梁希明 王萬春 林 敏*

1.江西省兒童醫(yī)院，江西 南昌 330038；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

斑禿，中醫(yī)又稱“鬼舔頭”“油風(fēng)”，是一種常見的慢性炎癥性脫發(fā)疾病，它是造成兒童脫發(fā)的主要原因[1]。常發(fā)生在頭部，也可同時(shí)(或單獨(dú))發(fā)生在其他毛發(fā)生長(zhǎng)部位。斑禿的發(fā)病率在0.57%～3.8%之間[2]，輕度斑禿一般不會(huì)引起器質(zhì)性病變，但中重度斑禿嚴(yán)重影響容貌，使患兒承受不同程度的心理壓力和負(fù)擔(dān)，甚至影響正常的生活、學(xué)習(xí)及社交。有文獻(xiàn)[3]報(bào)道，約一半的斑禿患者在未使用藥物的情況下，可能在半年內(nèi)自愈。但對(duì)于中重度的斑禿患兒，延誤治療會(huì)加重病情、進(jìn)展為全禿、普禿。如何早期識(shí)別中重度斑禿患兒，對(duì)臨床有重要指導(dǎo)意義。本研究以既往在江西省兒童醫(yī)院就診的310例斑禿患兒為研究對(duì)象，通過整理患兒的臨床資料，總結(jié)分析出兒童斑禿的臨床特征及中醫(yī)證型的分布特點(diǎn)，并通過Logistic回歸分析中重度斑禿的危險(xiǎn)因素，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2020年6月至2022年6月在我院就診斑禿患兒的病歷資料，包括患者初次就診時(shí)臨床照片、門診病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查(包含25羥基維生素D、微量元素水平、甲狀腺功能三項(xiàng)、甲狀腺抗體、免疫球蛋白等)、合并疾病、中醫(yī)證型，根據(jù)脫發(fā)嚴(yán)重程度評(píng)分(SALT)[4]，脫發(fā)面積<25%為輕度，25%～49%為中度，≥50%為重度，將患兒分為輕度、中重度兩組。

1.2 診斷及納入排除標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)斑禿診療指南》(2019版)[5]中的臨床表現(xiàn)，突然發(fā)生的圓形脫發(fā)斑，單個(gè)或數(shù)個(gè)，也可為網(wǎng)狀分布、彌漫分布，或是沿發(fā)際線向中央匍匐發(fā)展型。頭皮光滑正常，無鱗屑、萎縮和炎癥反應(yīng)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)外科學(xué)》[6]，將斑禿分為血熱生風(fēng)、脾虛濕蘊(yùn)、腎精不足、氣血兩虛四個(gè)證型。納入標(biāo)準(zhǔn)：①選取年齡1～14歲的兒童患者；②皮膚鏡檢查符合斑禿診斷；③臨床資料完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①通過皮膚鏡檢查排除頭癬、拔毛癖、休止期脫發(fā)、瘢痕性脫發(fā)等診斷；②通過病史記錄及電話回訪排除就診前4周內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或JAK抑制劑治療或口服維生素D補(bǔ)充劑、微量元素補(bǔ)充劑、中藥、中成藥的患者；③排除臨床資料不全者。

1.3 研究方法 應(yīng)用SPSS Statistics 25統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，定性數(shù)據(jù)使用數(shù)字和百分比進(jìn)行描述，定量數(shù)據(jù)使用范圍、平均值來描述。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；當(dāng)有n≥40但1≤T<5時(shí)，進(jìn)行連續(xù)性矯正；當(dāng)n<40或有T<1時(shí)，組間率的比較使用Fisher確切概率法；采用 Logistic多因素分析中重度斑禿發(fā)生的危險(xiǎn)因素，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本次研究共納入310例斑禿患兒，平均發(fā)病年齡(6.65±3.06)歲；其中男性165例，男性平均發(fā)病年齡(6.52±3.28)歲；女性145例，女性平均發(fā)病年齡(6.80±2.78)歲。按不同年齡段分組，幼兒期30人，學(xué)齡前期83人，學(xué)齡期178人，青春期19人(具體年齡及性別分布如圖1所示)。

2.2 斑禿類型分布及嚴(yán)重程度評(píng)分 在脫發(fā)類型以斑片型為主，共264例，占比85.16%，網(wǎng)狀型7例(2.26%)，匍匐型8例(2.58%)，中央型2例(0.65%)，彌漫型1例(0.32%)，全禿5例(1.61%)，普禿13例(4.12%)。

