郭東 單悅 張正賢 姚燁菲

[摘要]?目的?探討超聲微血流成像聯(lián)合剪切波彈性成像在鑒別甲狀腺超聲影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid?imaging?reporting?and?data?system，TI-RADS）4類結(jié)節(jié)良惡性的應用價值。方法?回顧性選取2021年11月至2022年12月在杭州市中醫(yī)院診斷為美國放射學會（American?College?of?Radiology，?ACR）TI-RADS?4類的114個甲狀腺結(jié)節(jié)，所有結(jié)節(jié)均行超聲微血流成像及剪切波彈性成像檢查，并與手術病理結(jié)果對比，評估微血流成像、剪切波彈性成像及二者聯(lián)合應用的診斷效能。結(jié)果?114例甲狀腺TI-RADS?4類結(jié)節(jié)中，良性結(jié)節(jié)?35例，惡性結(jié)節(jié)79例，惡性結(jié)節(jié)微血流成像模式多為聚集中斷征及穿支血管征，剪切波彈性成像Emax值對鑒別良惡性差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），并且惡性結(jié)節(jié)SWE?Emax≥41.6?kPa；超聲微血流成像聯(lián)合剪切波彈性成像診斷甲狀腺TI-RADS?4類結(jié)節(jié)的敏感度、特異性和準確性分別為96.20%、65.72%、86.84%，曲線下面積為0.810，敏感度、準確性均高于單一診斷模式，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論?超聲微血流成像聯(lián)合剪切波彈性成像能提高甲狀腺TI-RADS?4類結(jié)節(jié)的良惡性診斷效能，具有較高的診斷敏感度及準確性，有助于此類結(jié)節(jié)的無創(chuàng)性鑒別診斷，避免不必要的穿刺活檢。

[關鍵詞]?微血流成像；剪切波彈性成像；甲狀腺結(jié)節(jié)；甲狀腺超聲影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)

[中圖分類號]?R445.1??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.11.004

Application?value?of?ultrasound?microvascular?imaging?combined?with?shear?wave?elastography?in?the?diagnosis?of?ACR?TI-RADS?4?thyroid?nodules

GUO?Dong，?SHAN?Yue，?ZHANG?Zhengxian，?YAO?Yefei

Department?of?Ultrasound?Medicine，?Hangzhou?Hospital?of?Traditional?Chinese?Medicine，?Zhejiang?University?of?Traditional?Chinese?Medicine，?Hangzhou?310007，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?application?value?of?ultrasound?microvascular?imaging?combined?with?shear?wave?elastography?in?differentiating?thyroid?ultrasound?image?reporting?and?data?system?（TI-RADS）?4?benign?and?malignant?thyroid?nodules.?Methods?Totally?114?thyroid?nodules?diagnosed?as?ACR?TI-RADS?4?in?Hangzhou?traditional?Chinese?medicine?hospital?from?November?2021?to?December?2022?were?retrospectively?selected.?All?nodules?were?examined?by?ultrasound?microvascular?imaging?and?shear?wave?elastography，?and?compared?with?the?surgical?pathological?results?to?evaluate?the?diagnostic?efficacy?of?microvascular?imaging，?shear?wave?elastography?and?the?combination?of?the?two.?Results?Among?114?cases?of?thyroid?TI-RADS?type?4?nodules，?35?cases?were?benign?nodules，?79?cases?were?malignant?nodules.The?microvascular?pattern?of?malignant?nodules?was?mainly?concentrated?and?interrupted?sign?and?perforator?sign.?The?Emax?value?of?shear?wave?elastography?was?statistically?significant?in?differentiating?benign?from?malignant?nodules，?and?the?SWE?Emax?value?of?malignant?nodules?was?greater?than?41.6kPa?（P<0.05）.?The?sensitivity，?specificity?and?accuracy?of?ultrasound?microvascular?imaging?combined?with?shear?wave?elastography?in?the?diagnosis?of?thyroid?TI-RADS?4?nodules?were?96.20%，?65.72%?and?86.84%，?respectively，?and?the?area?under?curve?（AUC）?was?0.810.?The?sensitivity?and?accuracy?were?higher?than?those?of?single?diagnosis?mode，?and?the?difference?was?statistically?significant?（P<0.05）.?Conclusion?Ultrasound?microvascular?imaging?combined?with?shear?wave?elastography?can?improve?the?diagnostic?efficiency?of?benign?and?malignant?thyroid?TI-RADS?4?nodules?with?high?diagnostic?sensitivity?and?accuracy，?which?is?helpful?for?the?noninvasive?differential?diagnosis?of?such?nodules?and?avoids?some?unnecessary?needle?biopsy.

