滑麗美,辛 紅,苑雪嬌,胡麗葉,李麗君,王雅蘭

在臨床上,妊娠期糖尿病指患者妊娠前糖代謝正?；虼嬖跐撛谔悄土繙p退,妊娠后則發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)糖耐量降低并確診為糖尿病,不包括已經(jīng)明確診斷為糖尿病的患者在妊娠期間的高血糖狀態(tài),是妊娠期常見的合并癥之一。妊娠期糖尿病臨床上多考慮是由遺傳與環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素之間相互作用引發(fā)的,以往有研究報(bào)道本病臨床發(fā)病率高于17.8%[1-2]。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計(jì),2021年全球成年糖尿病患者達(dá)到5.37億(10.5%),妊娠合并糖尿病女性有2 090萬,占妊娠期女性總數(shù)的16.2%,其中85.1%為妊娠期糖尿病[3]。臨床上導(dǎo)致妊娠期糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)因素較多,如孕婦年齡、超體質(zhì)量或孕前肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢綜合征等,本病不僅可對現(xiàn)階段孕婦和胎兒造成不良影響,導(dǎo)致羊水過多、胎兒窘迫、胎兒生長受限、胎兒畸形、胎死宮內(nèi)、子癇前期、胎膜早破、流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高于正常孕婦[4],還會(huì)對孕婦和幼兒產(chǎn)生一些遠(yuǎn)期不良影響。因此,孕期的血糖控制和干預(yù)尤為重要。目前,妊娠期糖尿病的主要干預(yù)原則為患者孕期內(nèi)注意控制自身血糖平穩(wěn)、盡量保證胎兒正常生長發(fā)育直至順利分娩,并且要避免孕期糖尿病合并癥的發(fā)生,從而更好地保障母嬰安全。胰島素抵抗和瘦素是導(dǎo)致妊娠期糖尿病發(fā)病的主要病因[5]。檢索以往關(guān)于胰島素抵抗的相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)其主要指的是因?yàn)榉逝只蝮w內(nèi)對抗胰島素的激素增加等原因引起的胰島素不能發(fā)揮正常作用,從而使得葡萄糖的攝取和利用效率大大降低,這是導(dǎo)致妊娠期糖尿病發(fā)病的中心環(huán)節(jié)[6]。本研究通過對妊娠期糖尿病患者進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù),觀察并分析其對患者空腹血糖、餐后2 h血糖、胰島素抵抗和母嬰妊娠結(jié)局的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究納入2020年1—12月在解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院產(chǎn)科就診并在醫(yī)院建檔行定期孕檢的妊娠期糖尿病 120例,根據(jù)干預(yù)方法不同將其分為研究組和對照組,2組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn):患者本次妊娠為單胎;2次或以上查空腹血糖>5.1 mmol/L,確診為妊娠期糖尿病。排除標(biāo)準(zhǔn):有糖尿病病史患者,有妊娠期糖尿病病史患者,有妊娠期高血壓病史患者,有妊娠期血脂異常病史患者,存在胎兒畸形患者,合并內(nèi)分泌疾病患者,合并精神疾病患者,合并血液循環(huán)系統(tǒng)疾病患者,存在心、肝、腎功能障礙患者,存在理解障礙或無法配合早期個(gè)體化營養(yǎng)治療者。

研究組年齡21～45(30.05±3.22)歲;體質(zhì)量50～78(66.15±3.24)kg;身高150～176(164.32±3.15)cm;孕次1～4(2.34±0.59)次;孕周12～26(19.58±4.38)周。對照組年齡22～44(31.35±4.01)歲;體質(zhì)量51～76(65.35±2.98)kg;身高151～174(165.29±3.57)cm;孕次1～4(2.54±0.62)次;孕周13～27(20.02±4.78)周。2組上述一般資料比較無差異(P>0.05),具可比性。本研究經(jīng)解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(2019-KY-08),患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1)對照組:按照常規(guī)方法對患者進(jìn)行孕檢,同時(shí)給予患者孕期飲食、生活和運(yùn)動(dòng)等方面指導(dǎo),干預(yù)至分娩結(jié)束。