在310例斑禿患兒中，輕度患兒253例(男孩127例，女孩126例)，占81.61%；中重度斑禿患兒57例 (男孩38例，女孩19例)，占比18.39%。

將患兒分為輕度及中重度組，兩組在性別分布上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，中重度斑禿患兒中男性人數(shù)比例高于女性。按不同年齡段分組，幼兒期中重度斑禿患兒人數(shù)比例顯著高于輕度患兒，學(xué)齡期輕度斑禿患兒人數(shù)比例顯著高于中重度，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 310例斑禿患兒均完善血清25羥基維生素D、微量元素、免疫球蛋白、甲狀腺功能三項(xiàng)及甲狀腺抗體檢查。將實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常人數(shù)在輕度與中重度斑禿患者中進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)血清25羥基維生素D降低、IgE異常、甲狀腺抗體陽性的患者人數(shù)比例在兩組之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，血清鐵、鈣、鋅降低、IgA、IgG、IgM、FT3、FT4、TSH異常人數(shù)在兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。詳見表2。

表2 各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常人數(shù)在不同嚴(yán)重程度患兒間比較表 [例(%)]

2.4 斑禿的伴隨疾病 310名斑禿患兒中共有55人報(bào)告了伴隨疾病，其中48名患兒僅有1種伴隨疾病，7名患兒有2種伴隨疾病。報(bào)告最多的伴隨疾病是特應(yīng)性皮炎(共36例)，其次是變應(yīng)性鼻炎、甲狀腺功能亢進(jìn)及白癜風(fēng)(均為6例)。對(duì)出現(xiàn)不同伴隨疾病的人數(shù)在輕度及中重度患兒間比較，中重度斑禿患者中伴隨特應(yīng)性皮炎、甲狀腺功能亢進(jìn)人數(shù)比例高于輕度斑禿患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而伴隨變應(yīng)性鼻炎、蕁麻疹、白癜風(fēng)、扁平苔蘚、關(guān)節(jié)炎、性早熟、淺表性胃炎人數(shù)比例在兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。詳見表3。

表3 伴隨疾病在不同嚴(yán)重程度患兒間比較表

2.5 斑禿的中醫(yī)分型 本研究辨證為脾虛濕蘊(yùn)證的患兒143例，血熱生風(fēng)證患兒88例，腎精不足證患兒34例，氣血兩虛證患兒45例。

2.5.1 中醫(yī)證型與嚴(yán)重程度的關(guān)系 中醫(yī)證型分布上，輕度患兒最多見脾虛濕蘊(yùn)證(106例，41.18%)，其次是血熱生風(fēng)證(82例，32.41%)；中重度患兒最多見脾虛濕蘊(yùn)證(37例，64.91%)，其次是腎精不足證(8例，14.04%)。

將不同證型的患兒人數(shù)在輕度及中重度組間比較，發(fā)現(xiàn)血熱生風(fēng)證中輕度患者人數(shù)比例高于中重度，脾虛濕蘊(yùn)證中重度患兒人數(shù)比例高于輕度，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而腎精不足證、氣血兩虛證在兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。詳見表4。

表4 不同證型之間嚴(yán)重程度比較表 [例(%)]

2.5.2 中醫(yī)證型與性別的關(guān)系 男女最多的證型均為脾虛濕蘊(yùn)證(男性73例，占比44.24%，女性70例，占比48.27%)，其次男孩血熱生風(fēng)證(58例，占比35.15%)較多，女孩氣血兩虛證(34例，占比23.45%)較多。不同證型在性別分布上，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=23.771，P<0.001)。

將不同證型的斑禿患兒人數(shù)在不同性別組間比較，血熱生風(fēng)證男性患兒人數(shù)比例高于女性患兒，氣血兩虛證女性患兒人數(shù)比例高于男性患兒，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而脾虛濕蘊(yùn)證、腎精不足證患兒人數(shù)在兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。詳見表5。

表5 不同證型之間性別差異比較表 [例(%)]

2.5.3 中醫(yī)證型與發(fā)病季節(jié)的關(guān)系 在發(fā)病季節(jié)上，夏季發(fā)病人數(shù)最多，共112人，其次是冬季75人，春季73人，秋季發(fā)病人數(shù)最少僅50人。血熱生風(fēng)證患兒以夏季發(fā)病為主，脾虛濕蘊(yùn)證患兒以春季發(fā)病為主，而腎精不足及氣血兩虛證患兒多在秋冬季發(fā)病。各證型在不同發(fā)病季節(jié)間比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。詳見表6。

表6 不同證型之間發(fā)病季節(jié)比較表 (n)

2.6 多因素logistics回歸分析 將性別、幼兒期發(fā)病、血清25羥基維生素D降低、IgE異常、甲狀腺抗體陽性、伴隨特應(yīng)性皮炎、中醫(yī)辨證為脾虛濕蘊(yùn)證，納入多因素logistics回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)幼兒期發(fā)病、血清25羥基維生素D降低、IgE異常、伴隨特應(yīng)性皮炎、中醫(yī)辨證為脾虛濕蘊(yùn)證對(duì)斑禿嚴(yán)重程度的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而性別、甲狀腺抗體陽性對(duì)斑禿嚴(yán)重程度的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表7。