[Key?words]?Microvascular?imaging;?Shear?wave?elastography;?Thyroid?nodules;?Thyroid?imaging?reporting?and?date?system

超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的首要檢查方式。雖然目前大多數(shù)參考2017?年美國放射學會（American?College?of?Radiology，?ACR）發(fā)布的甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid?imaging?reporting?and?data?system，TI-RADS）的診斷標準，但它依然不能準確界定甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，其中TI-RADS?4類結(jié)節(jié)的惡性風險為5%～80%，因此在二維超聲圖像特征基礎上，進一步對甲狀腺結(jié)節(jié)的血管性及硬度方面進行深入研究，在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中是有必要的[1]。超聲微血流成像技術作為對微小低速血流較敏感顯示的新技術，可清晰顯示管徑>0.1mm的微小血管血流，在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性血流分布模式方面具有一定診斷價值[2-4]。剪切波彈性成像（shear?wave?elastography，SWE）作為無創(chuàng)定量評估組織內(nèi)部彈性特征信息的檢測技術，越來越多被用來對甲狀腺結(jié)節(jié)進行軟硬度方面的評估研究。本研究旨在探討超聲微血流成像聯(lián)合剪切波彈性成像在ACR?TI-RADS?4類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的應用價值。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2021年11月至2022年12月在杭州市中醫(yī)院超聲科進行甲狀腺結(jié)節(jié)檢查患者108例，共114個TI-RADS?4類結(jié)節(jié)，在穿刺前均進行微血流成像及剪切波彈性成像的檢查及評估，其中，男?36例，女72例，年齡21～84歲，平均（45.89±13.64）歲，結(jié)節(jié)最大徑0.22～2.90cm，平均（0.81±0.51）cm，其中最大徑≥1cm結(jié)節(jié)29例，占比25%，最大徑<1cm結(jié)節(jié)85例，占比75%。納入標準：①參考ACR版TI-RADS標準，診斷為TI-RADS?4類的甲狀腺結(jié)節(jié)[1]；②入選病例均具有手術病理結(jié)果；③相關臨床資料完善者。排除標準：①甲狀腺實質(zhì)血流異常豐富，對甲狀腺結(jié)節(jié)微血流顯示有明顯干擾者；②結(jié)節(jié)內(nèi)多發(fā)粗大鈣化影響剪切波彈性成像者。因本研究中惡性腫瘤病理結(jié)果均為乳頭狀癌，故本研究只選取乳頭狀癌作為研究對象進行分析。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理審批號：2022KY148）。

