王樹杰 王建民 李 明 李子龍 李惠珠 陳 紅 劉 凡 李 敏

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科，安徽 合肥 230038

混合痔在臨床上是肛腸病中的最為常見的疾病之一，我國中醫(yī)肛腸學(xué)會于1975～1997年組織的肛腸疾病普查結(jié)果顯示，肛腸病總的發(fā)病率為 59.1% (33 837/57 297)，其中痔的發(fā)病率最高(51.56%)，總占肛腸疾病的比例為87.25%，而痔病當(dāng)中最高發(fā)病率的是內(nèi)痔(52.23%)，其次為混合痔(21.05%)和外痔(14.04%)[1]?；旌现袒颊咭话悴扇”Ｊ刂委煟瑢τ诒Ｊ刂委熜Ч患训幕颊呤中g(shù)是最佳的治療方式。但手術(shù)后的并發(fā)癥如創(chuàng)緣水腫、疼痛、滲出、瘙癢等，給患者造成了巨大的痛苦，所以積極防治有其必要性。中藥坐浴熏洗是中醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)療法之一，在熱力作用下，可使肛門的局部皮膚受到刺激，致使皮下血管擴(kuò)張；一方面促進(jìn)血液和淋巴循環(huán)，增加對藥物的吸收；其次是改善局部的新陳代謝[2]。同時中藥口服及坐浴都是改善混合痔術(shù)后創(chuàng)面癥狀評分的一種治療方法，但不同的坐浴熏洗方因其煎煮方法、藥物組成的不同而療效參差不齊，不利于廣泛地推廣使用。本研究所用痔瘺洗劑是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的院內(nèi)制劑，是根據(jù)全國中醫(yī)肛腸學(xué)科名專家王建民教授臨床經(jīng)驗(yàn)方由安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院制劑室加工制作，用于治療混合痔術(shù)后并發(fā)癥，取得較為顯著的療效。止痛如神湯加減源于《外科啟玄》，針對混合痔術(shù)后祛除瘀阻痔核，而仍有風(fēng)濕熱等余邪留戀，起到祛風(fēng)止癢、活血止痛、消腫化濕的作用，改善混合痔術(shù)后創(chuàng)面癥狀評分效果顯著。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科 2021年9月至2022年9月收治入院的混合痔患者70例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組35例，分為對照組、觀察組，均參照《中國痔病診療指南(2020)》[1]根據(jù)患者的臨床癥狀、體征及術(shù)后病理均符合混合痔的診斷，其中對照組男性18例，女性16例；年齡26～64歲，平均(39.36±11.37)歲；病程2～29個月，平均(9.68±4.59)個月。觀察組男18例，女16例；年齡26～64歲，平均(43.67±12.47)歲；病程4～32個月，平均(10.79±3.34)個月。對比兩組患者一般資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2020年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會大腸肛門病專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會外科分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肛腸分會聯(lián)合制定的《中國痔病診療指南(2020)》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①20≤年齡≤65歲者；②近1周內(nèi)未用過相關(guān)中藥坐浴熏洗；③患者自愿配合醫(yī)生按規(guī)定用藥，自從性良好；④對研究過程中使用的藥物成分無過敏史的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有精神疾病，依從性差的患者；②不能排除妊娠期或哺乳期的患者；③有感染、患有傳染病、糖尿病、凝血功能異?；蛘每鼓幬锏幕颊撸虎苡兄蹦c占位、貧血、肝腎功能不全、微量元素缺乏及激素類藥品長期使用影響傷口愈合者；⑤特殊過敏性體質(zhì)及對該研究藥物成分過敏者。

1.5 治療方法 兩組均在我院行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)后常規(guī)給予抗生素、換藥等對癥治療。對照組使用痔瘺洗劑(由玄明粉、花椒、黃柏、苦參、冰片、樟腦等組成，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制劑室加工，皖藥制字：Z20050070；每瓶500 mL)，于術(shù)后第二天，將藥液125 mL溶于2 L熱水(水溫約40 ℃)中，先進(jìn)行熏蒸5 min，再坐浴5～10 min，早晚各1次；療程兩周。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，術(shù)后第一天開始服用止痛如神湯加減，藥物組成：秦艽10 g，當(dāng)歸15 g，桃仁10 g，黃柏10 g，蒼術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，皂角子10 g，澤瀉10 g，檳榔15 g，熟大黃6 g。水煎，濃縮至400 mL，兩次分服，早晚各200 mL。療程兩周。

