*基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81973920）；湖南省中醫(yī)藥科研計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目（E2022007）；中西醫(yī)結(jié)合一流學(xué)科重點(diǎn)項(xiàng)目（E2022007）；湖南省教育廳科學(xué)研究項(xiàng)目（20A385）；湖南省研究生科研創(chuàng)新項(xiàng)目（CX20210701，CX20220821）

第一作者簡介：龍鳳嬌（1998-），女，在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)老年病研究。

△通信作者：張國民，E-mail：834095773@qq.com

摘要：“異病同治”是中醫(yī)辨證論治法則的一大應(yīng)用方式，為探索癭瘤與乳核的病機(jī)關(guān)聯(lián)性和二者在治療上具有共通的原則，通過對(duì)張教授臨床醫(yī)案的總結(jié)與研究，系統(tǒng)論述了張教授在臨床上運(yùn)用補(bǔ)法治療癭瘤與乳核的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，闡述了張教授不拘泥于傳統(tǒng)的散結(jié)治法，而先以疏肝健脾、補(bǔ)腎滋陰，調(diào)補(bǔ)沖任之法使正氣得復(fù)，而無處留邪的診療理念，以冀探索癭瘤乳核相伴而發(fā)的非手術(shù)治療思路，為中醫(yī)異病同治法添磚加瓦。

關(guān)鍵詞：癭瘤；乳核；中醫(yī)藥療法；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；張崇泉

中圖分類號(hào)：R737.9""" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A""" 文章編號(hào)：1007-2349（2024）04-0008-04

乳腺結(jié)節(jié)（breast mass，BM）是臨床常見的乳腺良性腫瘤，占乳腺部位腫瘤的半數(shù)［1］。在青年婦女中，該病為發(fā)病率最高的良性腫瘤。流行病學(xué)調(diào)查顯示，該病六成以上的患者年齡不滿30歲［2］。清代著名醫(yī)家高錦庭在其所著的《瘍科心得集》中指出，該病的癥狀不明顯：“有乳中結(jié)核，形如丸卵，不疼痛，不發(fā)寒熱，皮色不變［3］。”甲狀腺結(jié)節(jié)（thyroid nodule TN）同樣可無明顯臨床癥狀，少數(shù)可伴有甲狀腺功能的異常，國內(nèi)的調(diào)查研究顯示［4］，本病的總體患病率為36.9%，其中，女性甲狀腺結(jié)節(jié)患病率（44.7%）顯著高于男性（29.9%）。中醫(yī)將其命名為“癭瘤”，《外臺(tái)秘要》云：“其癭病喜當(dāng)頸下，當(dāng)中央不偏兩邊也，乃不急然，則是癭也”。

臨床上，BM和TN常相伴而發(fā)，有研究表明［5］，BM和TN之間存在雙向致病關(guān)系，患BM的女性患TN的風(fēng)險(xiǎn)增加，患TN的女性更有可能患BM。甲狀腺激素不僅與TN的發(fā)生有關(guān)，還影響B(tài)M的發(fā)生。乳腺、甲狀腺同系足厥陰肝經(jīng)所屬，而乳核、癭瘤皆為積聚癥瘕。古往今來眾醫(yī)家針對(duì)乳核和癭瘤時(shí)多用消法和散法；而張教授從“虛”著眼，重視“補(bǔ)法”在治療中的應(yīng)用?！把a(bǔ)法”是中醫(yī)最常見的治法之一，癭瘤和乳核皆為氣滯、痰凝、血瘀而成［6］，但責(zé)其根本為脾虛失運(yùn)化，腎失封藏，肝失疏泄，進(jìn)而沖任失調(diào)，其病性屬虛實(shí)夾雜，甚則真虛假實(shí)。《景岳全書》曰：“痰之可攻者少，而不可攻者多也。故凡將治痰者，不可不先察虛實(shí)?！彼匀楹伺c癭瘤的辨治綱要應(yīng)以審查虛實(shí)為先，張老師認(rèn)為，臨床所見痰核積聚，若被其表象之實(shí)誤導(dǎo)，盲目行攻法，痰核雖僥幸消散，而正氣卻也盡傷，留下薄弱失守之地，使病邪更趨向聚集在此處。

1" 癭瘤與乳核的生理病理基礎(chǔ)相關(guān)聯(lián)

1.1" 生理基礎(chǔ)關(guān)聯(lián)

