郭 聲,劉長虹,劉 穎,廖 燕,魏應(yīng)鳳

肝功能衰竭是各種致病因素引起的肝臟嚴重損傷,可導(dǎo)致肝臟功能嚴重障礙或失代償,出現(xiàn)凝血功能障礙、腎功能障礙及肝性腦病等嚴重肝臟損傷癥候群,病死率高,對患者生命健康危害大,依據(jù)病史、癥狀、查體和實驗室檢查可明確診斷[1]。2021年4月—2022年8月我院收治診斷為肝功能衰竭413例,其中3例(0.726%)為心臟疾病誤診為急性肝功能衰竭。此3例均有相似臨床癥狀,生化檢查轉(zhuǎn)氨酶高達3 000 U/L,凝血功能異常,氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)升高。本研究對誤診3例的臨床資料回顧分析,探討其臨床特點和誤診原因、防范措施,以期為降低心臟疾病誤診率提供依據(jù)。

1 病例資料

【例1】男,56歲。因乏力、胸悶、心悸3 d,肝功能異常1 d就診?；颊咴V3 d前受涼后開始出現(xiàn)乏力,易疲勞,感胸悶、心悸,食欲下降、厭油膩,無胸痛、咯血,無惡心、嘔吐,無腹痛、腹瀉、嘔血、黑便及頭暈、頭痛等不適,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)肝功能異常,遂至我院就診。有飲酒史30余年(每日200～300 g)。查體:體溫36.7 ℃,心率164/min,呼吸20/min,血壓117/91 mmHg。全身皮膚、黏膜和鞏膜無黃染,未見蜘蛛痣。雙肺呼吸音粗,雙肺底聞及少許濕性啰音;心臟濁音界擴大,心律不齊,未聞及明顯病理性雜音;腹平軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及,肝腎區(qū)無叩擊痛,腹部移動性濁音陰性,腸鳴音正常;雙下肢無水腫。查總膽紅素(TBIL)15.2 μmol/L,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)1 470.5 U/L,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)3 876.5 U/L;凝血酶原時間(PT)32 s,凝血酶原活動度(PTA)29.01%,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2.61,NT-proBNP 3 134.11 pg/mL。初步診斷為急性肝功能衰竭原因待查:考慮酒精性肝病可能。查心臟彩色多普勒超聲檢查提示升主動脈瘤樣擴張伴硬化,雙房及左室擴大伴室壁運動不規(guī)則,主動脈瓣輕度狹窄存在重度關(guān)閉不全,三尖瓣中度反流,肺動脈高壓(中度),二尖瓣中度反流,肺動脈增寬伴肺動脈瓣輕度反流,心包腔少量積液(不宜穿刺)。經(jīng)心內(nèi)科醫(yī)師會診后考慮心臟瓣膜病(主動脈瓣狹窄并關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全),伴心房顫動、急性心功能不全,急性淤血性肝損傷,予保肝、強心、利尿、擴血管、控制心室率和抗感染等治療12 d后,患者胸悶、乏力、食欲減退等癥狀好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)氨酶明顯下降,凝血功能改善后轉(zhuǎn)外院行心臟瓣膜手術(shù),術(shù)后肝功能恢復(fù)正常。

【例2】男,74歲。因胸悶1月余,加重伴食欲不振、乏力1周就診?；颊咴V1月余前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促,活動后為甚,進行性加重,伴咳嗽,干咳少痰,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診診斷為肺結(jié)核、肺惡性腫瘤,并予以抗結(jié)核治療(未行抗腫瘤治療)。1周前患者感胸悶較前加重,呼吸困難,不能平臥;伴全身乏力、食欲不振、惡心、干嘔,無腹脹、腹痛、腹瀉及畏寒、發(fā)熱等不適。查體:體溫36.7 ℃,心率150/min,呼吸30/min,血壓100/60 mmHg。半臥呼吸,呼吸急促。全身皮膚、黏膜和鞏膜無黃染,未見蜘蛛痣。雙側(cè)頸靜脈怒張明顯;雙下肺呼吸音較弱,可聞及少許干濕性啰音;心音弱,心音遙遠,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音;腹平軟,全腹無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及,肝腎區(qū)無叩擊痛;雙下肢無水腫。查TBIL 28.1 μmol/L,ALT 3 282 U/L,AST 8 802 U/L;PT 28.8 s,PTA 32.4%,INR 2.29,NT-proBNP 1 956 pg/mL。初步診斷為急性肝功能衰竭原因待查:考慮藥物性肝損傷可能。查心包腔彩色多普勒超聲提示心包腔中等量積液,考慮心包填塞,行心包腔穿刺抽液緩解癥狀。心包積液脫落細胞及細胞蠟塊檢查均可見惡性腫瘤細胞,且免疫組織化學(xué)檢查提示為腺癌。明確診斷為肺惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、惡性心包積液、心包填塞,急性淤血性肝損傷,停用抗結(jié)核藥,予護肝和利尿等對癥治療11 d后患者肝功能明顯好轉(zhuǎn),繼續(xù)予以抗結(jié)核治療后行抗腫瘤治療。患者治療肺結(jié)核期間因再次出現(xiàn)心包填塞,合并嚴重肺部感染、感染性休克,病情危重,最終放棄治療自動出院。

