王艷麗,王夢(mèng)迪,何會(huì)珍

目前腹腔鏡根治術(shù)是治療結(jié)直腸癌的常用手段,統(tǒng)計(jì)顯示結(jié)直腸癌患者行根治性切除術(shù)后5年生存率>50%[1]。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,但部分患者術(shù)后仍有切口疼痛及腹部隱痛,加之老年患者常伴慢性疾病,耐受性差,圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大,術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高[2-3]。術(shù)后躁動(dòng)是麻醉后恢復(fù)期應(yīng)激反應(yīng),且該時(shí)期還易引發(fā)心腦血管疾病[4]。目前臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物主要為阿片類藥物[5]。地佐辛具有起效快、作用時(shí)間長(zhǎng)、耐受性高、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn),經(jīng)κ受體激活可雙重激動(dòng)-拮抗μ受體,為一種新型阿片類受體激動(dòng)-拮抗劑[6]。羅哌卡因?qū)脔０奉惥致樗?具有良好的鎮(zhèn)痛與麻醉作用,且對(duì)心臟及神經(jīng)影響較小,有助于減輕麻醉后的應(yīng)激反應(yīng)。李庭玉等[7]認(rèn)為,地佐辛聯(lián)合羅哌卡因麻醉鎮(zhèn)痛可減輕麻醉恢復(fù)期應(yīng)激反應(yīng)、減少躁動(dòng)的發(fā)生,但有關(guān)二者在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用研究較少,故本文探討其對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者圍術(shù)期免疫和應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇保定市第二中心醫(yī)院在2020年4月—2022年5月期間行腹腔鏡根治術(shù)治療的結(jié)直腸癌100例,據(jù)麻醉鎮(zhèn)痛方式不同分為觀察組和對(duì)照組各50例。2組一般資料比較無(wú)差異(P>0.05),具可比性。見(jiàn)表1。本文經(jīng)保定市第二中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[【2021】第(43)號(hào)] ,所有患者知情同意。

表1 2組腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者一般資料比較

1.2 病例選取標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn):年齡>18歲;手術(shù)病理檢查確診;ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);無(wú)腹腔鏡根治手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前急慢性感染;伴心、肺、肝、腎功能障礙;伴血液疾病、其他惡性腫瘤及重度精神障礙者;有消化性潰瘍史、阿片類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用史或過(guò)敏史;妊娠、哺乳期女性。

1.3 麻醉方法

2組均接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù),行氣管內(nèi)插管全麻,術(shù)前60 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉100 mg。麻醉誘導(dǎo)(丙泊酚2.5～3.0 μg/mL、瑞芬太尼2.5～3.0 ng/mL、芬太尼2.0 μg/kg及順阿曲庫(kù)銨0.25 mg/kg)后氣管插管,連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣。持續(xù)泵入丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)維持麻醉,并間斷注射順阿曲庫(kù)銨2～4 mg,腦電雙頻指數(shù)維持40～55。觀察組在切皮前10 min用0.5%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137)20 mL行手術(shù)部位局部浸潤(rùn)麻醉,術(shù)畢前30 min靜脈注射地佐辛(南京優(yōu)科制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20193318)10 mg。對(duì)照組切皮前10 min用0.5%羅哌卡因20 mL行局部浸潤(rùn)麻醉,術(shù)畢前30 min靜脈注射0.9%氯化鈉注射液2 mL。術(shù)畢待患者自主呼吸恢復(fù)、清醒,且存在吞咽、咳嗽反射時(shí),拔出氣管導(dǎo)管。術(shù)后予常規(guī)鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo)

1)應(yīng)激指標(biāo):記錄2組麻醉誘導(dǎo)前5 min(T0)、術(shù)畢(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后30 min(T3)、拔管后60 min(T4)時(shí)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR);并于各時(shí)點(diǎn)采血3 mL,3 000 r/min離心10 min后取血清,分別采用放射免疫法和硫代巴比妥酸法測(cè)定血清皮質(zhì)醇(Cor)、丙二醛(MDA)水平。2)免疫指標(biāo):術(shù)前、術(shù)后24 h采集2組外周血3 mL,外周血CD4+、CD8+水平用Cyto FLFX型流式細(xì)胞儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司)測(cè)定,并計(jì)算CD4+/CD8+。3)鎮(zhèn)痛效果:術(shù)畢12、24、48 h用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[8]評(píng)定疼痛程度,滿分10分,評(píng)分越高表示疼痛程度越高。4)認(rèn)知功能:術(shù)前、術(shù)后3 d用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)[9]評(píng)定2組認(rèn)知功能,MMSE評(píng)分滿分30分,評(píng)分越高表示認(rèn)知功能越差。5)不良反應(yīng):觀察2組麻醉恢復(fù)期間不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)激指標(biāo)比較

