陸靈俊 錢燁

【摘要】 行為管理治療是改善注意力缺陷與多動障礙兒童多動、沖動、注意力不集中等問題行為的一種干預(yù)方式，將家庭支持、學(xué)校教育、醫(yī)院治療三者有機地結(jié)合，可以為兒童提供更精準(zhǔn)、更全面的行為干預(yù)，使干預(yù)效果最優(yōu)化。文章以個案研究為切入點，從“前事控制”“支持家長”“行為訓(xùn)練”“后果處理”四個方面探索“家—?！t(yī)”聯(lián)合背景下行為干預(yù)的有效實施路徑。

【關(guān)鍵詞】 ADHD兒童；行為干預(yù)；“家—?！t(yī)”聯(lián)合

【中圖分類號】 G764

【作者簡介】 陸靈俊，中小學(xué)高級教師，江蘇省南通市通州區(qū)特殊教育學(xué)校（南通，226300）；錢燁，江蘇省南通市通州區(qū)特殊教育學(xué)校（南通，226300）。

注意力缺陷與多動障礙（Attention Deficit Hyperactivity Disorder，以下簡稱ADHD）是一種常見的精神發(fā)育障礙，主要表現(xiàn)為多動、沖動、注意力不集中，并與學(xué)習(xí)障礙、認(rèn)知障礙、情緒障礙等共病［1］。特需兒童的行為管理治療和心理教育是相輔相成的關(guān)系［2］，將家庭支持、學(xué)校教育與醫(yī)院治療三者有機地結(jié)合，才能更精準(zhǔn)、更全面地幫助兒童改善核心障礙，挖掘他們的潛能，提高他們的生活質(zhì)量。加強“家—?！t(yī)”的聯(lián)合，是提高ADHD兒童行為干預(yù)效果的重要措施。

行為管理治療是針對ADHD兒童的一種干預(yù)方式，如對生活自理能力較弱、無法集中注意力自主完成作業(yè)、與同伴容易起沖突等情況進行針對性訓(xùn)練，改善相應(yīng)的問題行為［3］。對ADHD兒童進行功能性行為分析是實施行為干預(yù)的關(guān)鍵一步，需著重分析兒童的行為規(guī)律，如積極行為或消極行為的增加或減少等。問題行為常會影響兒童的生活功能，但并不一定會投射出ADHD相應(yīng)的癥狀，這就需要醫(yī)生進行專業(yè)判斷，協(xié)助教師與家長共同制訂適合家庭實施的行為干預(yù)方案。

一、個案基本情況及問題

小A（化名），男，9歲，被醫(yī)院確診為ADHD，現(xiàn)就讀于特殊教育學(xué)校培智二年級。目前小A在服用專注達(dá)，沒有接受過任何行為干預(yù)。小A的精神狀態(tài)欠佳，晚上睡不著，早上又犯困。他的認(rèn)知能力較好，能很好地理解課堂內(nèi)容。在口語表達(dá)能力方面，小A雖然能聽懂指令，但沒有與他人主動溝通的意愿，經(jīng)常一個人游離在集體活動之外，長期處于被動的社交狀態(tài)，同時他因無法準(zhǔn)確地表達(dá)自己的感受，有一定的情緒問題行為。小A對積木與拼圖比較感興趣，可以完成一些相對細(xì)致的手工作品，但他的粗大動作能力較弱，走路姿勢不協(xié)調(diào)，不會跳繩。

在行為干預(yù)之前，主治醫(yī)生用SNAP-IV評定量表（主要用于6—18歲兒童青少年的ADHD篩查、輔助診斷、治療療效與癥狀改善程度的評估）、康氏兒童行為量表對小A進行了全面的評估，整個評估過程由教師和家長共同參與，為后期制訂干預(yù)目標(biāo)作充分的準(zhǔn)備。根據(jù)評估結(jié)果，“家—?！t(yī)”三方共同將小A“聽而不聞”的行為作為重點干預(yù)目標(biāo)，“聽而不聞”的行為界定是排除家長傳遞指令模糊或要求過高的因素，在家長給指令后，?。量陬^回應(yīng)間隔時間大于五秒或完成指令的時間超過規(guī)定時限?！凹摇！t(yī)”三方多次溝通后，共同擬定了一份積極行為干預(yù)方案（見圖1），方案從“前事控制”“支持家長”“行為訓(xùn)練”“后果處理”四個方面展開，干預(yù)過程中會根據(jù)小A的實際情況進行適當(dāng)調(diào)整。

二、干預(yù)過程

（一）前事控制策略

前事控制策略是指通過對問題行為的功能分析，設(shè)計減少誘發(fā)問題行為的具體方法，循序漸進地增加兒童的積極行為，以此替換問題行為發(fā)生的過程。小A存在的問題行為主要是“聽而不聞”，因此可從三個方面采取前事控制。

第一，設(shè)計豐富的教學(xué)任務(wù)。除了常規(guī)的班級作業(yè)之外，教師可以結(jié)合小A的興趣，設(shè)計一些有趣的任務(wù)，以提高他的活動參與度?？紤]到小A對積木與拼圖比較感興趣，班主任有針對性地為他設(shè)計了搭積木的教學(xué)任務(wù)，分別為搭建城堡、泳池、游樂場、高樓、家、學(xué)校等，以提高他的專注力。在搭積木的過程中，由家長督促并如實記錄孩子的完成情況，將結(jié)果及時反饋給教師，由教師整理，作為下次去醫(yī)院復(fù)診的參考依據(jù)。

第二，設(shè)置梯度獎勵規(guī)則。在教師的指導(dǎo)下，由家長與小A共同商討，設(shè)計雙方滿意的獎勵規(guī)則。針對“聽而不聞”的行為，小A的獎勵規(guī)則為完成布置的任務(wù)后可獲得一枚小紅花貼紙，當(dāng)小紅花貼紙積累到10枚時，可兌換一張心愿卡，每張心愿卡都可以滿足小A的一個愿望，集齊5張心愿卡可以兌換一份禮物。這樣梯度明確的獎勵規(guī)則起到延遲滿足的作用，同時能預(yù)防問題行為的發(fā)生。在干預(yù)過程中，家長與教師時刻保持聯(lián)系，以全方位地了解小A的生活與學(xué)習(xí)狀態(tài)，為醫(yī)學(xué)治療提供支持。

第三，修正學(xué)業(yè)期待。孩子客觀存在的個體差異是家長必須面對的現(xiàn)實。家長正視孩子的問題行為，積極配合醫(yī)生與教師，共同實施行為干預(yù)。教師在醫(yī)生的指導(dǎo)下，從醫(yī)學(xué)的視角了解“聽而不聞”行為的形成因素與后期發(fā)展情況，為修正家長的學(xué)業(yè)期待提供教育與醫(yī)學(xué)雙層面的指導(dǎo)，使家長在合理期望與評價的基礎(chǔ)上養(yǎng)育孩子，鼓勵孩子積極面對困難，增加克服困難的信心。

（二）支持家長策略

家庭積極行為培訓(xùn)是實施行為管理治療的主要途徑，主治醫(yī)生和教師將關(guān)鍵理論與技巧傳授給家長，協(xié)助家長管理兒童的問題行為，以提高干預(yù)的依從性，建立和諧的親子關(guān)系，增強家庭養(yǎng)育的信心。這樣的干預(yù)持續(xù)時間長、效果較好。培訓(xùn)的關(guān)鍵在于引導(dǎo)家長掌握行為管理的技巧，正確使用獎勵方法，以強化兒童的積極行為，這是減少問題行為的關(guān)鍵。例如，家長在醫(yī)生與教師的指導(dǎo)下共同制訂可長期執(zhí)行的行為管理方案，培養(yǎng)兒童的積極行為，逐步達(dá)到預(yù)期的干預(yù)目標(biāo)。同時，使用社會學(xué)習(xí)理論與強化理論，對兒童的行為作出歸因與恰當(dāng)?shù)脑u價，為行為指導(dǎo)奠定基礎(chǔ)［4］。家庭積極行為培訓(xùn)可以從三個方面出發(fā)：其一，科普ADHD相關(guān)知識，提供家庭教育、心理治療、專業(yè)治療的基本框架；其二，傳授育兒技能，強化家長對行為管理方法的認(rèn)識，為兒童獨立發(fā)展作鋪墊；其三，引導(dǎo)家長應(yīng)用所學(xué)知識輔助兒童完成布置的作業(yè)，及時向教師反饋，開展交流。值得注意的是，在行為管理過程中，所有家庭成員對行為規(guī)則的理解和執(zhí)行需保持一致。

家庭積極行為培訓(xùn)由醫(yī)生和教師共同進行，共分四次，培訓(xùn)內(nèi)容由淺入深、逐層遞進。第一次培訓(xùn)是普及ADHD相關(guān)知識，讓家長了解ADHD的核心癥狀，意識到只有全家人共同努力才能達(dá)到最優(yōu)的干預(yù)效果；第二次培訓(xùn)是讓家長了解ADHD兒童的行為規(guī)律，掌握正確的教育方式方法，為改善小A的執(zhí)行能力與行為習(xí)慣奠定基礎(chǔ)；第三次培訓(xùn)是普及ADHD兒童的情緒知識，傳授觀察、評估情緒的方法，引導(dǎo)家長學(xué)會應(yīng)對小A的不良情緒問題；第四次培訓(xùn)是與家長溝通常見問題的處理方法，及時進行答疑。

整個培訓(xùn)過程中，在醫(yī)生的指導(dǎo)與教師的輔助下，家長掌握并理解具體的干預(yù)方案與策略，并將干預(yù)策略融入家庭教育中。在實施干預(yù)期間，教師保持與家長的溝通與互動，全程跟蹤，對小A每天在家的情況做到了如指掌，并及時對家長進行指導(dǎo)，以調(diào)整不當(dāng)?shù)母深A(yù)方式。

（三）行為訓(xùn)練策略

行為訓(xùn)練策略是指為了讓問題行為發(fā)生根本性的變化，以個案為主體，通過不斷地強化積極行為，增強個案處理與應(yīng)對實際問題的能力。從醫(yī)學(xué)的視角來看，小A之所以會出現(xiàn)“聽而不聞”的行為，是因為他想逃避一些復(fù)雜的指令。為此，醫(yī)生與教師經(jīng)過溝通與交流，有針對性地制訂了如下行為訓(xùn)練策略：1.勇于表達(dá)拒絕。鼓勵小A對自己不愿意執(zhí)行的任務(wù)，勇敢地說“不”；教師或家長不僅要允許小A有時可以不完成相應(yīng)的指令，還要與他進行深入的溝通，引導(dǎo)他說出不愿意做任務(wù)的理由，以提高他的語言表達(dá)能力。2.替代的技巧。在小A說“不”的情況下，家長可以提出另一項合理的、他可以自主完成的任務(wù)，一方面完成干預(yù)任務(wù)，另一方面滿足孩子的心理需求。3.放松的方法。執(zhí)行任務(wù)過程中或完成任務(wù)之后設(shè)置休閑活動，以減少問題行為的發(fā)生。例如，當(dāng)小A用積木搭成一個城堡之后，家長可以安排聽音樂或戶外活動等作為獎勵，強化小A的積極行為。

（四）后果處理策略

后果處理策略是指發(fā)生問題行為后，干預(yù)者應(yīng)用適當(dāng)?shù)姆椒p少問題行為的后續(xù)發(fā)生。常用的干預(yù)策略有贊美、重新發(fā)出指令、忽略問題行為、矯正行為等。在主治醫(yī)生的指導(dǎo)下，教師與家長共同使用如下策略：1.積極矯正策略。當(dāng)小A出現(xiàn)問題行為時，明確地告訴他應(yīng)該做什么、怎么做，不要指責(zé)。若小A表現(xiàn)出積極行為，則采用正強化的方式進行鼓勵。2.消退策略。當(dāng)小A出現(xiàn)“聽而不聞”的行為時，采取消退法來改善問題行為，避免消極行為的爆發(fā)。應(yīng)用后果處理策略時，若小A出現(xiàn)了喪失信心的表現(xiàn)，教師可以借助過去的成功經(jīng)驗，采取恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對措施，逐步幫助他重塑信心。醫(yī)生則根據(jù)后果處理策略的實施效果調(diào)整干預(yù)方案，以期達(dá)到更好的干預(yù)效果。

三、干預(yù)效果

此次行為干預(yù)共83天，醫(yī)生作為干預(yù)的指導(dǎo)者，教師作為干預(yù)的輔助者，家長作為干預(yù)的執(zhí)行者，三方全力配合，使小A的干預(yù)效果最優(yōu)化，有效幫助他改善了“聽而不聞”的問題行為。值得注意的是，每個孩子的情況不一樣，每個家庭的配合度也有較大差別，在“家—?！t(yī)”結(jié)合的基礎(chǔ)上所采取的一切干預(yù)措施，都要做好記錄，時刻保持三方的聯(lián)系，確保能根據(jù)兒童的實際情況及時調(diào)整干預(yù)方案，為干預(yù)的有效實施提供保障。

四、對“家—?！t(yī)”聯(lián)合干預(yù)的思考

（一）加強家校醫(yī)聯(lián)動，深化系統(tǒng)整合

家庭教育、醫(yī)學(xué)與學(xué)校教育之間本就存在必然的關(guān)聯(lián)性：醫(yī)院負(fù)責(zé)ADHD的診斷，提供專業(yè)的指導(dǎo)與醫(yī)療條件；特殊教育學(xué)校負(fù)責(zé)教育康復(fù)，對兒童的問題行為做出準(zhǔn)確的判斷與指導(dǎo)；家庭負(fù)責(zé)鞏固與泛化干預(yù)內(nèi)容，使孩子將所學(xué)內(nèi)容更好地運用于日常生活之中。學(xué)校作為“醫(yī)生與家長”的黏合劑，應(yīng)有針對性地做好三者的整合工作，針對每一個特需兒童的實際情況制訂相應(yīng)的康復(fù)方案與評價方案。例如，小A的家長積極與主治醫(yī)師、學(xué)校教師保持密切溝通，班主任制訂了小A的“每日在校行為卡”（見表1），作為家校聯(lián)系的橋梁。學(xué)科教師在這張卡片的背面寫下對小A的每日評語，并結(jié)合他的實際表現(xiàn)給予適當(dāng)?shù)莫剟?。小A每天將該表交給家長過目，使家長同步了解干預(yù)情況。醫(yī)生根據(jù)教師與家長的反饋，調(diào)整干預(yù)方向。

（二）關(guān)注專業(yè)互補，注重個案研究

每一個ADHD兒童的癥狀與家庭背景各不相同，教師要對個案進行深入、全面地研究，真正意義上做到“一人一方案”。此次干預(yù)成效證明，基于“家—?！t(yī)”結(jié)合，采用多方配合的形式為兒童制訂切實可行的干預(yù)方案，其干預(yù)效果要比單純的醫(yī)學(xué)治療或?qū)W校教育要好。

本次研究從小A進校就開始跟蹤，每次家長帶孩子去醫(yī)院，教師都盡可能陪同，并取得主治醫(yī)生的支持。醫(yī)生給予了教師很多專業(yè)上的指導(dǎo)，包括服藥情況、行為干預(yù)策略、量表的應(yīng)用等，而教師同樣給醫(yī)生普及了心理學(xué)與特殊教育學(xué)的相關(guān)知識。教師與醫(yī)生針對兒童實際存在的問題給予家長更專業(yè)的指導(dǎo)，初步取得良好的干預(yù)成效。

（三）完善服務(wù)體系，促進兒童全面發(fā)展

當(dāng)前，關(guān)于“家—校—醫(yī)”聯(lián)合對ADHD兒童積極行為支持策略的研究還處于探索階段，ADHD兒童同樣需遵循“早發(fā)現(xiàn)、早治療”的原則，干預(yù)得越早，遠(yuǎn)期效果越好［5］。建構(gòu)完善的服務(wù)體系，加強“家—?！t(yī)”合作的體制建設(shè)，可有效提高兒童的生活質(zhì)量，促進兒童全面發(fā)展。

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（見習(xí)編輯：張?zhí)旎郏?/p>