【例3】男,72 歲。因無明顯誘因出現(xiàn)氣促、胸悶,靜息狀態(tài)下出現(xiàn),活動后加重,伴咳嗽、咳痰,乏力、食欲減退,雙下肢水腫10 d入院。有慢性阻塞性肺疾病病史3年,4年前行肺惡性腫瘤部分切除術(shù)及4次化療,2年前開始服用中藥治療(具體不詳)。查體: 體溫36.5 ℃,心率110/min,呼吸22/min,血壓140/96 mmHg。端坐臥位。全身皮膚、黏膜和鞏膜無黃染,未見蜘蛛痣。雙肺呼吸音清,未聞及明顯干濕啰音;心音弱,心音遙遠,心律齊,未聞及明顯心臟雜音;腹肌軟,劍突下無壓痛,無反跳痛,未觸及腫塊,肝肋下可觸及,膽囊未觸及,脾肋下未觸及,肝區(qū)無叩擊痛,腹部移動性濁音陰性,雙腎區(qū)無叩擊痛,腸鳴音正常;雙下肢重度凹陷性水腫。查TBIL 35.1 μmol/L,ALT 3 479 U/L,AST 4 510.6 U/L;PT 30.6 s,PTA 30.4%,INR 2.44,NT-proBNP 877 pg/mL。初步診斷為急性肝功能衰竭原因待查:考慮藥物性肝損傷可能。心包腔彩色多普勒超聲檢查示心包腔極大量積液(建議超聲引導(dǎo)下穿刺),考慮心包填塞,行心包腔穿刺抽液緩解癥狀,心包積液脫落細胞可見惡性腫瘤細胞,明確診斷為肺惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、惡性心包積液、心包填塞,急性淤血性肝損傷,予護肝和利尿等對癥治療后患者肝功能明顯好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)外院行化療,肝功能恢復(fù)正常。