T3時(shí),2組MAP、HR高于T0時(shí),且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05);T1、T2、T3、T4時(shí),2組Cor、MDA均高于T0時(shí),且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激指標(biāo)比較

2.2 免疫指標(biāo)比較

術(shù)后24 h,2組CD4+、CD4+/CD8+降低,但觀察組高于對(duì)照組;2組CD8+升高,但觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者手術(shù)前后免疫指標(biāo)比較

2.3 VAS評(píng)分比較

觀察組術(shù)畢各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均較對(duì)照組降低(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 2組腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

2.4 MMSE評(píng)分比較

術(shù)后3 d,2組MMSE評(píng)分均降低,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較分)

2.5 不良反應(yīng)比較

觀察組麻醉恢復(fù)期間共出現(xiàn)3例輕度躁動(dòng),發(fā)生率為6.00%;對(duì)照組出現(xiàn)10例輕度躁動(dòng),發(fā)生率為20.00%。2組麻醉恢復(fù)期間躁動(dòng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù),微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少。腹腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)性操作,除術(shù)后會(huì)出現(xiàn)手術(shù)切口疼痛外,50%以上患者術(shù)后還會(huì)發(fā)生不同程度肩部、膈下疼痛,持續(xù)時(shí)間一般為48～72 h[10]。FERNANDES等[11]研究指出,腹腔鏡根治術(shù)后結(jié)直腸癌患者肩部及膈下疼痛若未得到有效控制會(huì)對(duì)呼吸產(chǎn)生一定影響,增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。創(chuàng)傷及手術(shù)操作等有害刺激可通過(guò)脊髓傳輸至大腦引起急性疼痛,促進(jìn)釋放K+、緩釋肽,產(chǎn)生炎癥反應(yīng),進(jìn)而引起痛覺(jué)過(guò)敏。疼痛會(huì)對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境及免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響,致應(yīng)激因子Cor上升,促進(jìn)血壓升高、心率加快,同時(shí)局部組織受損及炎癥反應(yīng)可促使白三烯、前列腺素類因子釋放增多,介導(dǎo)釋放大量生長(zhǎng)因子、白細(xì)胞介素,使得痛覺(jué)感受器敏感性升高,進(jìn)而增加疼痛感。故目前如何有效控制結(jié)直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期疼痛已成為研究者關(guān)注的焦點(diǎn)。

羅哌卡因切口浸潤(rùn)麻醉可減輕圍術(shù)期應(yīng)激和切口疼痛,具有鎮(zhèn)痛及麻醉雙重效應(yīng),但術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不理想[12-14]。地佐辛可完全激動(dòng)κ受體,對(duì)脊髓以下部位鎮(zhèn)痛效果明顯;地佐辛為苯嗎啡烷類阿片受體激動(dòng)-拮抗劑,對(duì)呼吸系統(tǒng)影響小,可激動(dòng)μ受體,且不會(huì)產(chǎn)生依賴性及阿片類藥物所致的惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)[15-16]。MAP、HR是反映機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的有效指標(biāo);Cor、MDA可良好反映機(jī)體應(yīng)激情況;CD4+、CD8+是臨床監(jiān)測(cè)機(jī)體免疫功能的敏感指標(biāo);VAS和MMSE是臨床常用于評(píng)價(jià)患者疼痛程度及認(rèn)知功能的量表。地佐辛鎮(zhèn)痛可減輕應(yīng)激反應(yīng)、提高血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性[17]。地佐辛聯(lián)合羅哌卡因鎮(zhèn)痛可減輕腹腔鏡術(shù)后患者免疫抑制程度[18]。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較對(duì)照組小,Cor、MDA上升幅度較對(duì)照組小,同時(shí)CD4+下調(diào)幅度及CD8+上升幅度均小于對(duì)照組,術(shù)畢不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分較對(duì)照組低,鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)照組。分析原因?yàn)?本方案麻醉可明顯降低脊髓背角傳導(dǎo)痛覺(jué)信號(hào)神經(jīng)元興奮性,減少神經(jīng)末梢P物質(zhì)釋放,減輕疼痛刺激和應(yīng)激反應(yīng),鎮(zhèn)痛效果較好[7]。同時(shí)本研究示,觀察組術(shù)后3 d的MMSE評(píng)分較對(duì)照組低,提示地佐辛靜脈麻醉聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉鎮(zhèn)痛可抑制非特異性炎癥反應(yīng),減輕對(duì)認(rèn)知功能影響。本研究安全性分析顯示,2組麻醉恢復(fù)期間無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng),提示安全性高。

綜上,腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中使用地佐辛靜脈麻醉聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉鎮(zhèn)痛,對(duì)患者免疫功能影響小,手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)輕,鎮(zhèn)痛效果好且安全性高。