陶維雄 施源 李堅 魯密 王君君 張輝

[摘要]?目的?對比3種人造腎積水在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用效果。方法?選取武漢市第八醫(yī)院2020年5月至2022年4月行單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者120例，按人造腎積水方式不同均分為A組、B組、C組。A組患者采用術(shù)前留置輸尿管導管，通過輸尿管導管注入生理鹽水，擴張腎盂形成人造腎積水；B組患者術(shù)前留置雙J管，經(jīng)導尿管灌注生理鹽水充盈膀胱，通過雙J管返流擴張腎盂形成人造腎積水；C組患者通過靜脈注射呋塞米，采用刺激性利尿的方法主動擴張腎盂形成人造腎積水。對比三組人造腎積水后行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的一次性穿刺成功率、通道建立時間、整體手術(shù)時間、結(jié)石清除率及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果?三組患者手術(shù)均順利完成，A組及B組患者一次性穿刺成功率、通道建立時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），均高于C組（P<0.05）；B組患者的整體手術(shù)時間短于A組及C組（P<0.05）；三組患者的結(jié)石清除率及手術(shù)并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論?術(shù)前留置雙J管制造人工腎積水具有一次性穿刺成功率高、通道建立時間及手術(shù)時間短等優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞]?人造腎積水；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；輸尿管導管；雙J管；刺激性利尿

[中圖分類號]?R691.4??????[文獻標識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.12.013

Application?of?three?artificial?kidney?hydronephrosis?methods?in?percutaneous?nephrolithotripsy

TAO?Weixiong，?SHI?Yuan，?LI?Jian，?LU?Mi，?WANG?Junjun，?ZHANG?Hui

Department?of?Urology，?the?Eighth?Hospital?of?Wuhan，?Wuhan?430012，?Hubei，?China

[Abstract]?Objective?To?compare?the?effects?of?three?kinds?of?artificial?hydronephrosis?in?percutaneous?nephrolithotomy.?Methods?A?total?of?120?patients?who?underwent?single-tract?percutaneous?nephrolithotomy?in?the?Eighth?Hospital?of?Wuhan?from?May?2020?to?April?2022?were?selected?and?divided?equally?into?three?groups?according?to?different?methods?of?artificial?hydronephrosis.?Patients?in?group?A?were?received?preoperative?indwelling?ureteral?catheter?and?injection?of?normal?saline?through?ureteral?catheter?to?dilate?renal?pelvis?and?form?artificial?hydronephrosis.?Patients?in?Group?B?were?placed?with?double?J?catheters?before?surgery，?and?the?bladder?was?filled?with?physiological?saline?through?the?catheter.?The?renal?pelvis?was?dilated?through?the?double?J?catheters，?resulting?in?artificial?hydronephrosis.?Patients?in?Group?C?were?received?intravenous?injection?of?furosemide?and?stimulated?diuretic?method?to?actively?dilate?renal?pelvis?to?form?hydronephrosis.?The?one-time?puncture?success?rate，?channel?establishment?time，?overall?operation?time，?stone?clearance?rate?and?incidence?of?surgical?complications?of?percutaneous?nephrolithotomy?after?hydronephrosis?were?compared?among?the?three?groups.?Results?The?operation?was?successfully?completed?in?the?three?groups.?There?was?no?significant?difference?in?the?one-time?puncture?success?rate?and?channel?establishment?time?between?group?A?and?group?B?（P>0.05），?which?were?all?higher?than?group?C?（P<0.05）.?The?overall?operation?time?of?group?B?was?shorter?than?that?of?group?A?and?group?C?（P<0.05）.?There?were?no?significant?differences?in?stone?clearance?rate?and?surgical?complications?among?the?three?groups?（P>0.05）.?Conclusion?Preoperative?indwelling?of?double?J?tubes?to?create?artificial?kidney?hydronephrosis?has?advantages?such?as?high?success?rate?of?one-time?puncture，?short?channel?establishment?time，?and?surgical?time.