1.1.1" 調(diào)節(jié)機(jī)制關(guān)聯(lián)" 乳腺與甲狀腺同屬于下丘腦-垂體-腺體軸上的器官，甲狀腺激素、促甲狀腺素、雌激素、泌乳素等都共同影響著甲狀腺和乳腺的生理病理變化。雌激素水平升高可以促進(jìn)甲狀腺素的合成和分泌，進(jìn)一步促發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)［7］，還有研究發(fā)現(xiàn)在甲狀腺結(jié)節(jié)組織中，雌激素受體的分布密度有所提高。同時(shí)，甲狀腺激素同樣具有類雌激素的作用，因此二者在調(diào)控細(xì)胞生長時(shí)可能具有共同的通路甚至受體，而其二者的調(diào)控對(duì)乳腺組織的病理變化有決定性影響。乳腺癌的發(fā)生與碘攝入不足以及鈉碘轉(zhuǎn)運(yùn)體的功能障礙有關(guān)［8］。哺乳期，乳腺組織通過NIS的高表達(dá)來增加碘元素的吸收，從而達(dá)到自我保護(hù)的作用。

1.1.2" 經(jīng)絡(luò)關(guān)聯(lián)" 《靈樞·經(jīng)脈》對(duì)于足厥陰經(jīng)的循行做出了詳盡的描述：“上貫膈，布胸脅，循喉嚨之后。”可知足厥陰肝經(jīng)布散于乳房所在之胸脅，又循行于甲狀腺所在之咽喉之后，故而乳房與甲狀腺皆系于肝經(jīng)，賴肝經(jīng)以維其形體、通其氣血，從而互相交感。故乳甲之病變亦因經(jīng)絡(luò)之貫聯(lián)而存在病機(jī)相關(guān)、病性相近、病位互通等特點(diǎn)。

1.2" 情志因素關(guān)聯(lián)" 《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡·乳病門》曰：“大凡乳證，因恚怒者……”指出憤怒為多數(shù)乳房疾病的主要原因。同樣，《濟(jì)生方·癭瘤論治》曰：“夫癭瘤者，多喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉?！睉n思郁怒等負(fù)面情緒過度，是使病邪聚為有形之癭瘤的成因。氣機(jī)郁結(jié)于肝，是以肝木失其條達(dá)，欺脾胃之土，或阻滯津液最終使氣血津液凝結(jié)，發(fā)為腫塊。

1.3" 病理產(chǎn)物關(guān)聯(lián)" 肝郁氣滯，木郁克土，則水濕不得運(yùn)化。肝氣郁滯則人體氣機(jī)升發(fā)之性受到抑制，脾升清之能亦會(huì)受到影響；且肝氣郁結(jié)，肝木不得舒展則橫犯脾土，脾受共伐，運(yùn)化能力下降亦導(dǎo)致其運(yùn)化、升清等功能不足，進(jìn)而水液失于運(yùn)化，不得宣散，蘊(yùn)結(jié)于里，日久聚液成痰，痰凝而阻滯氣機(jī)，血運(yùn)失于流利，停滯于脈道，繼而痰瘀互結(jié)而成；或因久病體虛，陰陽耗損，沖任失調(diào)，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)，留滯于喉前、乳絡(luò)。

2" 癭瘤與乳核的病機(jī)制相關(guān)聯(lián)

2.1" 肝郁乘脾" 現(xiàn)代人生活工作節(jié)奏加快，壓力倍增，隨之而來的焦慮抑郁情緒亦會(huì)影響生理，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·本病論》曰：“人或恙怒，氣逆上而不下即傷肝也?！备误w陰而用陽，情志失和則引起氣機(jī)逆亂，肝失疏泄，《素問·氣交變大論》曰：“歲木太過，風(fēng)氣流行，脾土受邪?！备螝獯髞y則橫逆克伐脾土，脾土最畏肝木，一旦肝木犯之，則中焦之氣伏而不舒。而五臟對(duì)應(yīng)五志，正如《脾胃論》載：“凡忿怒、悲思、恐懼皆能損傷元?dú)?，夫陰火之熾盛，由心生凝滯、七情不安故也?！惫识橹静粫吃趥蔚耐瑫r(shí)可以中傷脾土，為肝氣乘襲創(chuàng)造了可乘之機(jī)。脾主運(yùn)化，若脾受損，便如《景岳全書·雜癥謨·痰飲》所言：“蓋痰涎之化，本由水谷，使果脾強(qiáng)胃健……則隨食隨化，皆成血?dú)猓傻昧舳鵀樘?？惟其不能盡化……則但見血?dú)馊障?，而痰癥日多矣?！碧涤刹荒芑鸀榫⒌乃毫魷?，痰隨津液游動(dòng)周身，遇肝氣不疏、脾氣不散，痰阻中焦，濕性凝滯，阻礙經(jīng)氣機(jī)郁結(jié)而停滯；又與瘀血搏結(jié)，為瘤為核。癭瘤與乳核皆為腫塊，其病灶處寒熱疼痛皆無，肌表外觀也可無所改變，朱丹溪云：“人身有結(jié)核，不痛不紅不作膿，皆為痰注也?！庇纱丝芍?，癭瘤乳核為病，皆為痰作祟。

