袁麗 陳美華

[摘要]?目的?探討基于循證醫(yī)學(xué)降低造血干細(xì)胞移植患者重度口腔黏膜炎發(fā)生率的實(shí)踐效果。方法?組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，根據(jù)澳大利亞喬安娜布里格斯研究所循證衛(wèi)生保健模式開(kāi)展品管圈活動(dòng)，將循證證據(jù)與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)相結(jié)合，評(píng)估實(shí)施過(guò)程中的障礙因素與促進(jìn)因素，構(gòu)建循證實(shí)踐方案。從制定口腔黏膜炎分級(jí)護(hù)理流程、完善評(píng)估工具、加強(qiáng)患者健康教育3個(gè)方面進(jìn)行實(shí)踐改革，比較實(shí)踐前后造血干細(xì)胞移植患者重度口腔黏膜炎的發(fā)生率、平均住院天數(shù)及患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量。結(jié)果?開(kāi)展循證護(hù)理實(shí)踐后，重度口腔黏膜炎發(fā)生率由67%降至34%，平均住院天數(shù)由25.93d降至24.70d，患者的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量平均得分由28.0分降至17.5分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論?品管圈活動(dòng)通過(guò)引入證據(jù)，進(jìn)行實(shí)踐變革可有效降低造血干細(xì)胞移植患者重度口腔黏膜炎發(fā)生率、平均住院天數(shù)，提高患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]?造血干細(xì)胞移植；口腔黏膜炎；循證實(shí)踐

[中圖分類號(hào)]?R47??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.12.012

Evidence-based?practice?to?reduce?the?incidence?of?severe?oral?mucositis?in?patients?undergoing?hematopoietic?stem?cell?transplantation

YUAN?Li，?CHEN?Meihua

Department?of?Lymphoma，?Zhejiang?Cancer?Hospital，?Hangzhou?310022，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?effect?of?evidence-based?practice?on?reducing?the?incidence?of?severe?oral?mucositis?in?patients?undergoing?hematopoietic?stem?cell?transplantation.?Methods?A?multidisciplinary?team?was?set?up?to?carry?out?quality?control?circle?activities?according?to?the?Australia?Joanna?Briggs?Institute?evidence-based?health?care?model.?Evidence-based?evidence?was?combined?with?continuous?quality?improvement?to?evaluate?the?obstacle?factors?and?promoting?factors?in?the?implementation?process，?and?an?evidence-based?practice?plan?was?constructed.?The?practice?reform?was?carried?out?from?three?aspects：?Formulating?the?grading?nursing?process?of?oral?mucositis，?improving?the?evaluation?tools?and?strengthening?the?health?education?of?patients.?The?incidence?of?severe?oral?mucositis，?average?hospitalization?days?and?oral?health-related?quality?of?life?of?patients?with?hematopoietic?stem?cell?transplantation?before?and?after?the?practice?were?compared.?Results?After?evidence-based?nursing?practice，?the?incidence?of?severe?oral?mucositis?decreased?from?67%?to?34%.?The?average?length?of?hospital?stay?decreased?from?25.93?days?to?24.70?days，?and?the?average?score?of?oral?health-related?quality?of?life?decreased?from?28.0?points?to?17.5?points.?The?difference?was?statistically?significant?（P<0.05）.?Conclusion?By?introducing?evidence，?quality?control?circle?activities?can?effectively?reduce?the?incidence?of?severe?oral?mucositis?and?average?hospitalization?days?in?patients?with?hematopoietic?stem?cell?transplantation，?improve?the?oral?health-related?quality?of?life?of?patients.

