曾娘華 易偉宏 王爾天 楊大志 褚千琨

腰椎后路減壓內(nèi)固定植骨融合術(shù)是腰椎相關(guān)疾病比較常用的治療手術(shù)。此類手術(shù)的主要原理是對(duì)椎管內(nèi)部的占位或者是壓迫性的因素進(jìn)行切除, 之后再將相鄰椎體之間的椎間盤完全摘除, 在此處進(jìn)行植骨融合, 最后再配合腰椎后路的相關(guān)內(nèi)固定裝置將此部位完全穩(wěn)定、固定［1］。這種治療方法主要適用于存在椎管內(nèi)部占位、壓迫的患者, 并且可能存在椎體之間的不穩(wěn)定, 比如存在嚴(yán)重的腰椎間盤突出。腰椎后路減壓內(nèi)固定植骨融合術(shù)可以使患者的臨床癥狀迅速獲得緩解［2］。但是其術(shù)后鎮(zhèn)痛一直是臨床研究的重要課題,研究顯示鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合切口浸潤(rùn)在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果理想。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次實(shí)驗(yàn)選取80 例行腰椎后路減壓內(nèi)固定植骨融合術(shù)的患者作為研究對(duì)象, 實(shí)驗(yàn)起止時(shí)間為2021 年1 月～2022 年12 月, 根據(jù)鎮(zhèn)痛方法的不同分為對(duì)照組和研究組, 每組40 例。對(duì)照組年齡最大74 歲, 最小47 歲, 平均年齡(58.45±5.71)歲。研究組患者年齡最大75 歲, 最小46 歲, 平均年齡(58.65±5.51)歲。兩組基本數(shù)據(jù)開展綜合性分析與比對(duì), 無(wú)差異(P>0.05), 可以比較。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均為本院?jiǎn)喂?jié)段融合手術(shù)患者；無(wú)精神疾病患者；未患臟器腫瘤患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙患者；溝通不暢患者；依從性較差患者。

1.3 方法 對(duì)照組給予鎮(zhèn)痛泵方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛, 由麻醉科醫(yī)生提前設(shè)置好需要用到的各種數(shù)據(jù), 如每小時(shí)需要自動(dòng)給藥的基礎(chǔ)劑量、每追加1 次或者2 次的藥物劑量以及間隔時(shí)間。按壓：若鎮(zhèn)痛效果不理想, 患者可通過醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)調(diào)整“自控”鍵, 然后自己追加鎮(zhèn)痛藥, 如果追加成功, 則面板中間指示燈會(huì)有提示, 如果沒有成功, 則說明追加不成功, 需要等待再重試。研究組給予鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合切口浸潤(rùn)進(jìn)行鎮(zhèn)痛, 鎮(zhèn)痛泵用法同對(duì)照組；切口浸潤(rùn)使用局部麻醉藥物, 可減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用, 使用0.50%～0.75%羅哌卡因,羅哌卡因最大劑量為3 mg/kg。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組手術(shù)后不同時(shí)間(術(shù)后2、4、12、24 h)的疼痛評(píng)分, 采用視覺模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)定, 分值范圍為0～10 分, 評(píng)分越低表示疼痛越輕。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究得出的兩組數(shù)據(jù)使用SPSS20.0 系統(tǒng)計(jì)算以及處理, 以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示計(jì)量資料, 數(shù)據(jù)行t 檢驗(yàn)。當(dāng)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示P<0.05 時(shí), 說明數(shù)據(jù)結(jié)果對(duì)比存在有效的差異。

2 結(jié)果

術(shù)后2、4、12、24 h, 研究組疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)后不同時(shí)間的疼痛評(píng)分比較( ±s, 分)

表1 兩組手術(shù)后不同時(shí)間的疼痛評(píng)分比較( ±s, 分)

注：與對(duì)照組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h對(duì)照組 40 4.16±0.68 5.13±1.57 4.63±1.65 3.79±1.03研究組 40 1.25±0.15a 3.11±0.98a 2.54±0.52a 1.64±0.36a t 26.4300 6.9029 7.6406 12.4625 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