2.2" 沖任虛損" 腎精虛乏則沖任失養(yǎng)，邪氣內(nèi)迫，發(fā)為癭瘤。沖任二脈皆起于胞中，沖脈的功能在于調(diào)解人體血運(yùn)，素有“血?！敝Q，兼能調(diào)節(jié)臟腑生理，又謂之“五臟六腑之?！保蚊}又名“陰脈之海”，司人體精血陰液，與腎息息相關(guān)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈酚涊d：“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛月事以時(shí)下，故有子......”首次將腎與沖脈進(jìn)行聯(lián)系，即腎氣充足為太沖脈盈盛的先決條件，羅元愷認(rèn)為腎為先天之本，為沖任二脈之根源，亦是施精之所，因此沖任之氣血盛衰之根本賴于腎精的盈虧［9］。

沖任二脈皆源于胞中，與足厥陰肝經(jīng)共同循行于小腹，在循行位置上密切相聯(lián)?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩疲骸吧w沖任之血，肝所主也。”肝主藏血，沖任之脈亦需依靠肝血之滋養(yǎng)方可氣血充盈，循行通暢，若肝血不足，沖任失于榮養(yǎng)則沖任虛衰，循行無力。而沖任二脈與十二正經(jīng)相連，十二正經(jīng)氣血津液游溢于奇經(jīng)，若正經(jīng)受邪，痰濕血瘀則延經(jīng)脈泛濫入奇經(jīng)，便如《難經(jīng)》所言：“此絡(luò)脈滿溢，諸經(jīng)不能復(fù)拘也?！彼匀粢胶庖簧黻庩?，扶正祛邪，就必然要先調(diào)暢沖任，溯源以通下游。

3" 方藥應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

3.1" 肝氣郁結(jié)，脾失健運(yùn)" 仲景云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！比楹税`瘤之肝郁乘脾者，頸前結(jié)節(jié)質(zhì)軟，壓之不痛，乳房脹痛，觸之有包塊，腹脹納差，善太息，大便次數(shù)增多、糞質(zhì)溏稀，此類患者多舌淡紅，苔厚膩；《脈經(jīng)》中載：“左關(guān)主肝，右關(guān)主脾。”；若切其左右手六脈，可見左手關(guān)脈弦主肝郁，右手關(guān)脈細(xì)主脾虛。應(yīng)當(dāng)疏肝散結(jié)，理氣健脾，選用逍遙散加減，用藥為茯苓、芍藥、炒白術(shù)、柴胡、當(dāng)歸、甘草、郁金、綠萼梅、山藥、太子參、薏苡仁、浙貝母、瓜蔞，苔白膩者加砂仁、豆蔻；腹脹納差，苔黃膩者，加青皮、黃芩。

3.2" 肝血不足，沖任失養(yǎng)" 女子多先天氣有所余而血有不足，沖任之血為肝所藏，加之飲食勞倦傷及脾胃，生化乏源則肝血不足，沖任失養(yǎng)，可見量少，經(jīng)血色淡，月經(jīng)后期，甚則數(shù)月不行，心悸健忘，神疲，納呆，低熱或潮熱，乳房脹痛不明顯，頸前亦可不作脹，舌淡，苔白膩，脈細(xì)弱，治應(yīng)補(bǔ)養(yǎng)氣血，方用人參養(yǎng)榮湯化裁，用藥為當(dāng)歸，熟地，白芍，川芎，人參，白術(shù)，茯苓，黃芪，益母草，柴胡，海藻，郁金，香附，夏枯草，桃仁，赤芍，枳殼，丹參。若肝血虛損至心脾兩虛，心悸健忘，失眠多夢，低熱，可加酸棗仁、茯苓、淮小麥；畏寒肢冷，利下完谷者去海藻加干姜、吳茱萸以溫中止瀉；食積、嘔吐酸腐者加焦山楂、神曲、麥芽以消食健脾和胃。