[Key?words]?Hematopoietic?stem?cell?transplantationoral;?Mucositis;?Evidence-based?practice

口腔黏膜炎（oralmucositis，OM）是造血干細(xì)胞移植（hematopoietic?stem?cell?transplantation，HSCT）患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)90%～?100%[1]，其中重度OM發(fā)生率為67.4%[2]。OM的發(fā)生給患者進(jìn)食造成較大影響，可導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良，延緩治療進(jìn)程；在化療后骨髓抑制期，OM易引發(fā)局部或全身感染，嚴(yán)重時(shí)可危及生命[3]。然而，目前臨床上存在針對(duì)HSCT患者的口腔評(píng)估工具相對(duì)單一，不能全面反映患者的口腔狀況；缺乏系統(tǒng)HSCT患者口腔照護(hù)方案；患者自我口腔護(hù)理能力差等問(wèn)題。因此，亟待開(kāi)展與之相關(guān)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。為降低HSCT患者重度OM的發(fā)生率，本研究根據(jù)澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna?Briggs?Institute，JBI）循證衛(wèi)生保健模式開(kāi)展品管圈活動(dòng)[4]，將循證實(shí)踐理念與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)相結(jié)合，取得良好成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1??資料與方法

1.1??成立團(tuán)隊(duì)

團(tuán)隊(duì)共9名成員，其中1名主任護(hù)師負(fù)責(zé)項(xiàng)目全程指導(dǎo)和質(zhì)量監(jiān)控；2名主治醫(yī)師負(fù)責(zé)協(xié)助部分審查指標(biāo)落實(shí)；1名營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)HSCT患者營(yíng)養(yǎng)管理；其他成員負(fù)責(zé)資料收集及整合。

1.2??證據(jù)獲取

1.2.1??循證問(wèn)題確定??根據(jù)PIPOST原則提出循證問(wèn)題：如何對(duì)發(fā)生OM的HSCT患者進(jìn)行照護(hù)。PIPOST由以下6個(gè)內(nèi)容組成。研究對(duì)象（population，P）：HSCT出現(xiàn)OM的患者；干預(yù)措施（intervention，I）：基于循證的OM干預(yù)措施；實(shí)施人員（professional，P）：干細(xì)胞移植病房相關(guān)醫(yī)務(wù)人員；結(jié)局（outcome，O）：包括重度OM的發(fā)生率、住院天數(shù)及患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量；實(shí)施場(chǎng)所（setting，S）：淋巴瘤內(nèi)科HSCT病房；納入文獻(xiàn)類型（type?of?evidence，T）：指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、臨床實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析。

1.2.2??檢索策略??根據(jù)“6S”模型檢索國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)及指南網(wǎng)站。國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)：Embase，PubMed，The?Cochrane?Library，BMJ?Best?Practice，中國(guó)知網(wǎng)，萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、JBI數(shù)據(jù)庫(kù)；指南網(wǎng)站：醫(yī)脈通、美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National?Comprehensive?Cancer?Network，NCCN）、美國(guó)國(guó)立指南文庫(kù)（National?Guideline?Clearinghouse，NGC）、美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)網(wǎng)、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（European?Society?For?Medical?Oncology，ESMO）、英國(guó)國(guó)家臨床優(yōu)化研究所（National?Institute?for?Health?and?Clinical?Excellence，NICE）、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered?Nurses?Association?of?Ontario，RANO）?？紤]年份久遠(yuǎn)的文獻(xiàn)參考意義不大，檢索時(shí)間設(shè)為2010年1月至2021年6月。中文檢索詞：“口腔黏膜炎/口腔潰瘍”“化療/造血干細(xì)胞移植/干細(xì)胞移植/骨髓移植”；英文檢索詞：“oral?mucositis/?stomatitis/oral?mucous?inflammation/oral?ulcer”?“chemo/?chemotherapy”?“stem?cell?transplantation?（SCT）/?hematopoietic?stem?cell?transplantation?（HCT）/?peripheral?stem?cell?teansplantation?（PSCT）/bone?marrow?transplantation?（BMT）”。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為成人造血干細(xì)胞移植患者；②語(yǔ)種為中文或英文；③研究?jī)?nèi)容涉及口腔黏膜護(hù)理；④研究類型為指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、臨床實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①信息不全的文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③非最新版本的指南及專家共識(shí)。

