鐘雙飛

[摘要]?目的?確定雙胎妊娠中雙胎生長不一致的模式對產(chǎn)科不良結(jié)局的影響。方法?回顧性分析2014年1月至2021年12月在筆者醫(yī)院進行產(chǎn)檢和分娩的531例雙胎妊娠孕產(chǎn)婦的病歷資料。根據(jù)產(chǎn)檢時的超聲參數(shù)，將雙胎間的不一致性分為4個模式，即：模式1：無顯著不一致性組（268例）、模式2：早期進行性不一致（23例）、模式3：早期不一致伴平臺期（91例）和模式4：晚期不一致（149例）?？疾旄髂Ｊ絼討B(tài)變化規(guī)律及其與不良結(jié)局的相關(guān)性。結(jié)果?模式2和模式3不一致性>10%（孕20.5周和20.7周）和>20%（孕27.7周和26.3周）發(fā)生時間相似。模式2不一致進展率最高（0.92%/周），孕36周時不一致達到峰值23.7%。模式3的進展速度較慢（0.49%/周），孕20周后的不一致幅度變化較?。◤脑?0周13.3%至孕36周16%）。模式4>10%的不一致開始時間在孕29.8周，不一致峰值（14.8%）低于模式2和模式3。使用模式1（無顯著不一致）作為參照，在調(diào)整了相關(guān)協(xié)變量后，模式2和模式3是妊娠34和32周時早產(chǎn)和子癇前期的危險因素，模式2是5min?Apgar評分<7分的危險因素，模式2、3和4是新生兒出生體質(zhì)量<第10百分位數(shù)的危險因素。結(jié)論?根據(jù)胎兒生長不一致性的發(fā)生、發(fā)展和強度識別出的4種不同的不一致性模式各自與不同的產(chǎn)科結(jié)局具有相關(guān)性。這些模式比通常使用的單個時間點測量胎兒生長不一致能提供更多的預(yù)測信息。

[關(guān)鍵詞]?雙胎妊娠；雙胎生長不一致；產(chǎn)科結(jié)局

[中圖分類號]?246.3??????[文獻標識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.11.007

Inconsistent?patterns?of?twin?growth?and?their?relationship?with?obstetric?adverse?outcomes

ZHONG?Shuangfei

Department?of?Family?Planning，?Zhoushan?Maternal?and?Child?Health?Hospital，?Zhoushan?316000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?determine?different?patterns?of?fetal?growth?dissonance?in?twin?pregnancies?and?their?predictive?role?in?obstetric?adverse?outcomes.?Methods?The?medical?records?of?531cases?of?twin-pregnancy?women?who?underwent?labor?examination?and?delivery?in?our?hospital?from?January?2014?to?december?2021?were?retrospectively?analyzed.?According?to?the?ultrasound?parameters?during?the?prenatal?examination，?the?inconsistencies?between?twins?were?divided?into?four?modes：?mode?1：?no?significant?inconsistencies?group?（268cases），?Mode?2：?early?progressive?inconsistencies?（23cases），?mode?3：?early?inconsistencies?with?plinosis?（91cases）?and?mode?4：?late?inconsistencies?（149cases）.?The?dynamic?changes?of?each?model?and?its?correlation?with?adverse?outcomes?were?investigated.?Results?Pattern?2?and?Pattern?3?inconsistencies?>?10%?（20.5?and?20.7?weeks?of?gestation）?and?>?20%?（27.7?and?26.3weeks?of?gestation）?occurred?at?similar?times.?Mode?2?had?the?highest?rate?of?inconsistent?progression?（0.92%/week），?which?peaked?at?23.7%?at?36weeks?of?gestation.?Mode?3?progressed?at?a?slower?rate?（0.49%/week），?with?a?smaller?variance?after?20weeks?（from?13.3%?at?20weeks?to?16%?at?36weeks）.?The?onset?time?of?pattern?4?inconsistencies?was?>?10%?at?29.8weeks?of?gestation，?and?the?peak?inconsistencies?（14.8%）?were?lower?than?pattern?2?and?pattern?Using?mode?1（no?significant?inconsistency）?as?a?reference，?after?adjusting?for?relevant?covariates，?mode?2?and?3?were?risk?factors?for?preterm?birth?and?preeclampsia?at?34?and?32weeks?of?gestation，?mode?2?was?a?risk?factor?for?5-minute?Apgar?score?

