān)督是保證內部控制能夠順利開展的有效手段。為此，應安排專門部門有計劃、有目的地對內部控制進行有效性評價與監(jiān)督。但在實際工作中存在著內部控制評價與監(jiān)督制度不完善，沒有設立專門的牽頭部門，沒有涵蓋醫(yī)院重要經濟活動及相關業(yè)務活動，并且關鍵崗位、重點科室、重要環(huán)節(jié)都缺失有效的監(jiān)督管控措施，沒有深入挖掘業(yè)務層面的風險點和把控方法，沒有對醫(yī)院存在的問題提出整改方案及措施，將內控評價與監(jiān)督真正落到實處。

（四）信息化建設水平低下

目前公立醫(yī)院內部管理信息化程度雖然有一定的提升，但其在具體執(zhí)行中與內部控制信息技術的要求仍存在很大偏差，不能根據(jù)具體業(yè)務流程對授權審批的權限、范圍及流程進行把控，不能讓信息系統(tǒng)隨著業(yè)務和數(shù)據(jù)的變動實時進行系統(tǒng)控制，存在部門間要求不一致，信息不對稱，給醫(yī)院內部控制建設帶來了障礙。因此，需要運用科學、有效的信息化手段技術將各信息系統(tǒng)有效聯(lián)通，將管理要求和理念融入信息系統(tǒng)中，充分發(fā)揮出信息系統(tǒng)技術的強大優(yōu)勢。

四、深入推進醫(yī)院內部控制體系建設的優(yōu)化策略

（一）營造良好的內部控制環(huán)境

良好的內部控制環(huán)境是醫(yī)院開展內部控制工作及建立相關制度并推動其具體實施的前提條件，醫(yī)院管理層對該項工作是否重視會直接影響到內部控制體系的建立和開展效果，進而對醫(yī)院未來的發(fā)展產生重大影響。良好的內控環(huán)境要求領導層高度重視，建立內控組織機構，明確各部門職責，要有一支專業(yè)化的內控管理團隊，要掌握醫(yī)院管理、財務、業(yè)務、醫(yī)療知識，業(yè)財深度融合，要充分認識到內部控制工作是全員性的工作，這樣才能達到較好的風險管控效果。

（二）建立健全風險評估機制

建立風險評估機制，成立有專業(yè)牽頭部門牽頭的風險評估工作組，風險評估工作組要有效識別醫(yī)院存在的風險和薄弱環(huán)節(jié)，制定風險評估方案，根據(jù)風險評估方案深入到各業(yè)務科室的具體業(yè)務活動，對經濟業(yè)務關鍵環(huán)節(jié)和風險點進行梳理，識別和分析存在的風險，制定防范風險措施，將評估結果整理形成內部控制風險評估報告，提交醫(yī)院內部控制領導組審議，各部門要溝通協(xié)作、密切配合，共同完成內部控制風險評估工作。

（三）建設內部控制體系實施路徑

內部控制建設體系的完善程度及執(zhí)行情況是當前評價醫(yī)院綜合管理能力的一個有效指標。公立醫(yī)院在日常管理中應對內部控制現(xiàn)狀及具體流程進行深入全面的分析研究，采取有效實施措施，進一步優(yōu)化完善內部控制體系，以更好地適應醫(yī)院發(fā)展實際需要。

1.建立內部控制體系組織架構及明確管理職責。成立醫(yī)院內部控制管理委員會，由醫(yī)院負責人任主任，總會計師和其他副院長任副主任，相關職能科室負責人任委員。負責全院內部控制工作的組織領導，指導建立并完善內部控制體系，設立內部控制評估、建設、評價和監(jiān)督工作組負責具體工作，并明確相應的職責職能。為確保內控工作落到實處，醫(yī)院負責人對內部控制制度的建立健全和有效實施負責。委員會根據(jù)醫(yī)院管理要求和實際情況制定內部控制工作方案，包括內部控制評估、建設、評價與督查各個階段，對于在實施過程中發(fā)現(xiàn)存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，將采取有效措施整改到位，并對相關責任人追究責任。

2.制定內部控制工作流程。各業(yè)務科室結合各自工作實際情況，制定本部門的工作制度、工作流程和工作職責，交由內部控制牽頭部門整理，牽頭部門對醫(yī)院各部門的制度、職責和經濟業(yè)務活動進行全面梳理，分析確定業(yè)務活動中存在的主要風險、關鍵環(huán)節(jié)和關鍵控制點，分析是否根據(jù)醫(yī)院內部控制具體需求設置關鍵崗位、是否明確各崗位業(yè)務工作職責范圍、是否不相容職務相互分離、是否內部授權審批控制[2]，最終將分析整理結果上報內部控制建設領導組審議。

