劉蘅哲 范盛然 趙慧娟

【摘要】 目的：探討腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)后不孕的風(fēng)險(xiǎn)因素。方法：回顧性分析2021年1月—2023年3月在菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校附屬醫(yī)院接受腹腔鏡下子宮肌瘤切除的98例患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后是否妊娠，將患者分為對(duì)照組（66例，妊娠）和研究組（32例，未妊娠）。對(duì)兩組患者的臨床資料進(jìn)行單因素分析，并將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素回歸分析。結(jié)果：兩組在肝功能狀況、BMI、吸煙史、糖尿病史、手術(shù)時(shí)間、肌瘤位置方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在年齡、宮腔形態(tài)、肌瘤類型、肌瘤直徑、肌瘤數(shù)目、術(shù)中損傷輸卵管、盆腔粘連和術(shù)后卵巢早衰方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素回歸分析顯示，年齡≥35歲，宮腔形態(tài)異常，肌瘤直徑≥10 cm，術(shù)中損傷輸卵管，盆腔中重度粘連和術(shù)后卵巢早衰是導(dǎo)致腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)后不孕的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：年齡過高、宮腔形態(tài)異常、肌瘤直徑過大、術(shù)中損傷輸卵管、盆腔中重度粘連和術(shù)后卵巢早衰是腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)后不孕的風(fēng)險(xiǎn)因素。針對(duì)這些因素的有效預(yù)防和管理對(duì)于降低術(shù)后不孕風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡 子宮肌瘤 子宮肌瘤切除術(shù) 不孕

Analysis of Risk Factors for Infertility after Laparoscopic Myomectomy/LIU Hengzhe， FAN Shengran， ZHAO Huijuan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（07）： -145

[Abstract] Objective： To explore the risk factors for infertility after laparoscopic myomectomy. Method： A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 98 patients who underwent laparoscopic myomectomy at the Affiliated Hospital of Heze Medical College from January 2021 to March 2023. Based on postoperative pregnancy status， patients were divided into a control group （66 cases， who became pregnant） and a study group （32 cases， who did not become pregnant）. A univariate analysis was performed on the clinical data of both groups， and variables with statistical significance were included in a multivariate regression analysis. Result： There were no statistically significant differences between the two groups in liver function status， BMI， smoking history， diabetes history， operation time， and fibroid location （P>0.05）; there were statistically significant differences in age， uterine morphology， fibroid type， fibroid diameter， the number of fibroids， intraoperative damage to the fallopian tubes， pelvic adhesion， and postoperative ovarian failure （P<0.05）. Multivariate regression analysis showed that age ≥35 years， abnormal uterine morphology， fibroid diameter ≥10 cm， intraoperative damage to the fallopian tubes， moderate to severe pelvic adhesion， and postoperative ovarian failure were independent risk factors for infertility after laparoscopic myomectomy （P<0.05）. Conclusion： Higher age， abnormal uterine morphology， larger fibroid diameter， intraoperative damage to the fallopian tubes， moderate to severe pelvic adhesion， and postoperative ovarian failure are risk factors for infertility following laparoscopic myomectomy. Effective prevention and management of these factors are crucial for reducing the risk of postoperative infertility.

[Key words] Laparoscopy Surgery Uterine fibroids Infertility

First-author's address： Heze Medical College， Heze 274000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.07.032

子宮肌瘤是婦科常見的良性腫瘤之一，通常發(fā)生在育齡婦女中[1]。這些腫瘤從子宮平滑肌細(xì)胞發(fā)展而來，可以是單發(fā)或多發(fā)，大小也各異。臨床表現(xiàn)包括但不限于月經(jīng)異常、腹部疼痛和壓迫感，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)不孕[2]。在眾多治療方式中，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用。然而，術(shù)后不孕的問題始終是醫(yī)學(xué)研究關(guān)注的焦點(diǎn)[3]。關(guān)于腹腔鏡手術(shù)后不孕風(fēng)險(xiǎn)的研究仍存在爭議。既往研究集中于手術(shù)的安全性和有效性，但對(duì)于術(shù)后不孕的風(fēng)險(xiǎn)因素關(guān)注不足[4]。因此，本文深入探討腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)后導(dǎo)致不孕的風(fēng)險(xiǎn)因素，不僅對(duì)比了妊娠組和未妊娠組的基本情況，而且通過單因素和多因素回歸分析，揭示了年齡、宮腔形態(tài)、肌瘤直徑等因素與術(shù)后不孕的獨(dú)立關(guān)聯(lián)。這些發(fā)現(xiàn)填補(bǔ)了既往研究的不足，提供了更全面的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年1月—2023年3月在菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院接受腹腔鏡下子宮肌瘤切除的98例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：遵循文獻(xiàn)[5]《婦產(chǎn)科學(xué)》中子宮肌瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且首次接受腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)；具有完整的臨床資料和隨訪記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他婦科疾病，如子宮頸病變、卵巢腫瘤等；以往有子宮手術(shù)史；術(shù)中發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重病變或術(shù)后診斷為惡性病變。根據(jù)術(shù)后是否妊娠，將患者分為對(duì)照組（66例，妊娠）和研究組（32例，未妊娠）。經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