[Key?words]?Twin?pregnancy;?Discordant?twins;?Obstetric?outcomes

雙胎妊娠女性早產(chǎn)和胎兒生長受限的發(fā)生率較高[1]。既往研究顯示，雙胎間生長不一致是早產(chǎn)、死產(chǎn)和不良新生兒結(jié)局的獨立危險因素[2]。既往關(guān)于胎兒生長不一致的數(shù)據(jù)大多來自出生體質(zhì)量不一致的研究，這并不能代表產(chǎn)前估計胎兒體質(zhì)量（estimated?fetal?weight，EFW）的不一致[3]。另外，雙胎妊娠本身是一個動態(tài)的進程，雙胎間生長不一致在妊娠過程中也是一個動態(tài)變化的參數(shù)。假如僅使用妊娠期某一特定時點EFW計算出的雙胎生長不一致數(shù)據(jù)作為預(yù)測指標，可能會忽略妊娠進程中發(fā)病時間、進展速度等重要信息。本研究假設(shè)結(jié)合雙胎生長不一致特征（包括不一致發(fā)生的時間、穩(wěn)定性或是進行性、嚴重程度）的綜合模式，比基于產(chǎn)前單一時點測量的生長不一致數(shù)據(jù)更能提高對妊娠不良結(jié)局的預(yù)測效能。本研究的目的是確定雙胎妊娠中雙胎生長不一致的模式對產(chǎn)科不良結(jié)局的影響。

1??對象與方法

1.1??研究對象

回顧性分析2014年1月至2021年12月在筆者醫(yī)院進行產(chǎn)檢和分娩的531例雙胎妊娠孕產(chǎn)婦的病歷資料。納入標準：①至少進行過3次胎兒生物特征超聲評估；②病歷資料完整。排除標準：①單絨毛膜雙胎妊娠合并雙胎輸血綜合征、單絨毛膜單羊膜囊雙胎妊娠或絨毛膜病變；②遺傳或結(jié)構(gòu)異常并發(fā)癥；③本次妊娠實行過選擇性減胎術(shù)的；④出生時的胎齡<20周。此項目為回顧性研究可免除知情同意書，本研究經(jīng)過舟山市婦女兒童醫(yī)院倫理委員會的批準[倫理審批號：（2023）臨審第（2）號]。

1.2??數(shù)據(jù)采集

ACUSON?X700超聲診斷系統(tǒng)（德國西門子公司）及其配套的頻率為3.5～5.0MHz的凸陣探頭。所有胎兒超聲生物學(xué)參數(shù)測量均由具有豐富產(chǎn)科影像學(xué)經(jīng)驗的主治醫(yī)師以上的影像科醫(yī)師完成。檢查包含胎兒數(shù)量、胎齡、胎兒胎位、羊水水平和胎兒生物特征測量包括雙頂骨直徑（double?parietal?diameter，BPD）、頭圍（head?circumference，HC）、腹圍（abdomen?circumference，AC）和股骨長度（femur?length，F(xiàn)L），估算EFW[4]。每次超聲檢查時的生長不一致公式：不一致（%）=[（較大雙胎的體質(zhì)量-較小雙胎的體質(zhì)量）]/較大雙胎的體質(zhì)量×100。從病歷資料中提取產(chǎn)科和新生兒結(jié)局資料。