表7 各指標(biāo)與中重度斑禿的多因素相關(guān)分析表

3 討論

斑禿是兒童最常見的脫發(fā)性疾病，目前發(fā)病機(jī)制不明確，是由遺傳和環(huán)境因素共同所致，臨床常合并自身免疫性疾病、過敏性疾病等。本組資料中斑禿患兒的平均發(fā)病年齡為(6.65±3.06)歲，與歐洲的一項(xiàng)回顧性研究統(tǒng)計(jì)的平均發(fā)病年齡(6.3±3.9)歲相符[7]，但晚于劉元香等[8]報(bào)道的平均發(fā)病年齡(4.13 ±3.36)歲，分析原因可能是本研究的患兒以輕度斑禿為主，故平均發(fā)病年齡較晚。本研究發(fā)現(xiàn)學(xué)齡期是兒童斑禿主要發(fā)病年齡，發(fā)病人數(shù)最多的年齡是6～7歲，這個(gè)階段是小學(xué)入學(xué)第一年，從幼兒園的玩耍為主到小學(xué)需專心學(xué)習(xí)，生活學(xué)習(xí)的方式轉(zhuǎn)變可能讓部分兒童受到壓力，此時(shí)的發(fā)病可能與情志相關(guān)，而幼兒期的患兒多表現(xiàn)為中重度脫發(fā)甚至為全禿、普禿。同時(shí)我們研究發(fā)現(xiàn)中重度斑禿的發(fā)病人數(shù)隨年齡增加而減少，幼兒期發(fā)病是發(fā)生中重度斑禿的危險(xiǎn)因素，因此對(duì)于小年齡發(fā)病患兒，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視，避免延誤病情。

鋅、鐵等微量元素是維持身體正常生理機(jī)能的一部分。多項(xiàng)研究[9-13]發(fā)現(xiàn)，斑禿患兒的微量元素水平低于正常兒童，本組資料中，有39.08%的斑禿患兒出現(xiàn)血清鋅水平降低，8.04%的斑禿患兒出現(xiàn)血清鐵降低。鋅可以通過抑制毛囊的退行性改變，促進(jìn)毛囊毛發(fā)的修復(fù)與再生。本研究并未發(fā)現(xiàn)中重度斑禿患兒較輕度患兒更易出現(xiàn)鋅缺乏，但發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏是進(jìn)展為中重度斑禿的危險(xiǎn)因素，結(jié)果與國(guó)內(nèi)外的一些研究一致[14-17]。維生素D作為一種脂溶性維生素，除了調(diào)節(jié)鈣磷代謝，還具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，其缺乏可能使機(jī)體免疫功能發(fā)生紊亂，影響毛囊的正常發(fā)育，從而導(dǎo)致斑禿的發(fā)生和發(fā)展。甲狀腺激素在皮膚穩(wěn)態(tài)中起著重要作用，一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[18]顯示小鼠甲狀腺激素核受體的缺失會(huì)導(dǎo)致毛發(fā)生長(zhǎng)功能受損。本研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺抗體陽性在中重度斑禿患兒中檢出率顯著高于輕度斑禿患兒，與國(guó)外研究[19]結(jié)果類似，但不是發(fā)展為中重度斑禿的危險(xiǎn)因素。由于伴發(fā)甲狀腺抗體陽性率高，仍建議對(duì)斑禿患兒，進(jìn)行甲狀腺功能及抗體的檢查，避免漏診甲狀腺功能異常疾病。對(duì)于甲狀腺抗體陽性但甲狀腺功能正常的患者需定期隨訪、監(jiān)測(cè)。本研究中確診甲狀腺功能亢進(jìn)的患兒少，可能跟病情尚處于早期，尚未達(dá)到確診甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

Chu SY等[20]研究發(fā)現(xiàn)斑禿與白癜風(fēng)、紅斑狼瘡、銀屑病、特應(yīng)性皮炎、自身免疫性甲狀腺疾病及過敏性鼻炎有顯著關(guān)聯(lián)。3歲以下的兒童斑禿患者更易合并特應(yīng)性皮炎和紅斑狼瘡。一項(xiàng)分析研究[21]發(fā)現(xiàn)，特應(yīng)性皮炎病史使斑禿的患病機(jī)率增加了2.5 倍以上，我們的研究證實(shí)合并特應(yīng)性皮炎是中重度斑禿的危險(xiǎn)因素之一。特應(yīng)性皮炎是一種Th2型炎癥性皮膚疾病，常伴有IgE水平升高。以往研究認(rèn)為斑禿發(fā)病主要由Th1炎癥反應(yīng)介導(dǎo)，而最新研究發(fā)現(xiàn)Th2型免疫反應(yīng)也參與其中，它是斑禿與特應(yīng)性皮炎相互作用的關(guān)鍵因素[22]。本組資料中21.93%的斑禿患兒出現(xiàn)了IgE水平異常，且中重度斑禿患兒較輕度患兒更易出現(xiàn)血清IgE水平異常，與Yoshimasu T等[23]的報(bào)道一致。斑禿患者血清IgE異常的機(jī)制尚不完全清楚，可能與TNF-α、B細(xì)胞活化因子、IL-4水平增加以及CD40的過度表達(dá)有關(guān)[24]。