[Key?words]?Artificial?hydronephrosis;?Percutaneous?nephrolithotomy;?Ureteral?catheter;?Double?J?tube;?Stimulated?diuresis

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous?nephrolithotomy，PCNL）因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可最大限度取凈結(jié)石等特點，已成為治療復(fù)雜腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石的主要治療方法。PCNL成功的關(guān)鍵步驟是快速建立合適的腎造瘺碎石取石通道。對輕度腎積水或無腎積水患者建立理想的腎造瘺通道較困難，需要采用人造腎積水的方法提高腎造瘺穿刺成功率。目前常用的人造腎積水方法有3種：①術(shù)前留置輸尿管導管，通過輸尿管導管注入生理鹽水，擴張腎盂形成人造腎積水；②術(shù)前留置雙J管，經(jīng)導尿管灌注生理鹽水充盈膀胱，通過雙J管返流擴張腎盂形成人造腎積水；③通過靜脈注射呋塞米，采用刺激性利尿的方法主動擴張腎盂形成人造腎積水。本研究回顧性分析武漢市第八醫(yī)院2020年5月至2022年4月120例腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石患者，依據(jù)人造腎積水方式的不同對比3種人造腎積水的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

回顧性分析武漢市第八醫(yī)院2020年5月至2022年4月120例腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石患者，其中男85例，女35例；年齡21～73歲，平均（51±12）歲；左側(cè)腎或輸尿管結(jié)石79例，右側(cè)腎或輸尿管結(jié)石41例?；颊呷朐航?jīng)泌尿系B超及CT尿路造影（computed?tomography?urography，?CTU）等檢查明確診斷，術(shù)前尿常規(guī)白細胞明顯異?；蚰蚺囵B(yǎng)陽性者，予以抗感染治療。120例患者按人造腎積水方式不同均分為A組、B組、C組，三組患者的年齡、性別、結(jié)石位置、結(jié)石評分（S.T.O.N.E評分）、腎積水程度等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。納入標準：①腎結(jié)石長徑≥2cm；②輸尿管上段L4以上長徑>1.5cm的結(jié)石。排除標準：①無法承受手術(shù)的心肺功能不全者；②無法俯臥位手術(shù)者；③明顯凝血功能異常者；④中、重度腎積水者（積水直徑≥3cm）；⑤臨床資料不全者。本研究經(jīng)武漢市第八醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審批號：HEC-2023-002），患者入組前均簽署知情同意書。

1.2??治療方法

所有患者均采用全身麻醉，A組患者術(shù)前采用截石位，經(jīng)尿道置入輸尿管鏡，探查患者輸尿管，留置斑馬導絲；順導絲留置F6號輸尿管導管，輸尿管導管外接延長管，由助手推注生理鹽水擴張腎盂制造腎積水。后改俯臥位，B超引導下18G穿刺針經(jīng)穹窿部穿刺目標盞，逐級擴張建立腎造瘺碎石取石通道，完成PCNL術(shù)。術(shù)畢檢查無明顯結(jié)石殘留，順行留置雙J管及腎造瘺管。B組患者同樣在術(shù)前采用截石位，經(jīng)尿道置入輸尿管鏡，探查患側(cè)輸尿管后經(jīng)斑馬導絲留置雙J管，留置導尿管外接Y型管；生理鹽水掛高距床面80～100cm，持續(xù)灌注膀胱返流擴張腎盂制造腎積水，保持膀胱灌注壓力80～100cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。更換俯臥位后同樣的方法行PCNL術(shù)，術(shù)畢觀察雙J管腎盂端情況，避免滑入輸尿管上段。C組患者全身麻醉后直接俯臥位，靜脈推注40mg呋塞米注射液（批準文號：國藥準字H42023005，生產(chǎn)單位：武漢福星生物藥業(yè)有限公司，規(guī)格：2ml：20mg），15min后行PCNL術(shù)；術(shù)畢行泌尿系平片（kidney?ureter?and?bladder，KUB）或CT檢查以了解雙J管位置及結(jié)石清除情況，術(shù)后5～7d拔除腎造瘺管，次日拔除導尿管出院。