1.3??胎兒生長不一致模式的識別

根據(jù)發(fā)病時間和不一致性進展將病例分為4個預(yù)定模式：①模式1：無顯著不一致性組（參考組），定義為不一致性<10%的病例；②模式2：早期進行性不一致組包括在妊娠24周前首次觀察到不一致≥10%的病例，隨后不一致以每周≥0.5%的速度逐漸增加；每周不一致增加速度計算公式為：[后一次超聲檢查不一致（%）–前一次超聲檢查不一致（%）]/兩次檢查相隔天數(shù)×7。③模式3：早期不一致伴平臺期組包括在妊娠24周之前首次觀察到不一致≥10%的病例，但不一致在隨后整個妊娠期間保持穩(wěn)定，增加速度<0.5%/周；④模式4：晚期不一致組：在妊娠24周后首次觀察到不一致≥10%的病例。主要結(jié)局為妊娠<34+0周時早產(chǎn)。次要結(jié)局：①妊娠<32+0周早產(chǎn)；②子癇前期；③出生體質(zhì)量不一致>15%；④出生體質(zhì)量不一致>20%；⑤使用基于單胎生長圖表和基于雙胞胎特定的生長圖表，出生體質(zhì)量<第10百分位數(shù)的發(fā)生率[3，5]。

1.4??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SAS?9.4統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。使用懲罰B樣條方法對4種模式中每種模式的平均不一致性（95%CI）作為胎齡的函數(shù)建模[6]。使用F檢驗比較4種模式之間的不一致程度和時間差異。在Poisson回歸模型中，以模式1（無顯著不一致）為參照，以不良結(jié)局為因變量，不一致模式為自變量，考察不一致模式與與研究結(jié)局之間的相關(guān)性，并調(diào)整以下變量：母親年齡>35歲、初產(chǎn)、絨毛膜性、體外受精、慢性高血壓和妊娠前糖尿病。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??孕產(chǎn)婦的一般情況

共有531例孕產(chǎn)婦資料符合入排標準。其中模式1為268例（50.5%），模式2為23例（4.3%），模式3為91例（17.1%），模式4為149例（28.1%）。雙絨毛膜和單絨毛膜雙羊膜囊妊娠分別為423例（79.7%）和108例（20.3%）?？傟犃兄衅骄p胞胎間出生體質(zhì)量不一致為11.4%±8.8%，85例（16%）出生體質(zhì)量不一致>20%。

2.2??雙胎生長不一致模式進展的比較

模式2和模式3>10%（孕20.5周和20.7周）和>20%（孕27.7周和26.3周）的不一致發(fā)生時間相似。模式2不一致進展率最高（0.92%/周），孕36周時不一致達到峰值23.7%。模式3的進展速度較慢（0.49%/周），孕20周后的不一致幅度變化較小（從妊娠20周的13.3%至妊娠36周的16%）。模式4>10%的不一致開始時間在孕29.8周，不一致峰值（14.8%）低于模式2和模式3。

2.3??不一致模式和結(jié)局

使用模式1（無顯著不一致）作為參照，在調(diào)整了相關(guān)協(xié)變量后，模式2和模式3是妊娠34和32周時早產(chǎn)和子癇前期的危險因素，模式2是5分鐘Apgar評分<7分的危險因素，模式2、3和4是新生兒出生體質(zhì)量<第10百分位數(shù)的危險因素。見表3。

3??討論

本研究旨在鑒別雙胎妊娠中不一致胎兒生長的不同模式并確定其預(yù)后意義。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：根據(jù)不一致性的發(fā)生和發(fā)展時間，識別出4種不同的不一致性模式，分別是模式1：無顯著不一致性組；模式2：早期進行性不一致組，模式3：早期不一致伴平臺期組和模式4：晚期不一致組。以模式1作為參照，模式2、模式3和模式4均與胎兒出生體質(zhì)量不一致、出生體質(zhì)量<第10百分位數(shù)和新生兒入住NICU有關(guān)。模式2和模式3與早產(chǎn)和子癇前期有關(guān)，模式2與低5min?Apgar評分有關(guān)，模式2、模式3和模式4均與新生兒出生體質(zhì)量<第10百分位數(shù)有關(guān)。上述模式可能比通常使用的單個時間點測量的胎兒生長不一致能提供更多的預(yù)測信息。

