童俊 李軍華 熊桂芝 顏會萍

Effects of finger kneading combined plucking at back acupoints on sputum expectoration among elderly patients with community acquired pneumonia

TONG Jun， LI Junhua， XIONG Guizhi， YAN Huiping

Bazhong Central Hospital， Sichuan 636000 China

Corresponding Author? LI Junhua， E?mail： HYHI.JH@163.com

Keywords??? community acquired pneumonia； elderly people； phlegm excretion； acupoint therapy； Tuina； nursing

摘要? 目的：探討背俞穴指揉彈撥法改善老年社區(qū)獲得性肺炎（CAP）病人排痰的效果。方法：納入2021年9月—2022年11月入住巴中市某三級甲等綜合醫(yī)院老年病科的老年CAP病人96例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將病人分為試驗組和對照組，每組48例，對照組接受常規(guī)背部叩擊排痰護理，試驗組在對照組基礎上實施背俞穴指揉彈撥法。比較兩組病人排痰費力改善情況、排痰有效率、經(jīng)皮脈搏血氧飽和度（SpO₂）、焦慮狀況及住院時間。結果：干預開始后7 d，試驗組病人排痰費力改善率為95.83%，高于對照組（81.25%）；試驗組病人干預后排痰總有效率為93.75%，高于對照組（79.17%）；試驗組病人干預后SpO₂為（97.72±1.05）%，高于對照組［（95.23±1.27）%］；試驗組病人干預后焦慮程度低于對照組；試驗組病人住院時間為（10.03±1.29）d，短于對照組［（12.94±1.22）d］，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：背俞穴指揉彈撥法在一定程度上有利于改善老年CAP病人的排痰能力，提升病人血氧飽和度，改善病人焦慮狀態(tài)，縮短病人住院時間。

關鍵詞? 社區(qū)獲得性肺炎；老年人；排痰；穴位療法；推拿；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.10.027

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是老年人易感疾病之一，具有高發(fā)病率、高致死率^[1?2]的特點。全球范圍內(nèi)，28.7%～50.0%的CAP住院病人為老年人^{[1，3?4]}，其疾病死亡率隨年齡增長而增高，可達10%左右^[4?5]，嚴重威脅老年人的身體健康和生活質(zhì)量。痰液排出困難為老年CAP常見癥狀和疾病管理重難點問題，年老體弱、多病共存等均會增加痰液排出困難的風險^[6]，主要表現(xiàn)為痰液生成過多、黏稠等。中醫(yī)認為，老年CAP病人衰老正虛，臟腑俱衰，致體內(nèi)積生痰濕、瘀血，外邪襲肺時多因肺脾氣虛，水液代謝功能受損形成痰濁阻肺之癥，故痰濁屬本病之標，肺脾等水液代謝功能失調(diào)為中虛之本^[7]?！端貑枴ぴu熱病論》記載：“痰不出則傷肺，傷肺則死”。因此，合理、有效地排痰是治療病人排痰困難、暢通呼吸道和修復肺損傷的重要措施^[8]。目前，CAP常用排痰方式包括自主咳嗽排痰法、震動排痰法等，但其均會在不同程度上受病人生理狀態(tài)、有效配合程度、耐受情況等影響，且諸多排痰方式僅針對“咳痰”癥狀，對肺痰發(fā)生原因關注較少，中醫(yī)理念融入老年CAP排痰護理的研究較少。《難經(jīng)》曰：“揉則經(jīng)脈調(diào)，彈則形氣順，撥則形氣通”，說明指揉彈撥法可“行外達內(nèi)”，有祛邪、安臟之功。本研究實施了背俞穴指揉彈撥法，取得了明顯成效，現(xiàn)將結果報告如下。

