【摘要】目的 對股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉在老年股骨頸骨折手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行評估，探討其在實際操作中的優(yōu)勢和局限性，為臨床實踐提供有力支持。方法 選取2021年8月至2023年8月北京積水潭醫(yī)院貴州醫(yī)院收治的100例行股骨頸骨折術(shù)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（50例，在氣管插管全身麻醉基礎(chǔ)上給予聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉）和觀察組（50例，在氣管插管全身麻醉基礎(chǔ)上給予經(jīng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉）。比較兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)[平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2）]、阻滯起效時間和持續(xù)時間、術(shù)后恢復(fù)情況和認(rèn)知功能、術(shù)后疼痛和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者M(jìn)AP、HR均具有時間和組間差異，但并無交互效應(yīng)。與麻醉前（T0）比較，麻醉即刻（T1）、麻醉后30 min（T2）、術(shù)中1 h（T3）、手術(shù)結(jié)束（T4）時兩組患者M(jìn)AP、HR水平降低，但觀察組均高于對照組（均Plt;0.05）。兩組患者SpO2水平無組間、時間、交互效應(yīng)差異。觀察組患者感覺、運動神經(jīng)阻滯持續(xù)時間均長于對照組（均Plt;0.05）；兩組患者感覺、運動神經(jīng)阻滯起效時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）。兩組患者下肢運動恢復(fù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；與術(shù)前比較，術(shù)后24 h兩組患者簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評分均下降，但觀察組高于對照組（均Plt;0.05）。觀察組患者術(shù)后視覺模擬量表（VAS）疼痛評分和不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于對照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉用于老年股骨頸骨折手術(shù)患者具有較高的安全性，能夠降低對患者血流動力學(xué)和認(rèn)知功能的影響，減少手術(shù)風(fēng)險。同時，該麻醉方法還能有效緩解術(shù)后疼痛，提高患者的舒適度，有助于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】股神經(jīng)；股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯；老年；股骨頸骨折術(shù)；安全性

【中圖分類號】R68 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.07.0032.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.07.011

研究指出，受年齡、骨質(zhì)疏松等因素影響，老年患者發(fā)生股骨頸骨折的風(fēng)險較高，且部分老年患者合并一定的基礎(chǔ)疾病，會影響股骨頸骨折術(shù)的治療效果，如何有效治療仍為臨床研究重點[1-2]。臨床常用手術(shù)方案包括全身麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉和椎管內(nèi)麻醉等，老年患者的脊柱常伴有一定的鈣化增生與側(cè)彎畸形，脊柱間隙相對較窄，另受體位、側(cè)彎畸形、認(rèn)知狀態(tài)、聽力和配合度等因素影響，椎管內(nèi)麻醉的穿刺難度相對較大，而全身麻醉對患者血流動力學(xué)影響較大，臨床應(yīng)用具有一定的局限性[3]。通過外周神經(jīng)進(jìn)行麻醉對患者呼吸、微循環(huán)影響較小，股神經(jīng)與股外側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉可有效改善老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果[4]，但是否適用下肢骨折患者尚無明確定論?；诖?，本研究將股神經(jīng)與股外側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合用于老年股骨頸骨折術(shù)患者，以期進(jìn)一步明確該麻醉方案的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年8月至2023年8月北京積水潭醫(yī)院貴州醫(yī)院收治的100例行股骨頸骨折術(shù)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各50例。對照組中男性、女性患者分別為31例、19例；年齡60～87歲，平均年齡（73.95±8.61）歲；BMI 19～26 kg/m2，平均BMI（23.13±2.07）kg/m2。觀察組中男性、女性患者分別為28例、22例；年齡61～86歲，平均年齡（73.23±8.52）歲；BMI 20～26 kg/m2，平均BMI（23.45±2.12）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)北京積水潭醫(yī)院貴州醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且均經(jīng)等影像學(xué)檢查確診；⑵年齡≥60歲；⑶美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級[6]；⑷首次接受股骨頸骨折手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并器官功能障礙者；⑵有精神病史者；⑶凝血功能障礙者；⑷檢查前1周有手術(shù)麻醉史者；⑸有麻醉禁忌證者。