3.規(guī)范各經濟業(yè)務內部控制。

（1）預算業(yè)務內部控制。全面預算管理要求將醫(yī)院所有收支全部納入預算管理，預算實行內容全面、全員參與、全過程管理，人、財、物全部納入預算范疇，建立包括編制、審批、執(zhí)行、分析、調整與考核等業(yè)務流程在內的預算管理機制[3]。保證預算剛性約束，批復的預算要嚴格執(zhí)行，不得隨意調整。針對目前預算業(yè)務控制存在的預算執(zhí)行隨意性高、預算執(zhí)行率偏低等問題，公立醫(yī)院預算控制采用事前、事中、事后的全程控制模式。事前控制需把預算的日常審批和預算控制相關的內容結合起來。設置專門審批流程，事中控制需構建預算管理信息系統(tǒng)來抓住其中的控制點（比如現(xiàn)金流、業(yè)務量等），以發(fā)現(xiàn)相關差異，糾正系列偏差。事后控制需在預算業(yè)務的相關活動都執(zhí)行結束之后，對比預算目標和執(zhí)行指標之間的差異，總結相關經驗。建立預算組織管理體系，一是預算管理委員會，由醫(yī)院負責人擔任委員會領導;二是設置全面預算管理辦公室;三是預算歸口管理部門和基層預算科室，明確各部門職責范疇。建立預算績效管理機制，制定預算績效評價指標，對預算全過程進行客觀、公正的考核、評價。

（2）收支業(yè)務內部控制。建立健全收入、價格、票據(jù)、退費、醫(yī)療預收款、支出等相關的管理制度。根據(jù)不相容崗位相互分離的原則，合理設置崗位，做到各崗位相互制約與監(jiān)督。

加強收入的歸口管理，醫(yī)院全部收入都要納入財務部門統(tǒng)一核算和管理。建立健全收入審查核對制度，醫(yī)院要及時審查核對各項收入與票據(jù)存根，重點審查、核對所領用票據(jù)款項繳存情況，嚴格遵守權責發(fā)生制原則，加強結賬起止時間控制。統(tǒng)一規(guī)定門診收入、住院收入、科室收入、財務部門入賬收入的每日、每月結賬起止時間，及時準確核算收入，確保收入的真實、完整。保證自助終端設備、微信、支付寶、APP等第三方支付通道數(shù)據(jù)進行授權加密管理，杜絕各種未經授權而人為修改收費系統(tǒng)數(shù)據(jù)行為的發(fā)生。嚴格執(zhí)行國家物價政策和國家制定的醫(yī)療服務項目收費標準，不得對收費項目拆分或“張冠李戴”亂收費、多收費。健全票據(jù)和印章的管控。嚴格退費審批流程管理，各項退費手續(xù)做到相互制衡，保證退費業(yè)務真實、準確，確保收入退費按照規(guī)定的程序辦理，嚴防不合規(guī)退費或借退費之名貪污。加強對在院病人應收款、應收醫(yī)療款、預收醫(yī)療款等科目的會計核算控制，及時與醫(yī)療保險機構對賬、結算。

醫(yī)院各項支出按照醫(yī)院財務會計制度的規(guī)定確認、核算。各項支出均在預算控制范圍內，支出由各歸口管理部門按年度預算執(zhí)行。加強對支出審批流程的控制和監(jiān)督，嚴禁越權審批或辦理未經審批的支出。嚴格執(zhí)行重大支出集體決策制度和責任追究制度。加強對支出的審核控制，嚴格控制標準和范圍，各項支出憑證必須合法、合規(guī)，專項資金撥款必須?？顚Ｓ?。降低醫(yī)院成本費用支出，提高運營效益。

（3）采購業(yè)務內部控制。采購預算管理、招投標管理、合同簽訂和資產驗收管理是招標采購業(yè)務的重要環(huán)節(jié)。采購的項目包括醫(yī)療設備、耗材、基建項目、備品等，醫(yī)院要成立專門的招標采購部門，嚴格按照采購流程與審批程序執(zhí)行采購，選取供應商要充分考量其產品是否質量可靠、性能先進、價格合理、陽光操作。采用科學的采購方式，包括公開招標、競爭性磋商、單一來源等方式，要進行嚴格審核，保證采購方式的合理性及公平性。最后，相關部門要組織資產驗收，以及合同履約情況，避免發(fā)生經濟糾紛。醫(yī)院政府采購項目應當嚴格執(zhí)行政府采購相關規(guī)定，按照規(guī)定選擇采購方式、執(zhí)行政府集中采購目錄和標準。執(zhí)行藥品、耗材集中帶量采購規(guī)定。