1? 對象與方法

1.1 研究對象

納入2021年9月—2022年11月入住巴中市某三級甲等綜合醫(yī)院老年病科的老年CAP病人96例為研究對象。納入標準：1）年齡≥65歲；2）符合CAP相關指南^[7，9]診斷標準，診斷為老年CAP，且為痰濕阻肺兼肺脾氣虛；3）咳嗽、咳痰困難，肺部聽診聞及濕啰音；4）能耐受穴位推拿手法操作；5）有較好的語言溝通和理解能力；6）自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：1）合并嚴重的心血管疾病、惡性腫瘤、咯血、未經(jīng)引流的氣胸、支氣管哮喘或近期有胸背部手術；2）有感覺障礙、嚴重神經(jīng)病變以及血液和出血性疾??；3）伴有皮膚病、皮膚菲薄以及推拿部位皮膚破損；4）有急性脊柱損傷、肋骨骨折、病理性骨折病史；5）存在意識、精神、認知功能等方面的障礙而無法配合；6）納入研究前1周內(nèi)接受其他穴位治療或臨床試驗。根據(jù)兩樣本率比較的樣本量計算公式n=（Z_α+Z_β）²π₀（1-π₀）/δ²計算樣本量，其中δ=π-π₀，n為每組樣本量，Z_α和Z_β分別為α和β相對應的標準正態(tài)變量值，π和π₀分別為試驗組和對照組排痰有效率，檢驗水準α=0.05（雙側檢驗），β=0.1^[10]，以10%的脫落率計算，每組應納入48例。采用隨機數(shù)字表法對納入病人進行隨機分組，將符合標準的病人按納入順序依次編號為1～96號，從隨機數(shù)字表中抽取1個數(shù)字，往后循序讀取96個數(shù)字（相同數(shù)字只取1次），依次與編號對應，偶數(shù)編號病人納入試驗組，奇數(shù)編號病人納入對照組。將病人接受的治療方案按照隨機分配產(chǎn)生的序列放入密封、不透光的牛皮紙信封中，病人進入試驗后開啟。本研究經(jīng)巴中市中心醫(yī)院倫理委員會審核批準（倫理號：巴市醫(yī)倫〔2021〕9號）后實施。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

接受常規(guī)背部叩擊排痰護理，參考《臨床護理實踐指南》^[11]，手法要點為手指并攏彎曲，手背隆起，手掌中空，借助腕力作用于叩擊部位。頻率為（40～50）/min，每次10 min，每日2次，持續(xù)7 d。

1.2.2 試驗組

在對照組基礎上實施背俞穴指揉彈撥法。

1.2.2.1 成立研究小組

研究小組由9人組成，護理部主任1名任組長，老年病科和呼吸與危重癥醫(yī)學科護士長各1名任副組長，成員包括護理研究生1名、護理骨干2名、老年病科醫(yī)生2名、中醫(yī)康復科醫(yī)生1名，小組成員具有呼吸康復、中醫(yī)康復及科研經(jīng)驗，主要負責文獻查閱、方案制定與專家函詢、課題實施、資料搜集與分析、研究推廣等。干預前干預方案已通過領域內(nèi)專家咨詢、預試驗、專家評審。

1.2.2.2 實施干預

1）部位：選用腧穴包括肺俞、脾俞、腎俞，參照國家市場監(jiān)督管理總局、國家標準化管理委員會發(fā)布的《經(jīng)穴名稱與定位》（GB/T 12346-2021）進行定位。2）時間：依據(jù)臟腑經(jīng)絡氣血循行的時間特異性，分別于15：00～17：00、21：00～23：00實施干預，每日2次，持續(xù)7 d。3）方法：病人取舒適體位，充分暴露推拿部位。研究者遵循從左往右、自上而下的推拿原則，根據(jù)循膀胱經(jīng)彈撥法的操作要領^[12]，沿病人腰背部兩側膀胱經(jīng)，自上而下實施輕柔彈撥法，頻率為80/min。后于左右兩側肺俞、脾俞、腎俞處實施指揉彈撥法。指揉法將拇指螺紋面吸定于穴位上，以肘部為支點，放松腕部，使前臂進行主動擺動，帶動腕和拇指做輕柔緩和的擺動，輕柔按摩穴位，以病人感覺局部酸脹為度，頻率為（90～100）/min，每穴2 min。彈撥法同樣以拇指為著力點，以拇指端用力，操作時將拇指指端用較強的壓力縱向抵緊穴位或插入肌間隙，再以拇指進行主動用力，橫行撥動穴位或肌纖維，深重彈撥穴位，60/min，每穴3 min，以局部皮膚紅潤發(fā)熱為度。4）流程：參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《護理人員中醫(yī)技術使用手冊》^[13]中經(jīng)穴推拿技術操作流程。