2)研究組:給予個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)。安排醫(yī)院專業(yè)的產(chǎn)科醫(yī)師和營養(yǎng)科醫(yī)師對妊娠期糖尿病患者進(jìn)行一對一專業(yè)指導(dǎo)。定期開設(shè)營養(yǎng)治療相關(guān)知識講座,綜合監(jiān)測并評估妊娠期糖尿病患者孕周、血糖水平、體質(zhì)量指數(shù)、胎兒大小及飲食嗜好等因素,按照中國孕婦及糖尿病膳食相關(guān)指南[7-9],通過對妊娠期糖尿病患者進(jìn)行相關(guān)的孕期營養(yǎng)宣教,并且對患者整個(gè)孕期給予個(gè)體化血糖和體質(zhì)量管理,幫助妊娠期糖尿病患者改善自身不良生活方式,并制訂早期個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)方案。營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)按照下面的公式進(jìn)行計(jì)算:妊娠期糖尿病患者每日所需總熱量(kJ)=[身高(cm)-105]×(146.51～167.44 kJ),對患者強(qiáng)調(diào)孕中期增加熱量至600～800 kJ/d,孕晚期增加熱量至800～1 500 kJ/d。按照總熱量公式計(jì)算出每日所需熱量,依據(jù)1∶2∶2比例攝入并分別細(xì)化至早餐、中餐、晚餐。本研究所提供的膳食中規(guī)定每日營養(yǎng)攝入原則為碳水化合物熱量占比為50%～60%、蛋白質(zhì)熱量占比為15%～20%、脂肪熱量占比為20%～30%。通過以上熱量攝入標(biāo)準(zhǔn)制訂妊娠期糖尿病患者食譜[10-11]。根據(jù)所監(jiān)測妊娠期糖尿病患者血糖水平、孕期增加體質(zhì)量及每次產(chǎn)檢結(jié)果等資料,及時(shí)個(gè)體化調(diào)整本研究所制訂的營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃,在幫助妊娠期糖尿病患者平穩(wěn)控制血糖同時(shí),也能更好地保證患者孕期所需營養(yǎng)的均衡攝入。患者均實(shí)施個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)措施直至分娩結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

1)觀察并比較2組干預(yù)前和干預(yù)后(分娩后)的空腹血糖及餐后2 h血糖、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)水平。所有的妊娠期糖尿病患者分別于干預(yù)前、干預(yù)后空腹?fàn)顟B(tài)下及餐后2 h抽取靜脈血,檢測空腹血糖、餐后2 h血糖和空腹胰島素水平[2],并采取穩(wěn)態(tài)模型評估法計(jì)算胰島素抵抗指數(shù),即胰島素抵抗指數(shù)=空腹胰島素(mU/L)×空腹血糖(mmol/L)÷22.5。

2)觀察比較2組妊娠期并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局情況,主要包括妊娠期高血壓及血脂異常、巨大兒、羊水過多、早產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒低血糖等[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血糖水平比較

空腹血糖和餐后2 h血糖水平,2組干預(yù)前比較無差異(P>0.05)。研究組干預(yù)后空腹血糖和餐后2 h血糖水平與干預(yù)前比較明顯降低,且低于對照組(P<0.01);對照組干預(yù)后與干預(yù)前比較均無差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組采用不同方法治療妊娠期糖尿病空腹血糖及餐后2 h血糖比較

2.2 胰島素水平比較

空腹胰島素和胰島素抵抗指數(shù),2組干預(yù)前比較無差異(P>0.05)。研究組干預(yù)后空腹胰島素和胰島素抵抗指數(shù)均低于干預(yù)前,且低于對照組(P<0.01);對照組干預(yù)后與干預(yù)前比較無差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組采用不同方法治療妊娠期糖尿病胰島素水平比較

2.3 妊娠期并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局比較

研究組妊娠期高血壓、巨大兒和新生兒低血糖發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。研究組妊娠期血脂異常、羊水過多、早產(chǎn)及新生兒窒息發(fā)生率與對照組比較無差異(P>0.05)。見表3。

表3 2組采用不同方法治療妊娠期糖尿病妊娠期并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

妊娠期糖尿病是妊娠期較常見的并發(fā)癥,臨床上妊娠期糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜,至今尚未完全闡述清楚[12-14]。有文獻(xiàn)報(bào)道,妊娠期糖代謝的主要特點(diǎn)為血糖水平降低、葡萄糖需求量增加、妊娠期糖負(fù)荷后反應(yīng)、胰島素分泌相對不足及胰島素抵抗增強(qiáng),而以上表現(xiàn)則可能導(dǎo)致部分孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病[15-17]。也有文獻(xiàn)提及本病發(fā)病的高危因素有肥胖或超體質(zhì)量、長期高脂高糖飲食習(xí)慣、糖尿病家族史及大齡孕婦等[18]。對于妊娠期糖尿病患者而言,如果對其血糖指標(biāo)不加以積極控制,則常會(huì)引發(fā)其他妊娠期并發(fā)癥,甚至導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[19]。