2 討論

2.1 疾病概述

肝功能衰竭是臨床常見的多病因所致的嚴重肝臟損傷癥候群,呈現(xiàn)黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病等一系列癥狀及并發(fā)癥,具有較高的短期病死率。在我國引起肝功能衰竭的主要病因是肝炎病毒(尤其是乙型肝炎病毒),其次是藥物和肝毒性物質(zhì)(如乙醇和化學(xué)制劑等)。除此之外,循環(huán)衰竭也是肝功能衰竭的常見原因之一,包括休克、缺血缺氧和充血性心力衰竭等[1]。肝臟由肝動脈和門靜脈雙重血供,約占心輸出量的25%,因此當(dāng)循環(huán)系統(tǒng)功能障礙時,各種原因所致的急、慢性心功能不全可導(dǎo)致肝臟血流減少或回流障礙,如右心功能不全可引起肝臟回流障礙從而導(dǎo)致淤血性肝病,而急性循環(huán)功能和呼吸功能衰竭可導(dǎo)致缺血缺氧性肝臟損傷[2]。但事實上,淤血性肝損傷較缺血性肝損傷更為常見[3],是由于肝臟這種獨特的供血方式增強了肝臟應(yīng)對缺血損傷的能力,比如當(dāng)門靜脈血流減少時,腺苷水平升高,進一步擴張肝動脈,從而代償25%～60%的門靜脈血流,同時肝血竇的高通透性使肝細胞對氧的利用率可高達90%[4]。而由于肝靜脈沒有靜脈瓣,加之肝血竇之間高度聯(lián)通,導(dǎo)致靜脈壓力升高時幾乎完全傳導(dǎo)至肝小葉而造成損傷,故肝臟對于淤血幾乎沒有抵御能力[5]。當(dāng)患者出現(xiàn)心功能不全或其他心臟疾病時,可使心輸出量減少、心室舒張末期容積增加和充盈壓升高,從而導(dǎo)致中心靜脈壓升高并通過肝靜脈傳遞到肝小靜脈,造成靜脈血液回流障礙,肝靜脈及肝竇擴張淤血,最終引起淤血性肝損傷[6],以肝靜脈流出道受阻和淤血性肝增大為主要特征[7],且隨著患者心功能分級增加,肝淤血程度也會逐漸加重[8]。另外,血液淤滯還可促進竇內(nèi)微血栓形成,進而導(dǎo)致肝實質(zhì)萎縮和星狀細胞活化,最終形成肝纖維化或肝硬化[9]。淤血性肝損傷的常見病因主要有二尖瓣狹窄、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、心肌病、縮窄性心包炎、肺動脈高壓、肺源性心臟病等[2]。因Fontan手術(shù)導(dǎo)致的心臟血管結(jié)構(gòu)和功能改變所造成的肝損傷稱為Fontan相關(guān)肝病[10-11],現(xiàn)明顯增多。在急性心源性肝損傷的發(fā)生發(fā)展中,肝臟淤血亦起著不可或缺的作用[4],當(dāng)出現(xiàn)惡性心律失常和急性心肌梗死等原因引起的急性心力衰竭時,門靜脈血流量迅速減少,若心力衰竭不能及時糾正,內(nèi)臟血流量持續(xù)減少致肝臟灌注降低,肝細胞缺血壞死[12]。在右心功能不全導(dǎo)致肝淤血基礎(chǔ)上,急性循環(huán)功能衰竭致使肝臟灌注進一步下降,且不能被有效代償,最終形成淤血-肝血流減少-機體缺氧-氧利用不足-缺血/再灌注損傷[4,7],這是因肝細胞再次供血時激發(fā)肝細胞線粒體產(chǎn)生大量活性氧,首先引起肝細胞線粒體損傷,繼而誘發(fā)免疫炎癥反應(yīng)引起肝細胞損傷[13]。

2.2 臨床特點

臨床上多數(shù)淤血性肝損傷患者在疾病早期無明顯表現(xiàn),偶有乏力及食欲減退、飽脹不適、惡心等消化道癥狀,可有輕度黃疸、腹水或因肝臟增大導(dǎo)致的右上腹鈍痛[5]。體格檢查可有頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、肝臟搏動、外周水腫和腹水等特征[14],但肝掌、蜘蛛痣、脾大及門體靜脈分流等相對少見。實驗室檢查可見AST 2～3倍的升高,膽紅素輕度升高(TBIL通常不超過51.3 μmol/L,且以間接膽紅素為主)。由于充血的肝竇壓迫小膽管(毛細膽管),故堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶常同時升高[15]。如引起肝臟缺血通常血清轉(zhuǎn)氨酶會突然升高,同時伴乳酸脫氫酶(LDH)和膽紅素增加、PT延長[6],常在發(fā)病1～3 d內(nèi)10～20倍升高,且一旦血流動力學(xué)恢復(fù),上述指標(biāo)多在7～10 d內(nèi)恢復(fù)正常[16]。血清白蛋白在該病早期基本正常,但營養(yǎng)不良、蛋白丟失性腸病可造成低白蛋白血癥,進一步加重下肢水腫和腹水[2];后由于肝臟淤血或缺血損傷引起肝細胞合成減少,或者進展至肝硬化時,容易出現(xiàn)白蛋白明顯下降、PT延長。有研究表明,肝臟合成減少、血管通透性增加及腎臟丟失可能是心力衰竭患者低白蛋白血癥的主要病理生理機制[17]。需要注意的是,循環(huán)衰竭,特別是合并休克、多器官功能衰竭和膿毒癥等影響腦血流量時,也可引起患者意識改變,故應(yīng)與急性肝功能衰竭所致A型肝性腦病鑒別。有研究顯示,在缺血性肝炎所致急性肝功能衰竭51例中,僅39%有3～4級肝性腦病[18]。急性肝功能衰竭腹部彩色多普勒超聲檢查可表現(xiàn)為肝臟增大、外形不規(guī)則,可見結(jié)節(jié)樣改變;下腔靜脈及肝靜脈增寬,且其直徑不隨呼吸運動改變;肝靜脈的彩色多普勒三相頻譜波形消失等。腹部CT及MRI檢查的特征性表現(xiàn)為因體循環(huán)淤血導(dǎo)致對比劑回流入肝時間延遲;因右心房壓力升高,對比劑由右心反流進入下腔靜脈及肝靜脈,導(dǎo)致二者顯影提前;因肝內(nèi)血流緩慢導(dǎo)致門靜脈期肝臟邊緣不均勻強化[2]。