1.6 觀察指標(biāo) 疼痛評分：觀察并記錄患者術(shù)后第1 d、7 d、14 d的疼痛評分。無明顯疼痛記錄0分：疼痛在忍受范圍內(nèi)記錄1分：疼痛明顯不能忍受記錄2分：疼痛劇烈難忍，需服用鎮(zhèn)痛藥物記錄3分[3]。

水腫情況：觀察患者術(shù)后第1 d、7 d、14 d便后及熏洗坐浴后的切口水腫情況。參照3分法(4等級)進(jìn)行評分：無明顯水腫，創(chuàng)面稍隆起，皮紋存在；中度隆起，皮紋不明顯；重度隆起，皮紋消失，皮膚發(fā)亮分別記錄為0分、1分、2分、3分。

瘙癢：根據(jù)瘙癢頻率，觀察患者術(shù)后第1 d、7 d、14 d進(jìn)行評分：無瘙癢記，偶爾瘙癢記，間歇瘙癢記，持續(xù)瘙癢記；分別記錄為0分，1分，2分，3分。

手術(shù)創(chuàng)面愈合時間：術(shù)后至創(chuàng)口完全上皮化的天數(shù)(d)。創(chuàng)面愈合時間標(biāo)準(zhǔn)判定：①創(chuàng)面肉芽組織新鮮、無滲液、無膿性分泌物，創(chuàng)口完全上皮化；②創(chuàng)面疼痛明顯改善，便時無明顯疼痛；③創(chuàng)面無明顯瘙癢感；④肛門功能無異常，肛門無狹窄。

2 結(jié)果

兩組患者均有效，術(shù)后治療前，兩組術(shù)后創(chuàng)面癥狀評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。但術(shù)后7 d、14 d兩組術(shù)后創(chuàng)面癥狀評分均低于治療前，觀察組低于對照組，且創(chuàng)面愈合時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1和表2。

表1 兩組治療前后創(chuàng)面癥狀評分比較表 (分，

表2 兩組創(chuàng)面愈合時間比較表

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痔的病因病機(jī)為臟腑素虛為本，濕熱下注于魄門為標(biāo)，致肛門部皮肉橫解為痔?！兜は姆ā分幸蔡岬剑骸爸陶呓怨膛K腑本虛，外傷風(fēng)濕，內(nèi)蘊(yùn)熱毒……而沖突為痔也?！敝饕∫蚣凹又匾蛩匕ㄏ彩承晾狈矢屎裎?、長期便秘、久坐久立、情志失調(diào)、妊娠分娩等?；旌现绦g(shù)后的病因病機(jī)是氣血瘀滯為本，濕熱下注為標(biāo)，中藥口服可促氣血運(yùn)行，濡養(yǎng)受損經(jīng)絡(luò)，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后切口愈合，氣血運(yùn)行則濕熱得祛；配合中藥熏洗，相得益彰。

混合痔的患者以外科手術(shù)為主，但手術(shù)本身是創(chuàng)傷性的，術(shù)后患者存在創(chuàng)緣水腫、疼痛、滲出、尿潴留等不良反應(yīng)，給患者日常生活及行動帶來了嚴(yán)重影響。對患者術(shù)后并發(fā)癥的及時處理，一方面可改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，另一方面可以緩解患者術(shù)后因疼痛所造成的焦慮抑郁。西醫(yī)處理混合痔術(shù)后并發(fā)癥通過口服非甾體抗炎藥等藥物對癥處理，因其副作用，患者的依從性較差。即使混合痔外剝內(nèi)扎手術(shù)可以去除瘀阻日久的痔核，但是長期累積的病理因素，如風(fēng)、濕和熱等，無法被手術(shù)立即消除[4]。西藥可以緩解術(shù)后并發(fā)癥，但無法祛除患者素食肥甘厚味所致的濕熱，故混合痔術(shù)后予以中藥熏洗療法聯(lián)合中藥口服有其必要性，除消除痔本身的病理因素外，還可極大地緩解患者術(shù)后并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。