1.2 麻醉方法 兩組患者均由同一組醫(yī)生進(jìn)行股骨頸骨折術(shù)，常規(guī)全身麻醉機(jī)械通氣后開始手術(shù)，全身麻醉：1.5 mg/kg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031071，規(guī)格：5 mL∶5 mg）、0.5 mg/kg戊乙奎醚（錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20020606，規(guī)格：1 mL∶1 mg）、0.3 mg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）、0.3 mg/kg依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格：10 mL∶20 mg）、0.15 mg/kg苯磺順阿曲庫銨[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg（按C53H72N2O12計）]進(jìn)行靜脈麻醉誘導(dǎo)，肌松后行氣管插管，呼吸頻率（RR）、潮氣量（VT）、吸呼比（I/E）分別調(diào)整至12～15次/min、8～10 mL/kg及1∶2。吸入氧流量為1～2 L/min、1%～2%異氟烷（魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020267，規(guī)格：100 mL），持續(xù)泵注3～5 mg/（kg·h）丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030115，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）與0.1～0.2 μg/（kg·h）瑞芬太尼[江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg（按C20H28N2O5計）]進(jìn)行術(shù)中維持，采用間斷靜脈注射維庫溴銨（北京世橋生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084050，規(guī)格：4 mg）肌松，監(jiān)測麻醉深度，將腦電雙頻譜指數(shù)控制在40～60。對照組患者在全身麻醉基礎(chǔ)上聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉：患者取側(cè)臥位（患側(cè)在上），選擇L2～L3或L3～L4作為穿刺點，選擇22號穿刺針（AS-E/S）穿刺至蛛網(wǎng)膜下腔待流出腦脊液后注入2 mL的 0.5%鹽酸布比卡因（山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022107，規(guī)格：5 mL∶37.5 mg），確認(rèn)麻醉阻滯平面。觀察組患者在全身麻醉基礎(chǔ)上經(jīng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉，股神經(jīng)阻滯：患者取側(cè)臥位，將患側(cè)腹股溝充分暴露后放置將超聲探頭，確定股神經(jīng)位置獲取超聲圖像，選擇股動脈外側(cè)（恥骨結(jié)節(jié)連線中點下方1 cm）為穿刺點，選擇22號穿刺針經(jīng)股神經(jīng)穿刺后注入20 mL 的0.5%羅哌卡因（瑞陽制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183152，規(guī)格：10 mL∶100 mg）。股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯：將平髂前上棘處的皮膚常規(guī)消毒后放置超聲探頭，獲取股外側(cè)皮神經(jīng)超聲圖像，選擇平髂前上棘處向內(nèi)和向尾2 cm處作為穿刺點進(jìn)行穿刺，當(dāng)進(jìn)針時感覺到穿破闊筋膜時以由內(nèi)向外，由上至下扇形方式注入10 mL的 0.5%羅哌卡因。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)水平。采用監(jiān)護(hù)儀（日本光電工業(yè)株式會社，國械注進(jìn)20163072540，型號：BSM-6301C）記錄麻醉前（T0）、麻醉即刻（T1）、麻醉后30 min（T2）、術(shù)中1 h（T3）、手術(shù)結(jié)束（T4）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2）。⑵比較兩組患者阻滯起效和持續(xù)時間。記錄感覺神經(jīng)與運動神經(jīng)阻滯起效時間、持續(xù)時間。患者麻醉后直至生命體征穩(wěn)定、安靜、肌松良好為起效時間，起效后直至術(shù)后恢復(fù)清醒時間為持續(xù)時間。⑶比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況和認(rèn)知功能。統(tǒng)計所有患者術(shù)后下肢運動恢復(fù)時間（患者下肢可正?；顒?、站立），簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）[7]總分最高為30分，分?jǐn)?shù)越高代表患者認(rèn)知功能越佳，并于術(shù)前及術(shù)后24 h進(jìn)行評估。⑷比較兩組患者術(shù)后疼痛程度和不良反應(yīng)發(fā)生情況。視覺模擬量表（VAS）疼痛評分0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛程度越嚴(yán)重[8]，于術(shù)后3 d評估。不良反應(yīng)包括頭痛、局部麻醉藥物中毒和躁動等。不良反應(yīng)總發(fā)生率=各項不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（x）表示，采用t檢驗，多時間點結(jié)果比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較 兩組患者M(jìn)AP、HR均具有時間和組間差異，但并無交互效應(yīng)。與T0比較，T1～T4時兩組患者M(jìn)AP、HR水平降低，但觀察組均高于對照組（均Plt;0.05）。兩組患者SpO2水平無組間、時間、交互效應(yīng)差異，見表1。

2.2 兩組患者阻滯起效和持續(xù)時間比較 與對照組比較，觀察組患者感覺、運動神經(jīng)阻滯持續(xù)時間更長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組患者感覺、運動神經(jīng)阻滯起效時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況和認(rèn)知功能比較 兩組患者下肢運動恢復(fù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；與術(shù)前比較，術(shù)后24 h兩組患者M(jìn)MSE評分均下降，但觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后疼痛程度和不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 與對照組比較，觀察組患者術(shù)后VAS疼痛評分和不良反應(yīng)總發(fā)生率均更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表4。

3 討論

近年來老年股骨頸骨折的發(fā)生率不斷上升，手術(shù)雖療效顯著，但對于老年患者而言，圍術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險相對較大，麻醉方式在老年股骨頸骨折手術(shù)中起著至關(guān)重要的作用。老年股骨頸骨折患者往往伴隨著多種基礎(chǔ)性疾病，如心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等，這增加了手術(shù)的風(fēng)險和復(fù)雜性[9]。因此，選擇合適的麻醉方式對于確保手術(shù)成功和患者安全至關(guān)重要。