一般情況下,藥物是糖尿病的常規(guī)治療方法,通過口服降糖藥物或者注射胰島素可快速有效控制血糖水平,但因孕婦生理狀態(tài)的特殊性,常規(guī)的藥物治療并不適用于妊娠期糖尿病患者,故對此類人群進(jìn)行科學(xué)的個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù),使其血糖水平達(dá)到一個(gè)理想的穩(wěn)定狀態(tài),直至順利分娩,具有重要意義。營養(yǎng)科一直秉承此理念,對妊娠期糖尿病患者進(jìn)行科學(xué)的宣傳教育,讓其了解妊娠期間保持血糖穩(wěn)定的重要性,并通過對患者制訂個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù),讓其平穩(wěn)度過妊娠期直至分娩。

2020年美國糖尿病協(xié)會(huì)最新指南規(guī)定孕期控制血糖的目標(biāo)為空腹血糖<5.3 mmol/L,餐后1、2 h血糖分別<8.8、6.7 mmol/L[10]。糖尿病與患者個(gè)人的飲食特點(diǎn)及生活習(xí)慣等有著較密切的聯(lián)系,有效的營養(yǎng)治療和科學(xué)鍛煉,也能給這類患者帶來理想的治療效果。近年來,已有多項(xiàng)研究顯示,妊娠期糖代謝異?；颊咴谠衅谕ㄟ^科學(xué)的宣教、合理的膳食指導(dǎo)、根據(jù)自身情況適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)等方面干預(yù)及生活方式咨詢可降低妊娠期糖尿病的發(fā)病率,減少妊娠期并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[20-23]。個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)通過參考國內(nèi)外各項(xiàng)膳食營養(yǎng)指南,并結(jié)合孕婦空腹血糖、餐后2 h血糖、空腹胰島素水平及胰島素抵抗指數(shù)等指標(biāo),對妊娠期糖尿病患者進(jìn)行科學(xué)宣教,并制訂全方位的個(gè)體化食譜和適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)計(jì)劃等[24-26],使此類患者血糖和胰島素水平控制在理想狀態(tài),從而獲得更好的妊娠結(jié)局,故在近年受到妊娠期糖尿病患者的歡迎[27]。

本研究中研究組給予個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù),為其安排專業(yè)的產(chǎn)科醫(yī)師、營養(yǎng)科醫(yī)師共同進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo);定期開設(shè)營養(yǎng)治療相關(guān)知識講座,綜合評估患者血糖水平、孕周、胎兒大小及飲食嗜好等因素,按照中國孕婦及糖尿病膳食相關(guān)指南[7-9],對其進(jìn)行健康宣教、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、生活方式調(diào)節(jié)及整個(gè)孕期個(gè)體化血糖和體質(zhì)量管理等,并為其制訂科學(xué)的個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)方案?；颊呙咳账锜崃繃?yán)格按照公式計(jì)算并按一定比例分配至早中晚餐,碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的攝入量更是按照標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行,保證產(chǎn)婦所需營養(yǎng)的科學(xué)均衡攝入。本研究對妊娠期糖尿病患者進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)結(jié)果顯示,干預(yù)后,研究組空腹及餐后2 h血糖、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)等指標(biāo)均低于干預(yù)前,且均低于對照組。說明妊娠期糖尿病患者采用個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)的優(yōu)勢是十分明顯的。分析其原因,由于常規(guī)飲食更注重孕婦病情,而忽略孕婦營養(yǎng)攝入情況,容易出現(xiàn)過度控制飲食而引發(fā)的營養(yǎng)不良或貧血情況,也會(huì)影響血糖和血脂代謝等;而個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)在科學(xué)宣教過程中讓妊娠期糖尿病患者意識到合理控制飲食的重要性,然后在具體執(zhí)行過程中,嚴(yán)格遵守?zé)崃繑z入標(biāo)準(zhǔn),加之科學(xué)宣教促使患者自主遵醫(yī)行為,會(huì)使得此類患者各項(xiàng)指標(biāo)很好地達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)范圍[28-29]。另外,本研究結(jié)果顯示,研究組妊娠期高血壓、巨大兒和新生兒低血糖發(fā)生率低于對照組,說明研究組通過個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)在降低妊娠期并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局方面也顯示出很好的效果;研究組妊娠期血脂異常、羊水過多、早產(chǎn)及新生兒窒息發(fā)生率均低于對照組,雖以上指標(biāo)2組間比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但不能否認(rèn)研究組以上情況的發(fā)生率均較對照組低,這對本研究結(jié)果也是一個(gè)很好的印證。因此,今后可開展更大樣本量的研究,來深入探討妊娠期糖尿病患者采取個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)在這些方面作用。

綜上所述,個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)在穩(wěn)定妊娠期糖尿病患者空腹血糖、餐后2 h血糖、空腹胰島素及胰島素抵抗指數(shù)方面效果良好,并且可降低妊娠期并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局發(fā)生率,讓患者平穩(wěn)度過整個(gè)孕期并獲得母嬰健康。