中藥熏洗早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載，是中醫(yī)學(xué)外治方法中治療肛腸疾病的重要措施。其在《外科正宗》中也有充分的闡釋，經(jīng)過歷代人的發(fā)展，應(yīng)用于肛腸疾病的治療，已經(jīng)有數(shù)千年的歷史。熏洗液中的藥物成分，借助了熏洗時的熱度及物理的滲透作用，通過對患者皮膚黏膜的充分接觸，對患者術(shù)后切口的愈合、滲出的減少等發(fā)揮治療作用。中藥熏洗的作用分為兩方面，一是通過熏洗液的溫度可以讓肛周肌肉充分放松，能夠有效地緩解括約肌的痙攣所造成的疼痛；二是借助藥力讓手術(shù)切口的毛細(xì)血管擴(kuò)張，促使手術(shù)切口周圍組織的血液循環(huán)與淋巴回流，加快患者手術(shù)切口的新陳代謝，從而進(jìn)一步促使組織對于熏洗藥液的吸收，改善患者術(shù)后切口的水腫與疼痛。研究[5]顯示，外用藥物的效果取決于組織對于藥物吸收的速率，而肛管區(qū)域的皮膚較其他部位的皮膚屏障功能較弱，是因?yàn)槠湓谂咛グl(fā)育過程中是內(nèi)胚層與外胚層過渡區(qū)，故該部位進(jìn)行局部用藥，藥力最易穿透皮膚屏障，直達(dá)病所，促進(jìn)局部的吸收，進(jìn)而對患者的術(shù)后并發(fā)癥起到治療作用?；旌现绦g(shù)后產(chǎn)生的疼痛、滲出、瘙癢等，是由于痔核組織在手術(shù)剝離、結(jié)扎過程中受到損傷，導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻，津液不循經(jīng)而致滲出增多；氣血不濡，而致肛門疼痛；氣血津液日久不循經(jīng)而生濕熱致肛門局部瘙癢。

痔瘺洗劑是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科王建民主任的經(jīng)驗(yàn)方，長期應(yīng)用于緩解混合痔術(shù)后并發(fā)癥，該熏洗方的主要功效為清熱化濕、祛風(fēng)止癢、止痛消腫。方中玄明粉清熱消腫生肌，黃柏清下焦?jié)駸嶂拱W，苦參燥濕祛風(fēng)止癢，三者合為君藥；冰片配花椒止痛生肌，樟腦除濕止痛，三者合為佐藥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[6]表明：玄明粉主要含有硫酸鈉 (Na2SO4)，玄明粉水可形成高滲溶液，外用可使術(shù)后創(chuàng)緣水腫組織中的水分在滲透壓差的驅(qū)動下滲出創(chuàng)緣皮膚，故具有消腫止痛的作用。此外，經(jīng)過水熏浴，充分與創(chuàng)面接觸，迅速發(fā)揮其藥效，加速創(chuàng)緣水腫消退，減少滲出以止癢，緩解創(chuàng)面充血，同時減輕疼痛。黃柏的主要化學(xué)成分為黃酮類和生物堿類[8]，其藥理性作用包括抑制炎癥反應(yīng)而減輕患者疼痛；提高轉(zhuǎn)化生長因子-β1水平促進(jìn)創(chuàng)面愈合。冰片能夠顯著地降低痛閾，還可增加透皮作用，合用可增加其他藥物的吸收[9]?？鄥ⅲ哂锌寡祖?zhèn)痛、抗菌等作用[10]?；ń肪哂锌咕?zhèn)痛、抗炎殺蟲、局部麻醉等藥理作用。

本研究中口服中藥方劑是在止痛如神湯原方的基礎(chǔ)上加減而成，止痛如神湯出自《外科啟玄》，方中秦艽、防風(fēng)、蒼術(shù)、黃柏清熱利濕祛風(fēng)止癢；桃仁、當(dāng)歸消散淤滯、止痛消腫；皂角子、檳榔祛濕止血消腫；澤瀉清熱利水滲濕；熟大黃涼血清熱、瀉下通便，全方共奏祛風(fēng)止癢、活血止痛、消腫化濕之效[11]。針對混合痔術(shù)后的患者，中藥口服與痔瘺洗劑坐浴二者合用，從局部到整體、內(nèi)服與外用來綜合調(diào)理混合痔術(shù)后并發(fā)癥，共奏清熱祛風(fēng)利濕、化瘀行血、通氣活絡(luò)、止痛消腫、祛腐生新之功。對于患者能夠有效地緩解混合痔術(shù)后水腫、疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，改善術(shù)后創(chuàng)面癥狀評分。本觀察結(jié)果表明手術(shù)、中藥內(nèi)外療法配合治療，可以截長補(bǔ)短，豐富患者混合痔術(shù)后治療的選擇，發(fā)揮不同療法的優(yōu)勢及其協(xié)同作用，值得臨床推廣。