3 討論

腰椎管狹窄是腰椎管內(nèi)椎間盤突出、韌帶肥厚、骨質(zhì)增生等一系列因素造成的椎管內(nèi)容積變小, 由此造成神經(jīng)壓迫, 引起間歇性跛行和下肢神經(jīng)放射痛為主的一系列綜合征［3,4］。病理特點(diǎn)是間歇性跛行, 即長(zhǎng)時(shí)間行走導(dǎo)致下肢發(fā)沉、發(fā)脹、發(fā)痛的一系列癥狀。腰椎管狹窄是一種常見病、多發(fā)病, 大多見于老年人,但年輕人也可發(fā)病。年輕人大多數(shù)由于先天性狹窄和一些外傷、腰椎間盤的突出引起［5,6］。當(dāng)狹窄明顯壓迫神經(jīng)和脊髓時(shí)可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙, 肌肉萎縮導(dǎo)致受力不均易發(fā)生跌倒、大小便功能障礙, 如果不及時(shí)治療可能會(huì)造成癱瘓。腰椎滑脫是指相鄰的腰椎體之間發(fā)生前后的明顯移動(dòng), 容易造成神經(jīng)壓迫、刺激癥狀。一般可以分為峽部原因滑脫、創(chuàng)傷性腰椎滑脫、退行性腰椎滑脫、病理骨折性腰椎滑脫等, 以上滑脫均可以造成腰部疼痛、活動(dòng)受限和腰部神經(jīng)受壓。輕度滑脫患者只有明顯的腰部僵硬、疼痛癥狀, 而重度滑脫往往會(huì)有神經(jīng)嚴(yán)重受損, 甚至?xí)?dǎo)致患者下肢無(wú)力, 需要盡快進(jìn)行手術(shù)治療才能使臨床癥狀得到改善。腰椎之間是由關(guān)節(jié)、韌帶、肌肉、椎間盤等組織連接,以上部位產(chǎn)生病變會(huì)影響腰椎的穩(wěn)定性, 從而使相鄰腰椎之間出現(xiàn)滑脫, 導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀［7,8］。腰椎滑脫的不斷加重會(huì)對(duì)椎體神經(jīng)、硬膜囊產(chǎn)生嚴(yán)重的擠壓,有一定的致殘風(fēng)險(xiǎn), 應(yīng)該引起足夠的重視。腰椎滑脫具有進(jìn)展性, 隨著年齡的增加, 程度可能越來越重, 同時(shí)可能伴隨著其他疾病, 給治療帶來了前所未有的挑戰(zhàn)。腰椎滑脫會(huì)引起明顯的腰痛癥狀, 使患者喪失工作以及運(yùn)動(dòng)能力, 嚴(yán)重情況還會(huì)影響患者的正常生活,所以腰椎滑脫危害極大, 一定要引起足夠的重視, 早期診斷、早期治療。腰椎管狹窄以及腰椎滑脫的主要治療方法為腰椎后路減壓內(nèi)固定植骨融合術(shù), 在患者全身麻醉后取俯臥位, 腹部墊空［9,10］；術(shù)前常規(guī)消毒, 取棘突上正中切口切開, 沿著棘突兩側(cè)分別剝離豎脊肌,至深面椎板顯露, 向兩側(cè)剝開至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)顯露, 根據(jù)術(shù)前方案行椎板開窗或者擴(kuò)大開窗, 甚至椎板切除, 如果神經(jīng)根管狹窄同時(shí)擴(kuò)大至側(cè)隱窩, 部分切除黃韌帶,顯露硬脊膜及神經(jīng)根, 松解粘連的神經(jīng)根。避開神經(jīng)根打入椎弓根螺釘, 上棒固定。如果同時(shí)伴有椎間盤突出者, 需牽開神經(jīng)根及硬膜囊, 將突出的髓核摘除,椎間隙內(nèi)刮除終板下骨顯露, 椎間植骨融合, 或者椎旁植骨融合。腰椎融合術(shù)主要是針對(duì)腰部疾病的治療,可以幫助改善嚴(yán)重的腰椎間盤突出問題, 能夠緩解腰椎負(fù)荷比較嚴(yán)重的問題, 比如在出現(xiàn)腰椎間盤突出或者椎骨狹窄、椎體滑脫等癥狀之后, 均可以通過此方法達(dá)到治療的作用, 能夠幫助臨床癥狀得到改善, 有助于快速地緩解腰椎間盤突出所造成的壓迫感, 也可以解除腰椎管狹窄, 可以使腰椎的力量變得更強(qiáng)［11］。