1.3??觀察指標

比較三組患者腎造瘺通道建立時間、一次性穿刺成功率、手術(shù)時間、結(jié)石清除率及術(shù)后發(fā)熱、出血等并發(fā)癥情況。術(shù)后1個月拔除雙J管時復(fù)查泌尿系CT，CT提示結(jié)石無殘留，或殘留結(jié)石<4mm為結(jié)石完全清除。

1.4??統(tǒng)計學方法

采用SPSS?19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2??結(jié)果

三組患者手術(shù)均順利完成，一次性穿刺成功率、通道建立時間及整體手術(shù)時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；A組及B組一次性穿刺成功率、通道建立時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但均高于C組；B組整體手術(shù)時間短于A組及C組；三組在結(jié)石清除率及手術(shù)并發(fā)癥方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

3??討論

PCNL是治療≥2cm腎結(jié)石和復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石的首選治療方式。相比體外沖擊波碎石及輸尿管軟鏡碎石術(shù)，PCNL有較高的結(jié)石清除率[1]。腎造瘺碎石取石通道的建立是PCNL的關(guān)鍵，人造腎積水可提高腎造瘺通道的穿刺成功率，降低殘石率[2]。有研究者認為當腎盂積水>20mm時，無須術(shù)前建立人造腎積水也可完成腎造瘺，但需術(shù)者具有良好的B超技術(shù)和豐富的經(jīng)皮腎穿刺經(jīng)驗[3]。無腎積水或輕度腎積水穿刺擴張過程中容易丟失通道且增加出血的風險，因此建立人造腎積水是手術(shù)成功的有力保障[4]。常規(guī)人造腎積水是采用輸尿管逆行插入輸尿管導管，采用注水的方式完成，操作過程中人工注水時易使微氣泡進入腎盂，導致B超成像不清晰，影響目標腎盞的穿刺[5]。且注水時若無法精準控制壓力，容易導致腎盂內(nèi)壓一過性升高，增加感染風險[6]。同時灌注水流會通過輸尿管導管與輸尿管間隙溢出，造成腎盂內(nèi)壓低于注水壓力，難以維持腎盂擴張狀態(tài)而影響穿刺[7]。特別是穿刺腎下盞時，碎石過程中若出現(xiàn)腎盂黏膜出血、視野不清，則難以找到腎盂輸尿管開口，無法順行放置雙J管。靜脈注射呋塞米注射液可擴張腎盞頸管，但具有一定的時間依賴性[8]。本研究的經(jīng)驗如下：①術(shù)前輸尿管鏡下放置雙J管時，盡量將輸尿管上段結(jié)石推入腎盂，避免輸尿管上段嵌頓性結(jié)石原位碎石，造成輸尿管黏膜損傷；②建立皮腎碎石通道后，立即開放導尿管，減輕腎盂內(nèi)壓力，避免膿毒血癥的產(chǎn)生；③術(shù)中激光碎石時，盡量用剝皮鞘頂住結(jié)石，避開雙J管，防止激光擊斷雙J管；④術(shù)前成功放置雙J管后，若出現(xiàn)嚴重出血等突發(fā)狀況，可隨時終止手術(shù)，僅需安置腎造瘺管，等待二期手術(shù)；⑤穿刺目標盞時可完全遵循SVOF原則[短距原則（short）、高點原則（vertex）、鈍角原則（obtuse）、穹隆原則（fornix），簡稱“SVOF原則”]。尤其對于下盞穿刺無須顧及術(shù)后能否留置雙J管，可最大限度清除結(jié)石[9]。

綜上所述，術(shù)前放置雙J管可滿足建立皮腎穿刺通道的人造腎積水要求，安全有效，可優(yōu)化手術(shù)步驟，提高手術(shù)效率。因本研究為單中心回顧性研究，后續(xù)仍需多中心、大樣本量的前瞻性研究進一步論證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–02–23）

（修回日期：2024–04–08）