多種生理和病理過程（比如發(fā)育潛能的體質(zhì)差異、性別差異、子宮胎盤功能不一致和遺傳異常等）均可導(dǎo)致雙胎間生長不一致[7]。子宮胎盤功能異?？赡茉谌焉镌缙诰统霈F(xiàn)并引起早產(chǎn)、先兆子癇或胎兒生長受限[8]。因此，具有早期不一致模式（模式2和模式3）的雙胎發(fā)生這些不良結(jié)局可能提示胎盤功能障礙的存在。這一假設(shè)需要通過多普勒超聲、胎盤組織病理學(xué)和雙胞胎之間的遺傳變異等指標進一步證實。

既往關(guān)于發(fā)育不一致的時間和嚴重程度的研究主要集中在單絨毛膜雙胎妊娠，其中選擇性胎兒生長限制和不平等胎盤共享是發(fā)育不一致的主要病因[7-9]。也有研究發(fā)現(xiàn)妊娠前3個月的生長不一致與出生體質(zhì)量不一致和不良妊娠結(jié)局相關(guān)[10]。然而，這些研究都是使用了妊娠特定時間點的生長不一致的測量方法。縱向評估妊娠期不一致性模式的數(shù)據(jù)很少。僅有一些研究為不同孕周胎兒生長不一致提供了參考值，但這些研究沒有明確明顯的不一致模式，也沒有將不一致的縱向變化與妊娠結(jié)局關(guān)聯(lián)起來[5，11]。由于雙胎妊娠的胎兒生長需要進行連續(xù)評估，因此在妊娠期確定這些模式從數(shù)據(jù)來源上來說是可行的。本研究對雙胎妊娠管理具有實際意義，在妊娠20～24周時已經(jīng)可以識別出高危模式（模式2和3），大約在妊娠28周時，模式2（早期進行性不一致）和模式3（早期不一致伴平臺期）可以被區(qū)分出來。因此，雙胎妊娠有不良結(jié)果風險的識別可以相對早地進行，并可用于提供適當?shù)淖稍兒椭笇?dǎo)孕期監(jiān)測。

應(yīng)該強調(diào)的是，使用10%不一致閾值，本隊列中43%的雙胎妊娠被分類為異常模式之一。這可能對資源使用和費用產(chǎn)生影響，應(yīng)在今后的進一步研究中應(yīng)加以考慮。此外，可能需要多次超聲（除了第一次檢測到>10%的不一致）來區(qū)分模式型2或3，考慮到用于區(qū)分模式2和模式3的不一致進展率臨界值（0.5%/周），如果沒有連續(xù)超聲掃描很難檢測出來。

本研究的主要優(yōu)勢在于采用較大樣本量的雙胎妊娠連續(xù)超聲檢查數(shù)據(jù)確定了雙胎中妊娠中不同的雙胎生長不一致模式。雖然一些研究的結(jié)果可能間接顯示存在不同的不一致模式[12]，但鑒別和描述不同的不一致模式及其預(yù)后意義是本研究所獨有的。本研究屬于回顧性分析。盡管本研究調(diào)整了潛在的混雜因素，但缺乏很多重要變量信息，如其他妊娠并發(fā)癥等。另外，無法區(qū)分有指征早產(chǎn)和自然早產(chǎn)。因此，妊娠34周早產(chǎn)不一定反映生理結(jié)果，而有可能是醫(yī)生對胎兒病理情況的評估后的結(jié)果。盡管樣本量已經(jīng)比較大，但限于人數(shù)，仍不能根據(jù)絨毛膜性進行分層分析。

本研究根據(jù)新生兒生長不一致性的發(fā)生和發(fā)展時間，識別出4種不同的不一致性模式。各模式與不同的產(chǎn)科結(jié)局具有相關(guān)性。這些模式比通常使用的單個時間點測量的胎兒生長不一致能提供更多的預(yù)測信息。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–06–15）

（修回日期：2024–02–22）