在老年股骨頸骨折手術(shù)過程中，患者的血氣指標(biāo)可能會出現(xiàn)波動，特別是手術(shù)過程中出血較多或患者本身存在心肺功能不全等情況，這種波動可能會更加明顯。本研究結(jié)果顯示，兩組患者 MAP、 HR 均具有時間和組間差異，但并無交互效應(yīng)。兩組患者 SpO2水平無交互效應(yīng)、時間和組間差異。與對照組比較，觀察組患者血氣指標(biāo)更穩(wěn)定，提示股骨頸骨折術(shù)將對患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性造成一定影響，但采用股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉的影響較小。分析原因，老年患者伴有一定程度的骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)增生，均會增加手術(shù)穿刺難度，進(jìn)而引起血流動力學(xué)波動，影響鎮(zhèn)痛效果，而股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)均可支配人體下肢部分神經(jīng)，但對交感神經(jīng)無明顯影響，因此通過對以上神經(jīng)進(jìn)行阻滯，可減少對機(jī)體血流動力學(xué)的影響[10]。

股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯是一種區(qū)域麻醉技術(shù)，其主要目的是通過阻斷特定神經(jīng)的傳導(dǎo)來減輕手術(shù)區(qū)域的疼痛感知。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組患者感覺、運動神經(jīng)阻滯持續(xù)時間較長，且術(shù)后認(rèn)知功能下降幅度更小，提示股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉的效果較為持久，對認(rèn)知功能影響較小。分析原因為手術(shù)過程中麻醉藥物通過阻滯股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)，能夠有效地阻斷手術(shù)區(qū)域的感覺和運動神經(jīng)傳導(dǎo)，從而使患者在手術(shù)中感受到的疼痛和不適顯著減少。由于麻醉藥物對神經(jīng)的阻滯作用較為完全，因此麻醉效果持久，另外，區(qū)域麻醉較全身麻醉更能減少通過血腦屏障后進(jìn)入大腦的麻醉藥物水平，從而減輕對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響[11]。

本研究結(jié)果還顯示，兩組患者下肢運動恢復(fù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示在老年股骨頸骨折手術(shù)中，股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯不僅能夠有效減輕患者的術(shù)后疼痛，還能減少患者對全身麻醉藥物的需求，從而降低麻醉相關(guān)的并發(fā)癥風(fēng)險。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者術(shù)后VAS疼痛評分和不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于對照組，提示將股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯用于老年股骨頸骨折術(shù)患者可有效減輕患者術(shù)后疼痛感，更為安全可靠。分析是因股神經(jīng)與股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯均不影響患者胃腸道、呼吸功能，對血流動力學(xué)影響較小，減少運動神經(jīng)阻滯時間，更利于患者術(shù)后恢復(fù)，減少不良反應(yīng)發(fā)生。股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯作為一種區(qū)域麻醉技術(shù)，其使用過程中的藥物劑量相對較小，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用較弱，股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉安全性理想。

綜上所述，股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉在老年股骨頸骨折術(shù)中的應(yīng)用，不僅有助于維持患者生命體征的穩(wěn)定和保護(hù)認(rèn)知功能，還能有效緩解術(shù)后疼痛，展現(xiàn)出較高的安全性。

參考文獻(xiàn)

陸治名，汪媛，葉鵬鵬，等. 2015-2018年全國傷害監(jiān)測系統(tǒng)中老年人跌倒/墜落病例分布特征[J].中華流行病學(xué)雜志， 2021， 42（1）： 137-141.

蘇靖心，劉月強(qiáng)，阮孝國，等.超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志， 2022， 38（5）： 553-555.

尹海玲，張文文，單濤，等.髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯與髂筋膜間隙阻滯用于老年患者全麻下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)效果的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志， 2021， 41（5）： 567-570.

蘇靖心，龐志路，崔明珠，等. 超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯對行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后早期康復(fù)的影響[J]. 中華實用診斷與治療雜志， 2022， 36（6）： 638-641.

中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會創(chuàng)傷骨科學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會創(chuàng)傷專家工作委員會.成人股骨頸骨折診治指南[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2018， 20（11）： 921-928.

APFELBAUM J L， CONNIS R T. The American society of anesthesiologists practice parameter methodology[J]. Anesthesiology， 2019， 130（3）： 367-384.

梅剛，公丕裕，羅群，等.認(rèn)知障礙初步評價表信度與效度的初步研究[J].中華老年心腦血管病雜志， 2014， 16（10）： 1044-1047.

嚴(yán)廣斌.視覺模擬評分法[J/CD].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）， 2014， 8（2）： 273.

王筱婧，張依爵，王震虹.比較髂筋膜間隙多點阻滯與單點阻滯對老年人髖部骨折術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果和恢復(fù)情況的影響：一項隨機(jī)對照試驗[J].中華全科醫(yī)師雜志， 2023， 22（5）： 510-515.

張高峰，楊佩，王強(qiáng)，等.圍術(shù)期連續(xù)股神經(jīng)阻滯對老年股骨頸骨折病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志， 2018， 38（1）： 66-69.

李強(qiáng).股神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合阻滯用于股骨骨折手術(shù)的麻醉效果評價[J].大醫(yī)生， 2020， 5（6）： 68-70.

作者簡介：李浩，大學(xué)本科，醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉。