劉淑芳

近年來隨著我國生育政策的不斷開放, 二胎家庭、三胎家庭逐漸增多, 這也使得產(chǎn)科臨床當(dāng)中剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠的情況較為常見, 產(chǎn)婦和產(chǎn)科醫(yī)生不得不面臨著剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇。瘢痕子宮孕婦進(jìn)行TOLAC 具有一定的風(fēng)險性, 特別是胎盤如果附著在產(chǎn)婦前次子宮切口的瘢痕處, 那么有可能造成子宮破裂, 甚至危及母嬰的生命安全［1］, 如果選擇重復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)則在一定程度上增加了產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。近年來的研究指出［2］重復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)不僅導(dǎo)致產(chǎn)科臨床中剖宮產(chǎn)率長期居高不下, 也導(dǎo)致孕產(chǎn)婦的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率較高,如產(chǎn)后出血、子宮憩室、損傷周圍器官、切口妊娠、子宮切除、手術(shù)切口愈合不良以及兇險性前置胎盤等［3］。所以對于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠分娩的產(chǎn)婦來說選擇恰當(dāng)分娩方式至關(guān)重要［4］。本文著重探究了剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮孕婦進(jìn)行TOLAC 的結(jié)局及其安全性, 以期為此類孕產(chǎn)婦的分娩方式選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 樣本抽取時間為2015 年1 月～2022 年12 月, 地點(diǎn)為本院婦產(chǎn)科, 診斷結(jié)果均為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦, 樣本數(shù)量為160 例, 其中選擇80 例進(jìn)行TOLAC 的瘢痕子宮產(chǎn)婦納入觀察組, 選擇80 例行ERCS 的瘢痕子宮產(chǎn)婦納入對照組。觀察組產(chǎn)婦年齡最低23 歲, 最高39 歲, 均值為(29.6±3.6)歲；孕周最短36+2周, 最長41+2周, 均值為(39.2±1.5)周；距離前次分娩時間最短2 年, 最長12 年, 均值為(5.6±2.2)年。對照組產(chǎn)婦年齡最低22 歲, 最高39 歲,均值為(29.5±3.7)歲；孕周最短36+3周, 最長41+1周,均值為(39.3±1.4)周；距離前次分娩時間最短3 年,最長12 年, 均值為(5.5±2.2)年。兩組上述各資料橫向?qū)Ρ? 差異微小(P>0.05), 具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①本次妊娠屬于單胎妊娠；②產(chǎn)婦及其家屬對本研究方案知悉且征得知情同意；③產(chǎn)婦孕周≥28 周, 經(jīng)評估無任何陰道試產(chǎn)禁忌證, 同時無新的相關(guān)剖宮產(chǎn)術(shù)指征；④前次剖宮產(chǎn)術(shù)為子宮下段橫切口；⑤本次妊娠與前次分娩時間間隔≥2 年；⑥產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)術(shù)中未發(fā)生子宮撕裂性損傷、子宮破裂以及切口愈合不良等情況；⑦未合并相關(guān)重度妊娠并發(fā)癥；⑧通過進(jìn)行超聲檢查顯示產(chǎn)婦子宮瘢痕處的肌層連續(xù),并且其厚度≥3 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①上次剖宮產(chǎn)術(shù)為倒“T”形手術(shù)切口或存在切口延裂情況；②既往具有子宮破裂史、手術(shù)切口愈合不良史等；③產(chǎn)婦既往的剖宮產(chǎn)手術(shù)次數(shù)≥2 次；④本次屬于多胎妊娠；⑤存在胎位異常情況；⑥罹患重度妊娠合并癥者；⑦罹患精神疾病者。

1.2 方法 觀察組采用TOLAC 方案, 需要在產(chǎn)婦分娩前完善相關(guān)檢查, 例如血尿常規(guī)檢查、產(chǎn)科彩超檢查、凝血功能檢查、心電圖檢查以及血生化檢查等。詳細(xì)了解產(chǎn)婦的相關(guān)情況, 掌握其胎兒、胎盤狀況以及羊水情況, 還需檢查子宮下段肌層的連續(xù)狀況。需要進(jìn)行提前備血, 積極完善術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備性工作。詳細(xì)詢問產(chǎn)婦的既往病史, 充分結(jié)合其檢查結(jié)果進(jìn)行綜合精細(xì)化的評估。與此同時在分娩前和分娩期間需要做好產(chǎn)婦的個性化心理疏導(dǎo)以及安慰, 避免出現(xiàn)緊張、焦慮等負(fù)性情緒。在產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)期間需要對其相關(guān)生命體征指標(biāo)進(jìn)行密切監(jiān)測, 還需對胎兒胎心情況進(jìn)行密切監(jiān)測, 定時進(jìn)行內(nèi)診, 從而掌握胎先露狀況以及產(chǎn)婦的宮頸擴(kuò)張情況。發(fā)現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果異常、產(chǎn)婦下腹持續(xù)性疼痛、子宮收縮異常以及陰道出血和肉眼血尿等情況, 則需要立即對產(chǎn)婦實(shí)施檢查和綜合評估。若有先兆子宮破裂、胎兒宮內(nèi)窘迫或者產(chǎn)婦子宮破裂等異常情況, 需要立即實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)。產(chǎn)婦在產(chǎn)后2 h 內(nèi)需要密切監(jiān)測其各項(xiàng)生命體征指標(biāo), 并進(jìn)行促宮縮, 對于產(chǎn)后出血情況進(jìn)行詳細(xì)觀察和記錄。對照組采用ERCS 方案, 產(chǎn)婦分娩前完善相關(guān)檢查, 具體同觀察組。進(jìn)行術(shù)前備血, 詳細(xì)告知產(chǎn)婦和家屬選擇再次剖宮產(chǎn)手術(shù)的風(fēng)險, 與此同時需要簽署知情同意書。剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉為腰硬聯(lián)合麻醉, 麻醉生效后即可進(jìn)行操作, 手術(shù)中采用逐層進(jìn)腹的方式, 如若存在粘連情況, 則需要對粘連組織進(jìn)行逐層分離并有效止血。做子宮下段橫切口, 吸取羊水, 切口長度需確保能夠娩出胎兒, 給予產(chǎn)婦20 IU 縮宮素進(jìn)行宮體注射, 與此同時給予20 IU 縮宮素實(shí)施靜脈滴注。胎盤得以娩出后利用無菌紗布對宮腔充分清理。子宮切口的縫合分為兩層, 第一層以1-0 號可吸收縫線連續(xù)單純縫合子宮肌層全層, 盡量不穿透內(nèi)膜, 注意對合, 第二層連續(xù)縫合子宮漿肌層。雙側(cè)附件以及腹腔情況進(jìn)行詳細(xì)探查。術(shù)后進(jìn)行補(bǔ)液, 密切監(jiān)測各項(xiàng)生命體征指標(biāo), 詳細(xì)記錄產(chǎn)婦的術(shù)后陰道出血量等。

1.3 觀察指標(biāo) 分析觀察組產(chǎn)婦TOLAC 失敗情況及其原因, 比較兩組產(chǎn)婦住院時間、產(chǎn)時及產(chǎn)后24 h 總出血量、妊娠結(jié)局、圍生兒結(jié)局。妊娠結(jié)局包括羊水污染、產(chǎn)后出血、輸血、子宮破裂、子宮切除、膀胱受損情況。圍生兒結(jié)局包括新生兒出生體質(zhì)量、Apgar評分、窒息、缺血缺氧性腦病、死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組產(chǎn)婦TOLAC 失敗情況及其原因分析 觀察組產(chǎn)婦TOLAC 成功率為85.00%(68/80), 失敗率為15.00%(12/80), 失敗原因包括產(chǎn)程異常、產(chǎn)婦懼怕宮縮疼痛、胎兒宮內(nèi)窘迫以及產(chǎn)婦子宮不全破裂。見表1。

表1 觀察組產(chǎn)婦TOLAC 失敗情況及其原因分析(n, %)

2.2 住院時間、產(chǎn)時及產(chǎn)后24 h 總出血量 與對照組的住院時間(5.36±1.36)d、產(chǎn)時及產(chǎn)后24 h 總出血量(417.53±21.18)ml 相比, 觀察組的住院時間(3.12±1.01)d 更短、產(chǎn)時及產(chǎn)后24 h 總出血量(245.36±19.95)ml 更少(P<0.05)。兩組產(chǎn)婦羊水污染、產(chǎn)后出血、輸血、子宮破裂、子宮切除、膀胱受損發(fā)生率比較, 差異較小(P>0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦住院時間、產(chǎn)時及產(chǎn)后24 h 總出血量、妊娠結(jié)局比較［ ±s, n(%)］

表2 兩組產(chǎn)婦住院時間、產(chǎn)時及產(chǎn)后24 h 總出血量、妊娠結(jié)局比較［ ±s, n(%)］

注：與對照組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 住院時間(d) 產(chǎn)時及產(chǎn)后24 h 總出血量(ml) 羊水污染 產(chǎn)后出血 輸血 子宮破裂 子宮切除 膀胱受損觀察組 80 3.12±1.01a 245.36±19.95a 13(16.25) 3(3.75) 0 1(1.25) 0 0對照組 80 5.36±1.36 417.53±21.18 12(15.00) 4(5.00) 1(1.25) 0 0 2(2.50)t/χ2 11.827 52.925 0.047 0.149 1.006 1.006 - 2.025 P 0.000 0.000 0.828 0.699 0.316 0.316 - 0.155

2.3 兩組圍生兒結(jié)局比較 與對照組新生兒出生體質(zhì)量(3526.95±155.96)g 對比, 觀察組新生兒的出生體質(zhì)量(3335.29±163.25)g 較低(P<0.05)；兩組新生兒的Apgar 評分、窒息發(fā)生率、缺血缺氧性腦病發(fā)生率比較,差異均較小(P>0.05)。兩組均未發(fā)生新生兒死亡情況。見表3。

表3 兩組圍生兒結(jié)局比較［ ±s, n(%)］

表3 兩組圍生兒結(jié)局比較［ ±s, n(%)］

注：與對照組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 出生體質(zhì)量(g) Apgar 評分(分) 窒息 缺血缺氧性腦病觀察組 80 3335.29±163.25a 9.55±2.21 5(6.25) 1(1.25)對照組 80 3526.95±155.96 9.76±2.22 3(3.75) 0 t/χ2 7.593 0.600 0.526 1.006 P 0.000 0.550 0.468 0.316

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)的技術(shù)較為成熟, 已成為近年來解決產(chǎn)科難產(chǎn)問題以及預(yù)防高危孕產(chǎn)婦并發(fā)癥的重要手段［5,6］。隨著近年來我國生育政策的相繼變化以及產(chǎn)科臨床中相對較高的剖宮產(chǎn)率, 使得瘢痕子宮再次妊娠的孕產(chǎn)婦數(shù)量較多, 此類孕婦再次妊娠分娩時方式的合理化選擇至關(guān)重要［7,8］。重復(fù)剖宮產(chǎn)尤其是多次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的手術(shù)風(fēng)險性較高, 經(jīng)陰道分娩可能引起子宮破裂, 所以積極探尋合理安全的分娩方式至關(guān)重要, 這也是保證母嬰安全的重要基礎(chǔ)［9-13］。

目前TOLAC、ERCS 均屬于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的主要分娩方式, 然而受到分娩決策相關(guān)因素以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等影響, 在TOLAC 實(shí)施率方面存在著較大的差異［14］。近年來有報道指出［15］, 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮產(chǎn)婦選擇TOLAC 的成功率約為60%～90%。而本研究結(jié)果顯示, 觀察組的TOLAC 成功率為85%,這與上述研究結(jié)果較為類似。為了確保TOLAC 的成功, 首先需要充分考慮到導(dǎo)致TOLAC 失敗的相關(guān)因素,從本次的研究結(jié)果來看, 造成TOLAC 失敗的主要原因有產(chǎn)程異常、產(chǎn)婦懼怕宮縮疼痛、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)婦子宮不全破裂。與對照組的住院時間(5.36±1.36)d、產(chǎn)時及產(chǎn)后24 h 總出血量(417.53±21.18)ml 相比, 觀察組的住院時間(3.12±1.01)d 更短、產(chǎn)時及產(chǎn)后24 h總出血量(245.36±19.95)ml 更少(P<0.05)。兩組產(chǎn)婦羊水污染、產(chǎn)后出血、輸血、子宮破裂、子宮切除、膀胱受損發(fā)生率比較, 差異較小(P>0.05)。與對照組新生兒出生體質(zhì)量(3526.95±155.96)g 對比, 觀察組新生兒的出生體質(zhì)量(3335.29±163.25)g 較低(P<0.05)；兩組新生兒的Apgar 評分、窒息發(fā)生率、缺血缺氧性腦病發(fā)生率比較, 差異均較小(P>0.05)。這表明通過進(jìn)行產(chǎn)前的綜合評估, 結(jié)合產(chǎn)程期間的嚴(yán)密監(jiān)測, 廣大剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠分娩時選擇TOLAC 具有較高的成功率。

綜上所述, 對于具有陰道試產(chǎn)指征的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦對其進(jìn)行產(chǎn)前的綜合評估以及產(chǎn)程中的嚴(yán)密監(jiān)測, 選擇TOLAC 是安全且可行的。