余國(guó)龍

65歲的退休教師陳某，1年前因結(jié)腸癌、并肝、肺轉(zhuǎn)移，在某三甲醫(yī)院常規(guī)抗腫瘤藥物治療，病情穩(wěn)定，但患者與家屬求醫(yī)迫切，自行去民營(yíng)醫(yī)院接受帕博利珠單抗+阿昔替尼抗腫瘤治療。治療后患者活動(dòng)性心悸、氣促，夜間不能平臥，伴有腹脹、納差，雙下肢水腫，診斷重癥免疫檢查點(diǎn)抑制劑心肌炎，心衰III級(jí)，在我院重癥監(jiān)護(hù)病房住院1周，搶救無效死亡。

患者張某，55歲，公務(wù)員，診斷非小細(xì)胞肺癌，既往有高血壓5年，長(zhǎng)期服藥降壓療效好，血壓正常。接受阿替利珠單抗聯(lián)合紫杉醇+卡鉑+貝伐珠單抗治療2個(gè)療程后，患者因血壓控制不好，胸痛6小時(shí)后急診，收入我院重癥監(jiān)護(hù)病房，確診為抗腫瘤藥物導(dǎo)致血壓增高，并誘發(fā)急性心肌梗死，經(jīng)緊急冠脈支架置入等搶救治療，患者平安出院。

腫瘤治療中，很多患者因病情變化去住院甚至死亡，不是因?yàn)槟[瘤本身，而是因?yàn)樾难芗膊〖又鼗蛲话l(fā)，這是為什么呢？

2024年元月4日，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布2023年末中國(guó)60歲及以上人口超2.9億人，其中65歲及以上人口2.16億人，占全國(guó)人口的15.4%，標(biāo)志著我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入中度老齡化社會(huì)。老年人心血管疾病、腫瘤疾病發(fā)生率高，更是導(dǎo)致我國(guó)老年人死亡第一位和第二位病因。腫瘤疾病和心血管疾病有共同的危險(xiǎn)因素，如老年、吸煙、飲酒、飲食、情緒等等，所以老年人更容易同時(shí)患有這兩種疾病。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，不少惡性腫瘤患者經(jīng)過手術(shù)、化療、放療，可以得以長(zhǎng)期生存，腫瘤也逐漸變成一個(gè)慢性疾病。在腫瘤治療中，心血管疾病突然發(fā)作或加重的風(fēng)險(xiǎn)大，容易引起心血管疾病加重，甚至死亡，所以，很多腫瘤患者因病情變化去住院甚至死亡是因?yàn)樾难芗膊。@給腫瘤患者治療帶來很大的困難。

臨床常根據(jù)心血管毒性發(fā)病急緩可分為急性、亞急性或慢性。急性心血管毒性是在用藥期間或治療后14天內(nèi)發(fā)生，持續(xù)時(shí)間較短；亞急性心血管毒性常發(fā)生在治療 1～2個(gè)療程后或在完成療程1年內(nèi)發(fā)生；慢性心血管毒性則在治療 1年后發(fā)生，甚至數(shù)年后出現(xiàn)。

腫瘤治療到底是如何導(dǎo)致心血管損傷呢？經(jīng)多項(xiàng)基礎(chǔ)與臨床研究，證實(shí)腫瘤治療導(dǎo)致心血管損傷與治療藥物種類、方式、劑量和患者基礎(chǔ)疾病相關(guān)，其主要機(jī)制有：1.抗腫瘤化療藥物直接引發(fā)心血管毒性：化療是腫瘤患者常見的治療方式之一，不同的化療藥物對(duì)心血管的損傷機(jī)制不同，蒽環(huán)類的化療藥物損傷機(jī)制與氧化應(yīng)激、影響心肌細(xì)胞拓?fù)洚悩?gòu)酶II（Top II）活性等有關(guān)，可引起心力衰竭，并且心肌損傷無法逆轉(zhuǎn)。而抗代謝類的化療藥，直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)斑塊破裂和血小板活化，引起不穩(wěn)定心絞痛或急性心肌梗死、心律失常等。2.抗腫瘤靶向治療藥物心血管毒性：腫瘤本質(zhì)上是一種基因突變導(dǎo)致的疾病，近年來惡性腫瘤的治療進(jìn)入了“精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代”，新型靶向藥物可以特異性殺傷腫瘤細(xì)胞，而避免對(duì)正常組織造成損傷。但抗VEGF靶向藥物可抑制VEGF受體級(jí)聯(lián)效應(yīng)，抑制一氧化氮合成，導(dǎo)致血壓增高；更值得注意的是近期免疫檢查點(diǎn)抑制劑，已成為最有前景的抗腫瘤藥物之一，免疫檢查點(diǎn)抑制劑增強(qiáng) T細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的識(shí)別，激活其攻擊和殺傷功能，通過調(diào)動(dòng)人體自身的免疫功能實(shí)現(xiàn)抗腫瘤作用，但增強(qiáng) T細(xì)胞可能導(dǎo)致自身的免疫功能反應(yīng)過度，導(dǎo)致免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)心肌炎。免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)心肌炎發(fā)生率不高，為 0.09%～1.14%，但其致死率可高達(dá) 50%，特別對(duì)原有心臟疾病的患者，致死率可高達(dá) 67%。3.放射治療心血管毒性：胸部腫瘤通常需要放射治療，電離輻射殺死癌細(xì)胞的同時(shí)，也可以損傷心肌細(xì)胞、心臟瓣膜和心包，造成急性心包損傷和慢性心包炎、心臟瓣膜病等，也會(huì)造成心肌纖維化。

綜合上述，抗腫瘤藥物治療相關(guān)心血管毒性日益凸顯，心血管毒性是臨床常用的大多數(shù)抗腫瘤藥物如蒽環(huán)類藥物、抗代謝藥物、分子靶向藥物等治療最常見的不良反應(yīng)之一。

早期防治抗腫瘤藥物治療相關(guān)心血管毒性，重點(diǎn)在于積極開展早期預(yù)防，“防”重于“治”，且貫穿于抗腫瘤治療過程前、中、后。因此，腫瘤科、心內(nèi)科應(yīng)積極開展多科協(xié)作，應(yīng)正確評(píng)估抗腫瘤藥物治療心臟毒性和評(píng)價(jià)抗腫瘤治療風(fēng)險(xiǎn)與獲益，主要措施有以下4個(gè)要點(diǎn)：1.抗腫瘤治療前，需識(shí)別和評(píng)估抗腫瘤藥物致心血管毒性的高風(fēng)險(xiǎn)人群；2.抗腫瘤治療前，需提供高風(fēng)險(xiǎn)人群心血管毒性預(yù)防和保護(hù)的綜合策略；3.抗腫瘤治療期間，應(yīng)進(jìn)行心血管毒性監(jiān)測(cè)和評(píng)估，并在患者心血管毒性出現(xiàn)后給予及時(shí)治療；4.抗腫瘤治療結(jié)束后，還應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行心血管毒性的監(jiān)測(cè)和評(píng)估。

編輯/肖丹