1.2.3??文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)??本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)均由3名評(píng)價(jià)員背對(duì)背獨(dú)立完成，且進(jìn)行交叉核對(duì)。指南采用的是臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（Appraisal?of?Guidelines?for?Researchand?Evaluation?Ⅱ，AGREEⅡ），系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析采用系統(tǒng)綜述評(píng)價(jià)工具（Assessment?of?Multiple?Systematic?Reviews，AMSTAR），專家共識(shí)采用JBI循證衛(wèi)生保健中心的專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。本研究共納入8篇文獻(xiàn)，包括指南3篇[1，3，5]，專家共識(shí)1篇[2]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)4篇[6-9]，納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

1.2.4??證據(jù)匯總??團(tuán)隊(duì)成員對(duì)納入的8篇文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)提取，從口腔評(píng)估、早期預(yù)防、用藥護(hù)理、自我口腔護(hù)理和健康教育5個(gè)方面進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，并形成14條最佳證據(jù)，見(jiàn)表2。

1.3??基線調(diào)查

2021年3月至6月，團(tuán)隊(duì)調(diào)查浙江省某三級(jí)甲等?？漆t(yī)院淋巴瘤內(nèi)科行造血干細(xì)胞移植且出現(xiàn)OM的患者12例，其中男7例，女5例，平均年齡（51.00±7.31）歲。根據(jù)匯總的14條證據(jù)，制定13條審查指標(biāo)，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)觀察、查閱電子病歷等方式調(diào)查患者口腔自我護(hù)理能力、護(hù)士?？评碚撝R(shí)及操作技能等。

1.4??證據(jù)引入

1.4.1??分析障礙因素及促進(jìn)因素??組織人員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，結(jié)合持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工具，采用魚(yú)骨圖的方法分析障礙因素，從系統(tǒng)層面（制度、流程是否完善）、患者層面（患者方面意愿及照護(hù)能力）、醫(yī)護(hù)人員層面（?？萍寄芗爸R(shí)掌握情況）進(jìn)行分析。障礙因素：缺乏HSCT患者口腔護(hù)理流程、評(píng)估工具不完善、患者口腔自我護(hù)理能力差、護(hù)士對(duì)口腔黏膜炎相關(guān)知識(shí)和操作技能掌握不全。促進(jìn)因素：循證證據(jù)實(shí)踐可行性高，團(tuán)隊(duì)成員配合度高。

1.4.2??循證實(shí)踐方案制定??根據(jù)障礙因素整合現(xiàn)有資源，在循證證據(jù)的基礎(chǔ)上，依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性原則構(gòu)建持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的實(shí)施方案。

1.5??效果評(píng)價(jià)

1.5.1??一般資料??以淋巴瘤內(nèi)科移植病房為研究場(chǎng)所，選取2021年6月至12月33例造血干細(xì)胞移植患者為研究對(duì)象?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②根據(jù)淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為惡性淋巴瘤[10]；③HSCT經(jīng)口腔科全面會(huì)診，無(wú)口腔疾病。

1.5.2??實(shí)踐方法??①制定分級(jí)護(hù)理流程：團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)HSCT患者OM不同時(shí)期的癥狀，引入循證證據(jù)，結(jié)合科室現(xiàn)狀，參考循證證據(jù)及《中華護(hù)理學(xué)會(huì)10項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)》——放化療相關(guān)口腔黏膜炎預(yù)防及護(hù)理，制定口腔分級(jí)護(hù)理流程[11]。②培訓(xùn)：開(kāi)展OM的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，包括OM發(fā)生、發(fā)展、評(píng)估及干預(yù)。邀請(qǐng)口腔科醫(yī)生共同制定移植患者口腔護(hù)理操作技術(shù)規(guī)范，并進(jìn)行床邊操作示范。③完善評(píng)估工具：使用口腔評(píng)估指南（oral?assessment?guide，OAG）進(jìn)行全面連續(xù)動(dòng)態(tài)口腔評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括聲音、吞咽、舌頭、嘴唇、唾液、黏膜、牙齦、牙齒或義齒8項(xiàng)[12]。結(jié)合WHO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，每班進(jìn)行口腔綜合評(píng)估。④加強(qiáng)患者健康教育：a.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)管理。由于患者在移植不同時(shí)期的癥狀及營(yíng)養(yǎng)需求不同[13]，在移植前1周、化療期間、造血干細(xì)胞回輸后1周、回輸后2周、回輸后3周及出院后分別制定營(yíng)養(yǎng)宣教計(jì)劃，并提供該時(shí)段膳食咨詢服務(wù)。b.提升患者口腔自我照護(hù)能力。拍攝鼓腮運(yùn)動(dòng)視頻指導(dǎo)患者正確漱口；制作OM日常護(hù)理宣教單；通過(guò)電話、微信群、浙江省互聯(lián)網(wǎng)＋多平臺(tái)提供出院康復(fù)咨詢，指導(dǎo)患者進(jìn)行居家自我監(jiān)測(cè)。