1.2??儀器與方法

選擇GE?LOGIQ?E11?超聲診斷儀，患者取仰臥位，充分暴露頸部，調(diào)節(jié)深度及灰度，清晰顯示目標結(jié)節(jié)，采用ML6-15探頭對甲狀腺結(jié)節(jié)進行二維掃查，然后采用L2-9VN探頭微血管成像（microvascular?imaging，MVI）模式對目標甲狀腺結(jié)節(jié)進行微血流成像，多切面觀察結(jié)節(jié)微血流情況，探頭不加壓，并逐漸調(diào)高增益至較好地顯示小血管且不出現(xiàn)噪點，囑患者屏氣，選取結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流顯示最豐富的切面留圖。再切換到SWE模式，量程為0～150?kPa，取目標甲狀腺結(jié)節(jié)縱切面圖像，清晰顯示結(jié)節(jié)最大切面，調(diào)整取樣框大小為結(jié)節(jié)2～3倍，探頭不施壓，囑患者屏氣，待圖像穩(wěn)定后凍結(jié)，選取結(jié)節(jié)內(nèi)部盡可能大的圓形感興趣區(qū)，避開粗大鈣化，測量彈性模量相關參數(shù)并記錄存檔。參考唐海玲等[5]相關研究，將甲狀腺結(jié)節(jié)血供分布模式定義為：①結(jié)節(jié)周圍血流呈匯聚走行到結(jié)節(jié)處突然中斷或從結(jié)節(jié)外周向中心匯聚突然中斷，稱為聚集中斷征；②將結(jié)節(jié)內(nèi)互相吻合、呈網(wǎng)狀分布的微細血流，稱為微細血管網(wǎng)征；③將結(jié)節(jié)內(nèi)貫穿長度達結(jié)節(jié)直徑2/3以上的血管，定義為穿支血管征；④結(jié)節(jié)周邊呈環(huán)狀血流，不論內(nèi)部血流多少，稱為環(huán)繞征；⑤結(jié)節(jié)內(nèi)部未見血流，周邊亦未見聚集狀及環(huán)狀血流，稱為無血流征。見圖1。

1.3??統(tǒng)計學方法

采用SPSS?23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料，采用非參數(shù)秩和檢驗比較，以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，計數(shù)資料以例表示，采用χ2?檢驗進行比較；通過受試者操作特征（receiver?operating?characteristic，ROC）曲線分析，計算最佳截斷值及曲線下面積（area?under?curve，AUC），并比較MVI診斷、SWE診斷及兩者聯(lián)合診斷的敏感度、特異性及準確性。以P<0.05?為差異有統(tǒng)計學意義。

2??結(jié)果

2.1??病理學檢查結(jié)果

114個甲狀腺結(jié)節(jié)，良性結(jié)節(jié)35個（30.70%），惡性結(jié)節(jié)79個（69.30%），良性結(jié)節(jié)包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫20個、腺瘤8個、亞急性甲狀腺炎5個、其他2個；惡性結(jié)節(jié)均為甲狀腺乳頭狀癌。

2.2??微血流分布模式、剪切波彈性模量參數(shù)

微血流成像分布模式中聚集中斷征、穿支血管征大多為惡性結(jié)節(jié)，環(huán)繞征、微血管網(wǎng)征及無血流征大多為良性結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

SWE?Emax對TI-RADS?4類結(jié)節(jié)良惡性鑒別差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），Emin及Emean差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3??診斷模式的診斷效能對比

根據(jù)ROC曲線分析結(jié)果顯示，SWE?Emax對TI-RADS?4類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷最佳截斷值為41.6kPa，即Emax≥41.6kPa為惡性結(jié)節(jié)。與病理結(jié)果對比分析顯示，3種診斷模式對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性診斷差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。MVI診斷的敏感度、特異性及準確性分別為83.54%、71.43%、79.82%，AUC為0.775。SWE診斷的敏感度、特異性、準確性分別為74.68%、77.14%、75.44%，AUC為0.759。兩者聯(lián)合應用的診斷敏感度、特異性及準確性分別為96.20%、65.72%、86.84%，AUC為0.810。兩者聯(lián)合診斷敏感度和準確性高于單一診斷模式（P<0.05），見表1。