1.3 觀察指標

1.3.1 排痰效果

1）排痰費力改善情況：主訴咳痰情況是判定病人排痰有效性的重要指標之一^[14]，于干預開始后1、7 d使用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評估病人自覺排痰費力程度，0分表示咳痰容易，1～3分表示咳痰較易，4～6分表示咳痰難，7～10分表示咳痰很難^[15?16]。本研究以≤3分為排痰費力改善標準。2）排痰有效率：干預結束后評價排痰療效，顯效即肺部啰音消失，肺部分泌物明顯減少；有效即排痰效果好，聽診肺部啰音減少，肺部分泌物減少；無效即排痰效果差，聽診肺部啰音未改善或增多，肺部分泌物增加^[17]。排痰總有效率（%）＝（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 經(jīng)皮脈搏血氧飽和度（SpO₂）

比較入組時及干預后兩組病人SpO₂。在病人靜息狀態(tài)下連續(xù)監(jiān)測3次后取平均值。

1.3.3 焦慮狀況

于入組時及干預后采用Zung編制的焦慮自評量表（SAS）評價病人焦慮情況^[18]。該量表由20個條目組成，采用4級評分法，主要評定病人癥狀出現(xiàn)的頻率，總分20～80分，<50分為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。量表Cronbach's α 系數(shù)為0.77～0.90，結構效度為0.60～0.80，具有良好信效度^[19?20]。

1.3.4 住院時間

由研究者記錄病人住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。服從正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；定性資料用頻數(shù)、百分比（%）表示，兩組間比較采用χ²檢驗、秩和檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1 兩組病人一般資料比較

研究過程中無脫落病例，試驗組病人年齡（72.15±5.45）歲，對照組病人年齡（71.40±5.09）歲，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組病人其他一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組病人排痰費力改善情況比較（見表2）

2.3 兩組病人排痰有效率比較（見表3）

2.4 兩組病人SpO₂比較（見表4）

2.5 兩組病人住院時間比較（見表5）

2.6 兩組病人焦慮程度比較（見表6）

3? 討論

3.1 背俞穴指揉彈撥法有利于促進老年CAP病人有效排痰

CAP病位在肺，與脾腎相關。中醫(yī)學認為，“脾為生痰之源、肺為貯痰之器、腎為生痰之本”，痰濁的生成運化與臟腑功能關系密切。本研究結果顯示，試驗組病人干預開始后7 d排痰費力改善率高于對照組（P<0.05），干預結束后，病人排痰有效率高于對照組（P<0.05），與郭艷楓等^[16]的研究結果相似。原因可能與本研究背俞穴指揉彈撥法對相關臟腑功能有正向調(diào)節(jié)作用有關^{[16，21]}。多項研究表明，推拿手法作用于點區(qū)部位，可通過經(jīng)絡系統(tǒng)與臟腑間的協(xié)調(diào)配合達到治療目的，同時，推拿手法、部位、時間等結構的改變也會影響經(jīng)穴的調(diào)節(jié)作用^[21?23]。本研究采用的推拿手法包含指揉法和彈撥法，揉法具有安臟之效，可調(diào)暢經(jīng)脈、扶正補虛，撥法具有去邪之功，可通氣機，調(diào)理臟腑，前者實施過程手法輕柔，后者多為深重彈撥，兩者合用，經(jīng)體表皮布，通過經(jīng)脈傳遞，共奏扶正祛邪之效^[24?26]。本研究所選經(jīng)穴歸屬膀胱經(jīng)，包含肺俞、脾俞和腎俞，膀胱經(jīng)分布在臟腑及神經(jīng)調(diào)節(jié)區(qū)域，是治療臟腑疾病的激發(fā)點，可通過神經(jīng)、體液等途徑發(fā)揮效應^[27]，手法刺激該部位可發(fā)揮交感神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，減少副交感神經(jīng)興奮所介導的呼吸道局部痰液分泌^[28]；肺俞穴主治咳嗽、氣喘，局部穴位刺激可使肺氣通條，清肅有權，促進氣道炎性物質(zhì)吸收^[16]；脾俞穴具有利濕健脾之效，常用于痰濁偏盛、痰濕內(nèi)阻者^[29]；腎俞穴內(nèi)應腎臟，屬腎氣傳輸要穴，用于腎氣虧虛，調(diào)節(jié)水液代謝。已有研究證實，推拿手法的實施遵循臟腑和經(jīng)絡氣血的運行規(guī)律能更好地激發(fā)臟腑功能^[22]。本研究針對肺脾氣虛型病人，依據(jù)肺脾氣血循行的時間特異性進行干預，可以活躍臟腑功能，改變生痰和貯痰的致病來源。以上手法、經(jīng)穴、時間配伍以病人為中心，應用中醫(yī)整體觀念和辨證施護之法，有利于調(diào)理病臟，提升排痰能力。