小兒稚陰稚陽，錢乙曰“肝常有余、脾常不足”，兒童斑禿與成人斑禿相比有所差異。成人患者發(fā)病和精神因素更為密切，臨床中多見肝郁血虛證油風(fēng)。而兒童多天真無邪，心思單純，一般情況下睡眠規(guī)律，臨床中較少見到肝郁證患兒。兒童發(fā)病以脾胃為關(guān)鍵，脾為后天之本，氣血生化之源。以往國(guó)民收入較低物資匱乏，兒童營(yíng)養(yǎng)攝入不佳，加之一些先天不足或日后病久等因素，致氣血兩虛證患兒多見。而現(xiàn)如今生活條件的改善，我國(guó)居民飲食從以前的五谷雜糧變?yōu)轸~肉豐富，不少兒童可能攝入過多的蛋白質(zhì)及脂肪，過食肥甘，損傷脾胃功能，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常，肥甘不化則聚濕生痰，濕氣內(nèi)蘊(yùn)，毛發(fā)不得濡養(yǎng)而成斑禿。斑禿患兒以春夏發(fā)病多，與劉元香[8]報(bào)道的春季發(fā)病患者人數(shù)最多結(jié)果相近，且南方地區(qū)多潮濕悶熱，濕邪頑固，故脾虛濕蘊(yùn)證在南方地區(qū)多見。脾虛濕蘊(yùn)證同時(shí)也見于各類過敏性疾病當(dāng)中，如特應(yīng)性皮炎、過敏性鼻炎，這與西醫(yī)中斑禿多合并過敏性疾病相似。我們猜測(cè)脾虛濕蘊(yùn)證患兒的病程的遷延性或許與現(xiàn)代兒童的過敏體質(zhì)相關(guān)。血熱生風(fēng)證多見男性患兒，因性情焦躁，郁而化火，生活作息不規(guī)律，損耗陰血，血熱生風(fēng)，風(fēng)火相煽，循經(jīng)上竄巔頂，毛發(fā)失于陰血濡養(yǎng)，故至脫發(fā)。但這類患兒在臨床中病情相對(duì)較輕，療效好，治療后恢復(fù)時(shí)間短，且復(fù)發(fā)率低。氣血兩虛證多見女性患兒，因久病而致納差，營(yíng)養(yǎng)缺乏而導(dǎo)致氣血虧虛，難以上達(dá)巔頂，發(fā)失濡養(yǎng)則逐漸脫落，若久之則發(fā)根空虛受損毛發(fā)難以再生。腎為先天之本，腎主藏精，其華在發(fā)，腎精不足則無法生發(fā)固根，以致毛發(fā)稀少或脫落，腎精不足證患兒通常發(fā)病年齡早，病情重，其中多見全禿、普禿患兒，在本研究中發(fā)現(xiàn)，腎精不足證的患者臨床中最為難治，療效不佳，且復(fù)發(fā)率高。此類患者臨床多伴有家族史，猜測(cè)發(fā)病與遺傳密切相關(guān)。

綜上所述，兒童斑禿有其特殊性，臨床中各年齡段均可發(fā)病，以學(xué)齡期為主，發(fā)病年齡與脫發(fā)程度呈負(fù)相關(guān)。實(shí)驗(yàn)室檢查提示斑禿患兒存在營(yíng)養(yǎng)缺乏及免疫異常，同時(shí)需重視患兒有無合并疾病。油風(fēng)的中醫(yī)辨證分型較以往發(fā)生改變，脾虛濕蘊(yùn)證成為現(xiàn)代兒童斑禿的主要證型。通過多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)幼兒期發(fā)病、血清25羥基維生素D降低、IgE異常、伴隨特應(yīng)性皮炎、中醫(yī)辨證為脾虛濕蘊(yùn)證是中重度斑禿發(fā)生的危險(xiǎn)因素。臨床診療過程中，對(duì)合并危險(xiǎn)因素的患兒應(yīng)及時(shí)診治，避免延誤病情。