3??討論

超聲微血流成像技術作為近年來應用于微小血管檢測的多普勒技術，目前很多超聲儀器都開始配備這項功能，其通過新的多普勒算法及抑制雜波技術，保留低速血流的多普勒信號從而顯示微小血管內(nèi)的低速血流[2，?6]。相比于彩色多普勒技術，微血流成像技術對甲狀腺結(jié)節(jié)的微小血管顯示具有明顯優(yōu)勢，對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷亦具有一定價值[7-9]。本研究惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為聚集中斷征和穿支血管征，與唐海玲等[5]、張麗波等[10]研究結(jié)果一致，表明結(jié)節(jié)的血供分布模式能反應出良、惡性結(jié)節(jié)的血供特點，這可能因為惡性腫瘤具有向外侵襲性，并于腫瘤邊緣新生血管向內(nèi)部提供血供，而甲狀腺乳頭狀癌內(nèi)部新生血管因腫瘤組織對其浸潤及破壞，導致內(nèi)部血管走行迂曲狹窄、發(fā)生纖維化及微小癌栓可能，從而表現(xiàn)出血流走行的突然中斷。

剪切波彈性成像技術通過聲輻射力脈沖激勵后振動產(chǎn)生的剪切波，使組織發(fā)生形變，并以彩色編碼技術實時顯示組織彈性圖，通過系統(tǒng)分析轉(zhuǎn)換成楊氏模量值，從而定量評估組織的軟硬度。本研究表明剪切波Emax值對甲狀腺TI-RADS?4類結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷具有統(tǒng)計學意義，根據(jù)ROC曲線計算得出剪切波彈性成像Emax最佳診斷截斷值為41.6kPa，高于李旭等[14]研究的37.35kPa，并且診斷效能更高（AUC：0.759?vs.?0.699），可能因為本研究惡性結(jié)節(jié)均為乳頭狀癌，并且剪切波圓形取樣區(qū)更大所致。另外SWE的結(jié)果也會受到如頸動脈搏動、結(jié)節(jié)粗大鈣化、機器探頭頻率及自帶算法的不同、組織各向異性、取樣位置不同等因素的影響，并且部分質(zhì)地較硬的亞急性甲狀腺炎及部分質(zhì)地不硬的甲狀腺乳頭狀癌亦可影響其診斷效能，因此目前SWE單獨應用對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷尚具有一定局限性，需要結(jié)合其他診斷方法提高診斷效能[15]。

超聲微血流成像與剪切波彈性成像聯(lián)合運用后，對TI-RADS?4類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的敏感性與準確性分別提高到96.20%、86.84%，明顯高于兩者的單獨運用（P<0.05），對于MVI表現(xiàn)為微血管網(wǎng)征及無血流征的惡性結(jié)節(jié)，SWE診斷可以進行一定程度的矯正。但另一方面有4例亞急性甲狀腺炎剪切波Emax值>41.6kPa，1例亞急性甲狀腺炎表現(xiàn)為聚集中斷征，導致假陽性產(chǎn)生，這可能因為炎癥細胞浸潤，破壞的甲狀腺濾泡被纖維組織或肉芽組織代替，導致病變區(qū)硬度明顯增加，此類病例可結(jié)合臨床病史及結(jié)節(jié)生長方式及聲暈等二維超聲特征進行鑒別[16]?？傊?，超聲微血流成像聯(lián)合剪切波彈性成像對無創(chuàng)性評估TI-RADS?4類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性具有一定優(yōu)勢（AUC為0.810），但在操作中需要鑒別及排除結(jié)節(jié)內(nèi)的鈣化對微血流成像的干擾。本研究的局限性：納入樣本量較小，且惡性結(jié)節(jié)選擇對象僅為甲狀腺乳頭狀癌；樣本中<1cm結(jié)節(jié)占比較多，結(jié)果可能有所偏倚，有待后期大樣本量深入研究。

超聲微血流成像聯(lián)合剪切波彈性成像對甲狀腺TI-RADS?4類結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷具有較好的診斷效果，可避免一些不必要的穿刺，具有一定的臨床運用及推廣價值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。