3.2 背俞穴指揉彈撥法有利于改善老年CAP病人SpO₂，縮短住院時間

SpO₂是呼吸循環(huán)的重要生理參數(shù)之一。痰液排出困難是肺部感染難以控制、呼吸道通氣不暢和呼吸功能障礙的重要因素，可致血流動力學改變，疾病遷延難愈^[7，30]。本研究結果顯示，試驗組干預后SpO₂水平高于對照組（P<0.05），住院時間短于對照組（P<0.05），原因可能為本研究采用指揉彈撥法改變了以往排痰管理模式，有效發(fā)揮中西醫(yī)結合排痰優(yōu)勢，使病臟氣血陰陽調(diào)和，病人排痰困難逐步改善，氣道痰液有效清除，從而加速了肺部感染控制和康復^[16?17]。

3.3 背俞穴指揉彈撥法有利于改善老年CAP病人焦慮狀態(tài)

老年CAP病人常虛弱、多病共存，咳痰、呼吸困難等疾病癥狀群會加重病人軀體不適感^[31]，形成心理應激，影響情緒調(diào)節(jié)的杏仁核神經(jīng)元功能^[32]，導致軀體不適癥狀內(nèi)化為負性心理。已有研究表明，臟腑功能失調(diào)可致病人氣機郁結而出現(xiàn)情志不暢^[33]。老年CAP病人情志失調(diào)多由肺脾腎氣機失調(diào)而致心神失養(yǎng)，肝氣郁結。本研究結果顯示，試驗組病人干預后焦慮程度低于對照組（P<0.05），與劉雪珍等^[34]的研究結果相似?？赡芘c病人疾病癥狀和臟腑功能得到改善^[34]有關。試驗組病人干預后排痰費力情況改善，血氧飽和度升高，可以不同程度地提升病人運動耐力，降低疾病不適感。膀胱經(jīng)是焦慮癥臨床選穴最多的經(jīng)絡之一^[33]，其巡行路徑較長，涉及臟腑組織較多，指揉彈撥法刺激該經(jīng)絡及其相關臟腑俞穴，可有效發(fā)揮滋水涵木、調(diào)暢氣機等多重情志調(diào)節(jié)的功效，改善病人身心狀態(tài)。

4? 小結

指揉彈撥法能有效調(diào)節(jié)老年CAP病人臟腑功能，對于生痰、排痰環(huán)節(jié)均有正向優(yōu)化之功，有利于提升病人排痰效果及SpO₂，改善焦慮癥狀，縮短病人住院時間。該方法簡單方便、經(jīng)濟，可操作性強。但本研究樣本量較少，病人均為痰濕阻肺兼肺脾氣虛者，今后需進一步進行多中心、大樣本研究以驗證療效。

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（收稿日期：2023-02-26；修回日期：2024-04-25）

（本文編輯 陳瓊）