3.3 "肝腎陰虛，沖任乏源" 患者情緒消極，或情志不遂郁而化火，導(dǎo)致陰虛內(nèi)熱，虛火煎灼陰血津液，成瘀成痰，停于經(jīng)絡(luò)，阻滯氣機(jī)?！陡裰掠嗾?相火論》如此釋義相火：“以位而言，生于虛無，守位稟命，因其動(dòng)而可見，故謂之相。具于人者，寄于肝腎二部。”相火安居其位，賴腎陰之滋養(yǎng)，助推各臟腑正常運(yùn)轉(zhuǎn)，維持人體一切正常生命活動(dòng)，若肝腎虧損，則相火失去制衡，反撲于肝腎之陰，淪為朱丹溪口中的“元?dú)庵\”，壯火食氣，氣陰耗傷無以溫煦推動(dòng)，亦無以滋養(yǎng)潤澤，最終痰氣血相搏結(jié)，阻于經(jīng)絡(luò)（絡(luò)脈），惡性循環(huán)成結(jié)成瘤。此類患者多有盜汗、潮熱、心煩氣躁、輾轉(zhuǎn)反側(cè)，夜不能寐，腰膝酸軟，乳房觸痛，刺痛隱隱。治宜滋陰補(bǔ)腎，清熱散結(jié)，方用六味地黃丸化裁，用生地，北沙參，鱉甲，山慈菇，海藻，白芍，青蒿，地骨皮，丹皮，甘草。神倦疲乏者，加白術(shù)、黨參以健脾益氣；心慌氣促者，加龍骨、牡蠣以滋陰潛陽，收斂安神。

3.4" 腎陽虧虛，氣血不暢" 患者術(shù)后陽虛或久病勞倦致陽虛，《黃帝內(nèi)經(jīng)》將陰陽運(yùn)動(dòng)變化的關(guān)系概括為“陽化氣，陰成形”，人一身氣血都仰賴陽氣溫煦，當(dāng)陽氣化無權(quán)，人體精微運(yùn)動(dòng)遲緩；另一方面，“陰平陽秘”的局面被打破，陽弱無以制陰，陰盛則聚斂更勝，津液停聚凝成痰飲；同時(shí)陰寒凝滯，痰飲逐漸收引終成痰核。腎為先天之本，聯(lián)合脾同主水液的輸布。形成痰的基礎(chǔ)物質(zhì)是水，形成條件是停滯不動(dòng)，水進(jìn)入人體后由脾運(yùn)化，腎主宰輸布。女子久病，正氣耗傷，腎中陽虛則腎火奄奄無以助脾土［10］，自然氣結(jié)痰凝。常見其病情纏綿，畏寒肢冷，乏力，腰膝酸軟，納差腹脹，完谷不化，舌淡苔白滑，脈沉緩，甚則遍身水腫，此乃腎陽不振。腎對(duì)水液氣化的主宰作用削弱，此為“關(guān)門不利”致使水液聚積，治宜溫陽補(bǔ)腎益氣，方用二仙湯化裁，具體用藥為：仙茅、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、附子、干姜、熟地，桂枝、茯苓、白術(shù)、黨參、肉桂、當(dāng)歸，枳實(shí)；水腫甚者重用桂枝，加黃芪、澤瀉，若頸部腫塊堅(jiān)硬，壓迫感明顯，加桃仁、紅花、白芥子、皂角刺等化瘀散結(jié)。若乳房脹痛，腫塊質(zhì)韌，則加柴胡、赤芍等行氣活血。

4" 典型病案

患者蔣某，女，31歲，2021年2月29日初診。癥見：咽痛，頸前異物感半月余，偶有痰咳出，色黃質(zhì)稠，痰中帶血絲；雙乳隱隱脹痛，口干口苦，每日早餐后倍感困倦，畏寒，潮熱汗多、盜汗，上半身汗出尤甚，經(jīng)少色淡，大便每日2～3次，不成形，入睡后易醒，舌紅苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。輔助檢查：2021年10月27日甲狀腺彩超示：甲狀腺左側(cè)葉結(jié)節(jié)8 mm×5 mm，乳腺多發(fā)結(jié)節(jié)，左側(cè)較大者3 mm×2 mm，右側(cè)較大者5 mm×3 mm。中醫(yī)辨證：陰虛血少，痰熱內(nèi)結(jié)。方選當(dāng)歸地黃湯合小柴胡湯加減：當(dāng)歸15 g，熟地20 g，白芍25 g，黃芪15 g，太子參20 g，柴胡12 g，黃芩15 g，法夏10 g，茯神15 g，夜交藤30 g，白芍25 g，酸棗仁30 g，枳實(shí)12 g，川芎10 g，珍珠母30 g，甘草6 g。12劑，每日1劑，水煎服，每日2次，每次250 mL。