腰椎后路減壓內(nèi)固定植骨融合術(shù)后疼痛主要是由于手術(shù)創(chuàng)傷引起的神經(jīng)損傷、血腫壓迫引起的出血與充血和局部組織的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致張力增加, 從而導(dǎo)致局部感覺神經(jīng)疼痛。緩解術(shù)后疼痛的方法通常要通過多模式進(jìn)行鎮(zhèn)痛, 具體如下：①功能鍛煉：為避免疼痛加重,無(wú)論進(jìn)行脊柱內(nèi)固定或骨折手術(shù)還是關(guān)節(jié)置換手術(shù),均會(huì)對(duì)軟組織與骨組織造成損傷, 術(shù)后均會(huì)存在疼痛,這時(shí)就要注意在患肢進(jìn)行功能鍛煉, 避免腫脹加重、減輕疼痛。②口服藥物：應(yīng)該適當(dāng)口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛, 例如布洛芬、雙氯芬酸鈉、洛索洛芬鈉、依托考昔、塞來昔布等, 患者需要根據(jù)胃腸道情況、個(gè)人體質(zhì)是否過敏進(jìn)行選擇, 根據(jù)疼痛程度確定療程, 不宜長(zhǎng)時(shí)間服用, 一般1～2 周即可。③理療：可以通過適當(dāng)針灸或按摩等理療, 使局部腫脹逐漸減輕, 通過早期康復(fù)功能鍛煉也能減輕術(shù)后疼痛。如果想術(shù)后快速康復(fù), 消除疼痛較為重要, 同時(shí)應(yīng)該注意提高夜間睡眠質(zhì)量, 適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物, 有利于夜間休息、減輕疼痛感覺、提高痛閾、避免術(shù)后疼痛。鎮(zhèn)痛泵屬于自動(dòng)給藥的液體輸注裝置, 通過液體的自動(dòng)輸注裝置自動(dòng)為體內(nèi)注入藥物, 使得血藥濃度維持比較有效的濃度范圍,從而避免單次給藥引起的血藥濃度不穩(wěn)定。比如可在鎮(zhèn)痛泵內(nèi)注入預(yù)先設(shè)定好的鎮(zhèn)痛藥物, 然后將鎮(zhèn)痛藥物通過鎮(zhèn)痛泵持續(xù)注入機(jī)體, 使血藥濃度維持有效的鎮(zhèn)痛濃度, 從而起到鎮(zhèn)痛的作用。同時(shí)在持續(xù)輸注的劑量下還可通過給藥按鈕臨時(shí)追加給藥量, 從而達(dá)到個(gè)性化的給藥濃度, 緩解在背景劑量下突然出現(xiàn)的爆發(fā)痛, 因此, 鎮(zhèn)痛泵在臨床上應(yīng)用廣泛。浸潤(rùn)麻醉方法：首先要選擇局部麻醉藥, 如羅哌卡因, 1%羅哌卡因稀釋到0.5%～0.75%；其次用碘伏消毒切口皮膚, 用注射器抽取0.5%～0.75%羅哌卡因, 垂直進(jìn)針入皮后沿手術(shù)切口線皮下結(jié)締組織注射, 并深部分層注射麻醉藥, 阻滯神經(jīng)末梢。需要注意的是, 注射麻醉藥前要回抽注射器, 確認(rèn)無(wú)血液后邊注藥邊退針, 注射結(jié)束后拔出針頭, 針口用無(wú)菌棉球輕輕按壓, 不宜揉捏。本次研究中,術(shù)后2、4、12、24 h, 研究組疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述, 采用鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合切口浸潤(rùn)對(duì)腰椎后路減壓內(nèi)固定植骨融合術(shù)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛, 效果良好, 可行性較高。