胡丹 燕武 李思清 陳家應(yīng)

Development and application of a self?assessment questionnaire on the service ability of family doctors

HU Dan， YAN Wu， LI Siqing， CHEN Jiaying

Nanjing Medical University， Jiangsu 211166 China

Corresponding Author? CHEN Jiaying， E?mail：jychen@njmu.edu.cn

Keywords?? ?family doctor； service ability； self?assessment scale； nursing

摘要? 目的：開發(fā)并應(yīng)用家庭醫(yī)生服務(wù)能力自我評(píng)估調(diào)查問卷。方法：選取我國(guó)8 469名已經(jīng)或即將從事家庭醫(yī)生工作的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生為研究對(duì)象，采用自行開發(fā)的家庭醫(yī)生服務(wù)能力自我評(píng)估調(diào)查問卷對(duì)其進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果：基本醫(yī)療服務(wù)能力7項(xiàng)職責(zé)中，家庭醫(yī)生具備承擔(dān)常見病、多發(fā)病診治職責(zé)能力的比例最高，為94.69%，社區(qū)康復(fù)服務(wù)和合理用藥、用械職責(zé)能力的比例相對(duì)較高，分別為90.94%和90.75%?；鶎俞t(yī)生具備承擔(dān)危急重癥應(yīng)急處置、醫(yī)療服務(wù)協(xié)同等職責(zé)能力的比例較低，分別為53.74%和56.68%。73.27%的家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)能力得分≥4分，東、中、西部地區(qū)的家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)能力得分≥4分者分別占73.72%、77.03%、67.49%。農(nóng)村地區(qū)的家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)能力得分≥4分者占74.62%，高于城市地區(qū)（70.63%）。全科醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)能力得分為7分者占比最高（27.48%），執(zhí)業(yè)醫(yī)師占比為19.99%。結(jié)論：本研究構(gòu)建的家庭醫(yī)生服務(wù)能力自我評(píng)估調(diào)查問卷可行性和可靠性較高，家庭醫(yī)生服務(wù)能力自我評(píng)估調(diào)查問卷的應(yīng)用有利于識(shí)別基層醫(yī)生服務(wù)能力短板，能夠反映家庭醫(yī)生實(shí)際能力水平，符合基層工作實(shí)際情況，城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生和不同類別的家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)能力存在差別。

關(guān)鍵詞? 家庭醫(yī)生；服務(wù)能力；自評(píng)量表；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.10.031

家庭醫(yī)生作為居民健康管理和醫(yī)療費(fèi)用的“守門人”，在我國(guó)新時(shí)期衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中發(fā)揮了重要作用^[1]。建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的家庭醫(yī)生服務(wù)能力評(píng)估體系，對(duì)加強(qiáng)家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)、提高家庭醫(yī)生能力、培養(yǎng)符合基層衛(wèi)生服務(wù)需要的家庭醫(yī)生人才，均具有非常重要的意義^[2?3]。很多國(guó)家都已建立比較完善的家庭醫(yī)生評(píng)價(jià)方法^[4?5]，既有包括自我評(píng)估和他人評(píng)估的主觀評(píng)價(jià)方法，也有包括多項(xiàng)選擇題、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）在內(nèi)的客觀評(píng)價(jià)方法。我國(guó)對(duì)于家庭醫(yī)生能力的評(píng)估，仍然采用業(yè)務(wù)“三基”考核、技能大賽等方式，評(píng)估手段缺乏綜合性和系統(tǒng)性^[6]。本研究遵循明確職責(zé)、提取特征、構(gòu)建體系、實(shí)證評(píng)價(jià)的研究思路，開發(fā)家庭醫(yī)生服務(wù)能力自我評(píng)估調(diào)查問卷，并對(duì)問卷中的基本醫(yī)療服務(wù)部分進(jìn)行實(shí)證研究，以期為家庭醫(yī)生的培養(yǎng)和能力提升提供參考。

1? 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我國(guó)東、中、西部8 469名基層醫(yī)生為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作，城市地區(qū)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作的基層醫(yī)生，農(nóng)村地區(qū)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室工作的醫(yī)生；2）已經(jīng)或即將從事家庭醫(yī)生工作，包括?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：公衛(wèi)醫(yī)師、護(hù)士、藥劑師、行政人員等。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷的設(shè)計(jì)與開發(fā)