（4）資產業(yè)務內部控制。建立資產購置、保管、使用、核算和處置等管理制度。明確崗位職責、工作流程及業(yè)務規(guī)范，購置資產要進行可行性研究論證，加強資產預算管理，對資產購置預算、預算調整、預算執(zhí)行情況進行評價、監(jiān)督、考核，對大型醫(yī)療設備購置、使用進行績效評價，評價預期目標是否完成、預期效果是否達到，要提高資產使用效率。醫(yī)院應當加強房屋、設備、無形資產等非流動資產管理。對于資產對外投資應當組織可行性論證，開展投資效益分析，而且必須經上級部門審核批準方可執(zhí)行。

（5）基本建設業(yè)務內部控制。建立健全基本建設項目管理制度，規(guī)范建設工程的工作流程、業(yè)務規(guī)范，建立項目議事決策機制，對于建設工程需按程序組織項目立項、項目設計與概預算、項目招標、項目施工與結算管理、項目驗收與決算，對設計方、施工方、監(jiān)理方、造價咨詢方要加強管理。加強審計環(huán)節(jié)風險把控，對全過程跟蹤審計、進度款支付控制、竣工結算決算審計等各個環(huán)節(jié)嚴格把控，保證建設資金安全有效。

（6）合同業(yè)務內部控制。建立健全合同管理制度，確定合同歸口管理部門，規(guī)范合同前期準備、合同訂立、合同執(zhí)行、合同后續(xù)管理的工作流程、業(yè)務規(guī)范，加強對合同訂立、履行的管理，實施有效監(jiān)督，在合同簽訂之前要履行法務部門、財務部門和審計部門共同對合同條款、標的、范圍、招標采購等內容進行審核，實現(xiàn)合同管理與預算管理、收支管理、采購管理相銜接。

（四）強化對內部控制的監(jiān)督和評價

內部控制的監(jiān)督和評價由專門的牽頭部門或內審部門牽頭，完成對內部控制管理的監(jiān)督和評價，也可以聘請專業(yè)的第三方完成。每年應至少開展一次監(jiān)督和評價，針對內部控制整體實施的有效性、全面性和完備情況進行綜合評價，將最終結果出具評價書面報告，對于發(fā)現(xiàn)的內部控制方面的問題和薄弱環(huán)節(jié)，要采取有效措施進行整改。通過定期的評價與監(jiān)督，保證公立醫(yī)院內部控制運行機制持續(xù)而有效地運行。

（五）構建內部控制信息化平臺

醫(yī)院運用預算管理、運營管理、成本管理、績效管理等多系統(tǒng)信息平臺，將內部控制管理理念融入系統(tǒng)中，對各項經濟業(yè)務進行相關的設置，建立一套適合內部控制需求的信息化平臺，做到授權審批控制、不相容崗位相互分離控制等。內控系統(tǒng)平臺能夠導入其他信息系統(tǒng)的相關數(shù)據(jù)，利用信息平臺加強對各項經濟業(yè)務的把控。在多系統(tǒng)運行的模式下，通過各系統(tǒng)互聯(lián)互通，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享與運用，內部控制工作就不會孤立，從而實現(xiàn)了建立符合醫(yī)院管理需求的內部控制管理體系，最終達到內部控制目標。

參考文獻：

[1] 唐衍軍，宋書儀.底線思維視角下公立醫(yī)院內部控制建設探析[J].會計之友，2020（08）：128-130.

[2] 楊璐璐，周詠梅.基于平衡計分卡的高校內部控制評價指標體系構建[J].中國農業(yè)會計，2022（05）：23-26.

[3] 梁晶.基于風險管理的公立醫(yī)院內部控制的優(yōu)化策略[J].質量與市場，2022（09）：115-117.

（作者單位：山西省中西醫(yī)結合醫(yī)院 山西太原 030013）

[作者簡介：李志輝，女，漢族，山西省太原市人，高級會計師，審計科科長，研究方向：醫(yī)院財務管理、內部控制、運營管理等。]

（責編：若佳）