2.3 診斷及鑒別診斷

淤血性肝損傷可依據(jù)心臟疾病史、臨床表現(xiàn)及實驗室、影像學(xué)檢查進行確診。但需注意,肺部疾病也可引起右心功能不全導(dǎo)致淤血性肝損傷,且右心功能不全本身可引起外周水腫和腹水等體循環(huán)淤血表現(xiàn),與門靜脈高壓表現(xiàn)相似,并不一定說明已發(fā)生肝硬化[6]。以下要點有助于淤血性肝損傷和肝硬化的鑒別:1)血清腹水白蛋白梯度(SAAG)≥1.1 g/dL且腹水總蛋白濃度>2.5 g/dL提示心源性腹水,而SAAG≥1.1 g/dL但腹水總蛋白濃度≤2.5 g/dL則提示可能存在肝硬化[19]。2)B型腦鈉肽>364 pg/mL診斷心源性腹水的準(zhǔn)確率為99%[20],NT-proBNP水平對診斷心功能不全引起的腹水也有很高的敏感度和特異度。3)淤血性肝損傷時,肝靜脈壓力梯度(HVPG)通常在正常范圍內(nèi),但當(dāng)發(fā)生心源性肝硬化時,肝靜脈楔壓也升高,可導(dǎo)致HVPG>6 mmHg[21]。對于存在腹水和凝血功能障礙而不宜行經(jīng)皮肝活組織病理檢查的患者,在進行HVPG測定的同時,可行經(jīng)頸靜脈肝活組織病理檢查以明確診斷。超聲瞬時彈性成像是在超聲診斷基礎(chǔ)上的一種非侵入性成像技術(shù),可用于評估肝臟硬度和反映右房壓力,其中肝硬度可作為評估全身容量狀態(tài)和預(yù)測心力衰竭嚴重程度的有效指標(biāo),且可用于預(yù)后評估[22],但由于肝臟內(nèi)血容量增加會造成肝硬度測量值升高導(dǎo)致準(zhǔn)確性有限[23]。臨床上當(dāng)遇及患者近期發(fā)生急性循環(huán)功能障礙和(或)低氧血癥,轉(zhuǎn)氨酶和LDH明顯升高(超過10～20倍正常值上限),且排除其他原因?qū)е碌母尾?特別是病毒性肝炎、藥物性肝損傷、自身免疫性肝炎等,應(yīng)考慮由于心輸出量急速下降、肝臟血流灌注明顯不足所導(dǎo)致的急性肝損傷[3,7],又稱低氧性肝病或休克肝,屬于急性心源性肝損傷。

2.4 誤診原因分析

1)對疾病認識不足和欠缺診斷經(jīng)驗:對心包疾病和心臟瓣膜病等疾病認識不足。因此類疾病早期臨床癥狀較輕且無特異性,多僅有乏力、食欲減退、飽脹等消化道癥狀,且多數(shù)患者對該病不甚了解,認為是“消化系統(tǒng)疾病”,常就診急診科、消化科、肝病科和感染科等非心血管科室,而非心血管科室接診醫(yī)生接診心血管疾病患者較少,加之對此類疾病了解程度不夠,?？茩z查不及時,易發(fā)生誤診。本文例1收住院后由肝病科醫(yī)師接管,保守治療時間過長,專科治療欠及時。例2和例3接診醫(yī)師為非肝病科或消化內(nèi)科醫(yī)師,對淤血性肝損傷的癥狀、體格檢查要點不熟悉,造成對肝區(qū)疼痛、肝大、壓痛等未做出準(zhǔn)確描述,從而導(dǎo)致對病情分析不仔細,如能有?？漆槍π圆轶w,就不致盲目下診斷。

2)對患者主訴重視程度不夠:本文患者均存在胸悶癥狀,入院前在外院就診時發(fā)現(xiàn)肝功能、凝血功能明顯異常,而部分接診醫(yī)生僅關(guān)注肝臟疾病,未能仔細詢問病史,或忽視胸悶等對疾病診斷具有重要價值這一信息,易導(dǎo)致誤診發(fā)生。本文例1有長期飲酒史,接診醫(yī)生結(jié)合實驗室檢查結(jié)果首先考慮酒精性肝功能衰竭,誤認為患者主訴的心慌、胸悶等癥狀為酒精中毒所致,未及時行心臟相關(guān)檢查;例2和例3有胸悶癥狀且不能平臥,或活動后加重,心臟彩色多普勒超聲檢查均提示嚴重心包積液。3例最終診斷均符合主訴,由此可推斷主訴的重要性。