評(píng)價(jià)根據(jù)目的可分為總結(jié)性評(píng)價(jià)和形成性評(píng)價(jià)，總結(jié)性評(píng)價(jià)的目的是幫助決策或認(rèn)證，而形成性評(píng)價(jià)則與反饋功能有關(guān)，目的是將評(píng)價(jià)結(jié)果反饋給被評(píng)價(jià)對(duì)象。家庭醫(yī)生服務(wù)能力自我評(píng)估調(diào)查問卷的研究目的是提升家庭醫(yī)生能力，引導(dǎo)衛(wèi)生人力資源管理和個(gè)人發(fā)展，幫助管理者和評(píng)價(jià)對(duì)象了解應(yīng)加強(qiáng)和提升的衛(wèi)生服務(wù)能力，故本研究基于形成性評(píng)價(jià)的目的和特點(diǎn)設(shè)計(jì)自評(píng)問卷。參照課題組前期開發(fā)的家庭醫(yī)生服務(wù)能力指標(biāo)體系^[7]，邀請(qǐng)政策制定、衛(wèi)生服務(wù)管理、基層衛(wèi)生服務(wù)等方面的專家對(duì)自評(píng)問卷的內(nèi)容及形式進(jìn)行指導(dǎo)，并對(duì)江蘇省南京市基層醫(yī)務(wù)人員開展預(yù)調(diào)查和問卷評(píng)估，最終形成家庭醫(yī)生服務(wù)能力自我評(píng)估調(diào)查問卷，包括4個(gè)部分，其中基本醫(yī)療服務(wù)部分又包括7項(xiàng)職責(zé)，即常見病、多發(fā)病診治；危急重癥應(yīng)急處置；合理用藥、用械；社區(qū)康復(fù)服務(wù)；醫(yī)療文書（含電子文書）書寫；醫(yī)療服務(wù)協(xié)同；中醫(yī)藥服務(wù)。

1.2.2 調(diào)查方法

使用問卷星開展線上問卷調(diào)查，由各地區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)問卷發(fā)放工作，共收回問卷14 266份，有效問卷8 469份，問卷有效率為59.36%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示。

2? 結(jié)果

2.1 我國(guó)東、中、西部家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)能力具備情況

當(dāng)家庭醫(yī)生具備一半以上某項(xiàng)服務(wù)職責(zé)需掌握的具體技能，則認(rèn)為其具備承擔(dān)這一項(xiàng)職責(zé)的能力。我國(guó)東、中、西部家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)能力具備情況見表1。

2.2 我國(guó)東、中、西部家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)能力的綜合評(píng)價(jià)

根據(jù)家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)能力中7項(xiàng)職責(zé)的具備情況進(jìn)行賦分，具備不足賦0分，基本具備賦1分，總分為0～7分，結(jié)果見表2。

2.3 我國(guó)城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)能力綜合評(píng)價(jià)（見表3）

2.4 不同類別的家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)能力綜合評(píng)價(jià)（見表4）

3? 討論

3.1 家庭醫(yī)生服務(wù)能力自我評(píng)估調(diào)查問卷的應(yīng)用有利于識(shí)別基層醫(yī)生服務(wù)能力短板

家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)能力7項(xiàng)職責(zé)中，家庭醫(yī)生具備承擔(dān)常見病、多發(fā)病診治職責(zé)能力的比例最高，為94.69%，其具備承擔(dān)社區(qū)康復(fù)服務(wù)和合理用藥、用械職責(zé)能力的比例相對(duì)較高，分別為90.94%和90.75%?？梢哉J(rèn)為我國(guó)基層醫(yī)生能勝任部分基本醫(yī)療服務(wù)的日常工作。此外，基層醫(yī)生具備承擔(dān)危急重癥應(yīng)急處置職責(zé)能力的比例較低，為53.74%，與已有研究結(jié)果^[8]相似，且基層醫(yī)生具備承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)協(xié)同職責(zé)能力的比例為56.68%，僅高于危急重癥應(yīng)急處置能力，表明基層醫(yī)生這2項(xiàng)能力的短板較為明顯?？赡苁怯捎诨鶎俞t(yī)生學(xué)歷相對(duì)較低，可以初步判斷一些常見疾病的癥狀和體征，但很難系統(tǒng)、全面地進(jìn)行體格檢查進(jìn)而做出相應(yīng)的醫(yī)療處置^[9]。