2022年1月19日二診：患者訴咽痛及頸前、乳房不適減輕，口干，夜寐夢多，畏寒，大便、白日困倦情況大致同前。舌淡苔白膩，脈細(xì)數(shù)。方藥：法夏10 g，茯神20 g，甘草8 g，酸棗仁30 g，黃芩15 g，黨參15 g，淮山30 g，白芍15 g，黃連10 g，柴胡12 g，浙貝母15 g，枳實(shí)10 g。12劑，每日1劑，水煎服，每日2次，每次250mL?；颊咭蚍掂l(xiāng)過年，自行加服上劑12副。

2022年2月23日三診：患者訴大便已調(diào)，夜寐可，偶有咽痛、乳房脹痛，雙目干澀，仍覺口干、困倦。舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。方藥：柴胡15 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，太子參30 g，赤芍15 g，牡丹皮10 g，牡蠣30 g，浙貝母15 g，玄參15 g，蒲公英30 g，法半夏10 g，白術(shù)15 g，香附12 g，甘草6 g，山萸肉12 g。12劑，每日1劑，水煎服，每日2次，每次250 mL。

守上方加減進(jìn)退繼服3月，復(fù)查甲狀腺及乳腺彩超，示：甲狀腺左側(cè)葉結(jié)節(jié)4 mm×3 mm，乳腺多發(fā)結(jié)節(jié)，左側(cè)較大者2 mm×2 mm，右側(cè)較大者3 mm×2 mm。

按：首診患者畏寒，潮熱汗多、盜汗，經(jīng)少色淡，為陰虛血少，以當(dāng)歸地黃湯調(diào)補(bǔ)氣血合小柴胡湯平調(diào)寒熱，伴痰黃稠夾血絲，為痰熱內(nèi)結(jié)，加枳實(shí)化痰消積，夜寐易醒，以酸棗仁、夜交藤養(yǎng)陰血而安神；茯神，珍珠母寧心平肝而安神。二診患者陰虛痰熱諸癥已瘥，舌苔白膩似有濕，故去當(dāng)歸、川芎、夜交藤等滋陰清熱之品，以淮山、黨參益氣健脾，以枳實(shí)、浙貝化痰散結(jié)。三診患者有肝經(jīng)熱盛之象，遂予赤芍、丹皮清肝涼血，佐當(dāng)歸、川芎、香附活血行氣以助疏肝散結(jié)，玄參清熱消腫，浙貝化痰散結(jié)，山慈菇牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，以白術(shù)顧護(hù)胃氣。本案患者初診時(shí)，陰虛血少、氣虛、痰熱三大病機(jī)雜糅，至煎灼痰飲，化生結(jié)節(jié)。張老師率先著手于血分，滋陰補(bǔ)血，平調(diào)寒熱以期陰平陽秘，繼以補(bǔ)氣健脾以備抗邪，而后軟堅(jiān)散結(jié)。

5" 小結(jié)

綜上，癭瘤與乳核雖然是有形實(shí)邪，但張教授運(yùn)用“三臟通補(bǔ)”理論，視補(bǔ)益扶正為疏散攻邪的先決條件。癭瘤、乳核兩病雖以氣滯、痰凝、血瘀為標(biāo)，然病之本應(yīng)為肝、脾、腎與沖任失調(diào)，存在本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的情況。張崇泉教授行運(yùn)用補(bǔ)法治療甲乳同時(shí)存在的增生及占位性病變，可明顯改善臨床癥狀，控制疾病進(jìn)展速度。由于目前對(duì)于中醫(yī)藥治療結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)尚不完善，仍需嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的臨床研究，明確本治法治療甲狀腺結(jié)節(jié)及乳腺結(jié)節(jié)的優(yōu)勢，為臨床診治提供參考。

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（收稿日期：2023-09-27）