1.6??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??重度OM發(fā)生率的比較

開(kāi)展循證實(shí)踐后，重度OM發(fā)生率由67%降至34%，同時(shí)，2020—2021年科室移植患者平均住院天數(shù)由25.93d降至24.70d。

2.2??患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量比較

采用口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量（oral?healthrelated?quality?of?life，OHRQoL）量表進(jìn)行評(píng)價(jià)[14]，包括7個(gè)維度，共14個(gè)條目，每個(gè)條目的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：0=無(wú)、1=很少、2=有時(shí)、3=經(jīng)常、4=很經(jīng)常。得分越高提示患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量越差。開(kāi)展循證實(shí)踐后，患者的OHRQoL平均得分由28分降至17.5分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P?<0.05），見(jiàn)表3。

3??討論

HSCT患者在預(yù)處理階段需接受大劑量化療，化療藥物在清除腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)損傷口腔黏膜上皮細(xì)胞。OM的發(fā)生不僅伴隨口干、口腔分泌物增多、味覺(jué)改變、疼痛、吞咽障礙等一系列生理不適，還會(huì)給患者帶來(lái)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，影響患者治療依從性[1]。目前臨床上對(duì)OM的治療無(wú)特效措施，臨床護(hù)理人員需盡早識(shí)別高危因素，并積極預(yù)防及綜合干預(yù)。護(hù)士在為患者輸注易導(dǎo)致OM的化療藥物期間應(yīng)持續(xù)給予口腔冷凍療法，保持口腔內(nèi)低溫環(huán)境，最大限度降低OM的發(fā)生；對(duì)發(fā)生OM的患者根據(jù)口腔照護(hù)方案進(jìn)行個(gè)性化、精準(zhǔn)護(hù)理；重視患者的營(yíng)養(yǎng)管理，細(xì)化移植期間飲食護(hù)理，提供營(yíng)養(yǎng)支持；采取反示教方式進(jìn)行健康教育；對(duì)OM伴疼痛的患者及時(shí)給予止痛劑，進(jìn)食前后使用口腔黏膜保護(hù)劑，形成保護(hù)膜以隔離細(xì)菌，促進(jìn)口腔黏膜修復(fù)。本研究結(jié)果顯示循證實(shí)踐可降低HSCT患者重度OM發(fā)生率，同時(shí)減少住院天數(shù)，提高患者的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量。

史小艷等[15]研究表明，臨床護(hù)理人員將循證護(hù)理方法應(yīng)用于臨床實(shí)踐，是推進(jìn)經(jīng)驗(yàn)護(hù)理向科學(xué)化護(hù)理轉(zhuǎn)變的重要途徑。本研究解決HSCT患者痛點(diǎn)、難點(diǎn)的同時(shí)，也培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)成員的循證思維。本研究具有一定的局限性，如循證時(shí)長(zhǎng)有限，樣本量較小，今后仍需擴(kuò)大樣本量、增加研究時(shí)長(zhǎng)，以進(jìn)一步考察其長(zhǎng)期實(shí)踐效果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–06–10）

（修回日期：2024–03–27）