3.2 家庭醫(yī)生服務(wù)能力自我評(píng)估調(diào)查問卷的應(yīng)用有利于反映家庭醫(yī)生實(shí)際能力水平，符合基層工作實(shí)際情況

本研究結(jié)果顯示，73.27%的家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)能力得分≥4分，表明大部分家庭醫(yī)生基本具備基本醫(yī)療服務(wù)能力。東、中、西部地區(qū)的家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)能力得分≥4分者分別占73.72%、77.03%、67.49%，表明東、中、西部地區(qū)的家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)能力存在一定差距，中部地區(qū)的家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)能力得分≥4分者比例高于東部和西部地區(qū)，與中部地區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的實(shí)際情況^[10]相符。

3.3 城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生能力評(píng)價(jià)結(jié)果存在差別

本研究結(jié)果顯示，農(nóng)村地區(qū)的家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)能力得分≥4分者占74.62%，高于城市地區(qū)（70.63%），表明我國(guó)城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生的基本醫(yī)療服務(wù)能力存在差別，可能與其日常工作需要有一定關(guān)系^[11]。受地理位置和交通等因素影響，農(nóng)村居民基層衛(wèi)生服務(wù)需求較高，一定程度上推動(dòng)了家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)能力的提升^[12]。

3.4 不同類別的家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)能力存在差別

本研究結(jié)果顯示，不同類別的家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)能力得分≥4分者比例均高于50%。全科醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)能力得分為7分者占比最高（27.48%），執(zhí)業(yè)醫(yī)師占比為19.99%。這可能與不同類別的醫(yī)生日常工作內(nèi)容和工作需求不同有關(guān)。

3.5 家庭醫(yī)生服務(wù)能力自我評(píng)估調(diào)查問卷的優(yōu)勢(shì)

1）醫(yī)學(xué)教育專家提出不要將基于能力的評(píng)估過(guò)于客觀化，在評(píng)估醫(yī)務(wù)人員能力時(shí)，需要為醫(yī)生的可變性和異質(zhì)性提供應(yīng)有的空間。缺乏靈活性的客觀評(píng)估勢(shì)必會(huì)失去其在能力評(píng)估中的效用。以自我評(píng)估為主的主觀評(píng)估方式通常較為靈活，涉及的時(shí)間、精力和成本較少，可以鼓勵(lì)醫(yī)生開展反思性實(shí)踐和自主學(xué)習(xí)活動(dòng)。本研究構(gòu)建的家庭醫(yī)生服務(wù)能力自我評(píng)估調(diào)查問卷通過(guò)自我評(píng)估的方式評(píng)價(jià)家庭醫(yī)生的能力具備情況，有利于幫助其識(shí)別能力短板，該評(píng)估方式與客觀結(jié)構(gòu)化考試等相比，花費(fèi)時(shí)間較短、成本較低。2）常規(guī)的能力自我評(píng)估量表是給每項(xiàng)能力進(jìn)行評(píng)分，將所有得分相加得出總分，表示評(píng)估對(duì)象的總體能力水平。而家庭醫(yī)生的能力能否視為不同知識(shí)、技能、態(tài)度和溝通相關(guān)能力的疊加，一直是學(xué)術(shù)界討論的熱點(diǎn)^[13?14]。雖然很多臨床任務(wù)可以分解為一系列的標(biāo)準(zhǔn)化步驟，但團(tuán)隊(duì)協(xié)作、專業(yè)精神和醫(yī)患溝通等能力很難通過(guò)客觀標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，這些技能均可以通過(guò)自我主觀評(píng)估的方式進(jìn)行評(píng)價(jià)^[15]。故本研究構(gòu)建的家庭醫(yī)生服務(wù)能力自我評(píng)估調(diào)查問卷有利于全面評(píng)估家庭醫(yī)生的能力具備情況。