3)忽略體格檢查:本文例1查體心臟濁音界擴大,心律不齊,說明心臟病理性雜音的聽診是很容易做到并有助于診斷的。例2有胸悶癥狀且不能平臥,例3有胸悶癥狀且活動后加重,例2和例3入院查體均有心音弱、心音遙遠,心臟彩色多普勒超聲證實心包積液。通過對本文病例的診治經(jīng)過進行分析不難發(fā)現(xiàn)對患者查體時不可因滿足某一項陽性體征而輕易診斷,應(yīng)當(dāng)全面查體。

4)臨床表現(xiàn)無特異性:心臟疾病早期臨床癥狀較輕且無特異性,多僅有乏力和食欲減退、飽脹等消化道癥狀;而肝功能衰竭患者也可出現(xiàn)上述乏力和消化道癥狀,使得接診醫(yī)師單從患者癥狀和體征上鑒別較為困難。

5)過度依賴醫(yī)技檢查結(jié)果:心臟疾病引起的心功能不全可使心輸出量減少、心室舒張末期容積增加和充盈壓升高,或者心輸出量急速下降引起肝臟血流灌注明顯不足,造成淤血性或缺血性肝損傷,引起肝細胞膜破壞、肝細胞合成減少,導(dǎo)致血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等升高及白蛋白下降、凝血功能異常等改變。而上述生化指標(biāo)異常恰好是肝功能衰竭的主要特點,若接診醫(yī)生僅依據(jù)實驗室檢查進行診斷,考慮肝功能衰竭,即會造成誤診。

2.5 防范誤診措施

1)熟練掌握心臟疾病相關(guān)知識:接診醫(yī)師應(yīng)掌握心臟疾病臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷要點,并加強對心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、感染科、消化內(nèi)科等相關(guān)疾病的學(xué)習(xí),對可疑急危重癥患者進行科內(nèi)討論,并及時地開展會診、轉(zhuǎn)診。

2)加強首診病史采集和體格檢查:臨床接診患者時應(yīng)盡量詳細地詢問患者和(或)其家屬相關(guān)病史并給予重視,同時要仔細全面地進行?？撇轶w,不要僅局限于胸部,腹部也應(yīng)進行仔細查體。

3)不過分依賴單一實驗室檢查:若遇及患者實驗室檢查結(jié)果與癥狀、主訴不一致時,應(yīng)及時完善相關(guān)醫(yī)技檢查,綜合分析病情,勿局限在某項檢查上。

4)貫徹落實三級查房制度:主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師按時查房并書寫查房記錄,對疑難病例及時討論,發(fā)現(xiàn)新的病情變化應(yīng)及時處理,加強多學(xué)科合作診療。

5)重視疾病不典型性和復(fù)雜性:當(dāng)遇及患者臨床表現(xiàn)不典型的情況下,很容易影響判斷,所以要全面仔細對患者病情進行分析,抓住主要矛盾,認真進行診斷。

6)重視隨訪工作:對轉(zhuǎn)診患者,尤其是尚未明確診斷的患者,在其轉(zhuǎn)診后需要積極隨訪,以總結(jié)誤診漏診經(jīng)驗。

總之,心臟疾病患者臨床表現(xiàn)不明顯,加之接診醫(yī)師對其認識不足、欠缺診斷經(jīng)驗、對患者主訴重視程度不夠、忽略體格檢查、過度依賴醫(yī)技檢查結(jié)果,易造成誤診。心功能不全患者肝臟生化標(biāo)志物異常率較高,在臨床工作中需加強對該病認識,建立整體觀念去充分認識心功能不全這種臨床綜合征的復(fù)雜性,進一步認識心功能不全患者心臟和肝臟之間的復(fù)雜關(guān)系。當(dāng)遇及患者以乏力、胸悶、肝功能異常和凝血功能障礙等類似肝功能衰竭表現(xiàn)就診時,要仔細病史詢問和查體,及時進行相關(guān)醫(yī)技檢查,并認真鑒別診斷,以提高心臟疾病初診診斷率,減少或避免誤診,同時提升對心臟疾病患者臨床管理。