3.6 家庭醫(yī)生服務(wù)能力自我評(píng)估調(diào)查問卷應(yīng)用中存在的問題

1）該問卷不宜用于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效評(píng)價(jià)：本研究構(gòu)建的家庭醫(yī)生服務(wù)能力自我評(píng)估調(diào)查問卷是以對(duì)家庭醫(yī)生能力開展形成性評(píng)估為主，主要用于了解現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)問題、提高能力，其是以主觀判斷為主的自我能力評(píng)價(jià)，不宜作為合格與否、能力高低的判斷依據(jù)，難以保證客觀性。2）自填式評(píng)價(jià)是較為適宜的評(píng)價(jià)方式：?jiǎn)柧碚{(diào)查的方式包括面對(duì)面線下調(diào)查、線下自填式調(diào)查、線上自填式調(diào)查等多種方式，不同的調(diào)查方式會(huì)對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果產(chǎn)生不同的影響。本研究中的家庭醫(yī)生服務(wù)能力自我評(píng)估調(diào)查問卷采用線上自填問卷調(diào)查的方式開展，其以匿名方式填寫，有利于提高應(yīng)答真實(shí)性，但也可能存在被調(diào)查者對(duì)問題理解不深入的情況。

4? 小結(jié)

本研究構(gòu)建的家庭醫(yī)生服務(wù)能力自我評(píng)估調(diào)查問卷可行性和可靠性較高，可用于開展家庭醫(yī)生能力自我評(píng)估研究，也可推廣適用于家庭醫(yī)生培訓(xùn)效果檢驗(yàn)和培養(yǎng)體系的設(shè)計(jì)。今后課題組將進(jìn)一步開展工具的效度驗(yàn)證研究，對(duì)工具進(jìn)行修訂完善，以期得到更有效、更適用于我國(guó)家庭醫(yī)生的能力自評(píng)工具。

參考文獻(xiàn)：

[1]? LAI S，LU L，ZHOU Z L，et al.The effects of family physician-contracted service on health-related quality of life and equity in health in China[J].Int J Equity Health，2021，20（1）：15.

[2]? 李倩.國(guó)際視野下江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系及其分級(jí)診療制度研究[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2020.

[3]? 黃海紅，鄭寧.英國(guó)家庭醫(yī)生制度對(duì)我國(guó)分級(jí)診療模式的啟示[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2016，23（3）：296-298.

[4]? CHIN M，LAGASSE R S.Assessment of competence：developing trends and ethical considerations[J].Curr Opin Anaesthesiol，2017，30（2）：236-241.

[5]? WILKIN D.Primary care budget holding in the United Kingdom National Health Service：learning from a decade of health service reform[J].Med J Aust，2002，176（11）：539-542.

[6]? 付英杰，王健，俞樂欣，等.健康中國(guó)背景下家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展中的問題與對(duì)策研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2019，22（19）：2296-2300.

[7]? 練璐，李心怡，鄒慕蓉，等.應(yīng)用改良德爾菲法構(gòu)建我國(guó)家庭醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)能力指標(biāo)體系[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2021，24（4）：448-452.

[8]? 張行易，胡爽，白雪珂，等.京津冀基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)心血管疾病診療服務(wù)能力的綜合評(píng)價(jià)研究[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2021，23（1）：29-33;38.

[9]? 麥爾哈巴·如則，木日扎提·買買提，孜克婭·乃吉木，等.新疆深度貧困縣全民健康體檢及鄉(xiāng)村醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)能力調(diào)查[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2021，41（1）：17-21.

[10]? 閆惠，暴銀素.供需視角下河南省村衛(wèi)生室醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力現(xiàn)狀調(diào)查及分析[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2021，41（12）：893-897.

[11]? 孫艷春，王偉，謝學(xué)勤，等.六省基層全科醫(yī)生專業(yè)知識(shí)能力抽樣分析[J].中華全科醫(yī)師雜志，2021，20（6）：691-695.

[12]? 羅興能，王芬，鄒曉霞.鄉(xiāng)村振興背景下鄉(xiāng)村基層全科醫(yī)生人才培養(yǎng)策略探討[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2022，36（2）：9-12.

[13]? VIRK A，JOSHI A，MAHAJAN R，et al.The power of subjectivity in competency-based assessment[J].J Postgrad Med，2020，66（4）：200-205.

[14]? MAHAJAN R，SAIYAD S，BHAGAT P，et al.Changing assessment scenarios：lessons for changing practice[J].Int J Appl Basic Med Res，2021，11（4）：206.

[15]? GOPALAKRISHNAN M，GARG M K.The power of subjectivity in competency-based assessment[J].J Postgrad Med，2021，67（1）：57-58.

（收稿日期：2023-12-27；修回日期：2024-04-25）

（本文編輯 陳瓊）