收集兩組患者的臨床資料，（1）基本信息：年齡、吸煙史與糖尿病史。（2）生理健康指標(biāo)：體重指數(shù)（BMI）、肝功能狀況。（3）手術(shù)相關(guān)信息：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中損傷輸卵管、盆腔粘連、術(shù)后卵巢早衰。（4）病理特征：宮腔形態(tài)、肌瘤類型、肌瘤直徑、肌瘤數(shù)目、肌瘤位置。上述收集的數(shù)據(jù)由2名研究人員雙人錄入Excel 2016軟件，確保數(shù)據(jù)真實(shí)性。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）肝功能異常符合《美國肝病研究學(xué)會(huì)（AASLD）實(shí)踐指南》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）宮腔形態(tài)異常：經(jīng)超聲波、磁共振成像（MRI）或?qū)m腔鏡檢查確診；（3）盆腔粘連程度：經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)粘連面積小于25%為輕度粘連。粘連面積在25%～50%為中度粘連。粘連面積在大于50%且小于75%為重度粘連。（4）卵巢早衰：符合文獻(xiàn)[7]《中華婦產(chǎn)科學(xué)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，比較采用字2檢驗(yàn)。采用多元logistic回歸分析腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)后導(dǎo)致不孕的風(fēng)險(xiǎn)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分組情況

98例腹腔鏡下子宮肌瘤切除的患者中，根據(jù)術(shù)后妊娠情況，有32例患者未妊娠，不孕率為32.65%（32/98），將98例腹腔鏡下子宮肌瘤切除的患者分為對(duì)照組（66例，妊娠）和研究組（32例，未妊娠）。

2.2 腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)后導(dǎo)致不孕的單因素分析

兩組肝功能狀況、BMI、吸煙史、糖尿病史、手術(shù)時(shí)間、肌瘤位置比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組年齡、宮腔形態(tài)、肌瘤類型、肌瘤直徑、肌瘤數(shù)目、術(shù)中損傷輸卵管、盆腔粘連和術(shù)后卵巢早衰情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)后導(dǎo)致不孕的多因素logistic回歸分析

將腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)后是否妊娠為應(yīng)變量（未妊娠=1，妊娠=0），將表1中單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）的變量作為自變量，納入多因素logistic回歸分析，賦值情況見表2。結(jié)果顯示年齡≥35歲，宮腔形態(tài)異常，肌瘤直徑≥10 cm，術(shù)中損傷輸卵管，盆腔中重度粘連和術(shù)后卵巢早衰是腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)后導(dǎo)致不孕的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表3。

3 討論

子宮肌瘤作為一種普遍存在于育齡女性中的良性腫瘤，對(duì)女性健康構(gòu)成重大影響[8-10]。這種腫瘤雖然多數(shù)情況下無明顯癥狀，但在特定情況下，它可能引起月經(jīng)不規(guī)則、腹部疼痛甚至不孕等問題[11-14]。腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)因其微創(chuàng)性和恢復(fù)速度快的特點(diǎn)，成為治療子宮肌瘤的主要手段之一[15-16]。然而，這種手術(shù)方法是否增加了女性術(shù)后不孕的風(fēng)險(xiǎn)，仍是一個(gè)值得關(guān)注的問題。以往的研究多集中于腹腔鏡手術(shù)的安全性和有效性，但對(duì)于術(shù)后不孕的風(fēng)險(xiǎn)因素的探討相對(duì)較少。本文通過回顧性分析接受腹腔鏡下子宮肌瘤切除手術(shù)的患者的臨床資料，深入探索影響術(shù)后妊娠的多種因素，提供了更為全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。本文優(yōu)勢(shì)在于其全面性和系統(tǒng)性。納入了患者的詳細(xì)臨床資料，包括年齡、肌瘤的特征、術(shù)中情況以及其他關(guān)的健康指標(biāo)，確保了研究結(jié)果的全面性和可靠性。采用單因素和多因素統(tǒng)計(jì)分析方法，不僅探討了各單獨(dú)因素對(duì)不孕風(fēng)險(xiǎn)的影響，而且分析了這些因素之間的相互作用，提供了更為深入的見解。這些分析結(jié)果對(duì)于指導(dǎo)未來的臨床實(shí)踐，優(yōu)化手術(shù)方案，降低術(shù)后不孕風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

在對(duì)腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)后的生育影響進(jìn)行深入探討的過程中，本研究提供了對(duì)可能導(dǎo)致不孕的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素的新見解。研究結(jié)果顯示年齡≥35歲，宮腔形態(tài)異常，肌瘤直徑≥10 cm，術(shù)中損傷輸卵管，盆腔中重度粘連和術(shù)后卵巢早衰是導(dǎo)致不孕的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。（1）年齡≥35歲。年齡作為影響女性生育能力的核心因素，其重要性不言而喻。隨著年齡增長，女性的卵巢功能逐漸衰退，卵子數(shù)量和質(zhì)量下降，胚胎染色體異常率增加[17]。35歲以上的女性更可能經(jīng)歷卵巢儲(chǔ)備減少和更低的生育潛力。劉玉俠[18]研究已表明患者年齡過高是影響術(shù)后不孕的關(guān)鍵因素。（2）宮腔形態(tài)異常。宮腔是胚胎著床和發(fā)育的場所，任何影響其形態(tài)和功能的因素都可能對(duì)妊娠造成影響。宮腔形態(tài)異常，如子宮內(nèi)膜異位癥、宮腔粘連等條件可能造成宮腔環(huán)境不適宜胚胎著床，從而增加不孕的風(fēng)險(xiǎn)。（3）肌瘤直徑≥10 cm。較大的肌瘤可能對(duì)子宮環(huán)境和功能造成更嚴(yán)重的影響，例如改變子宮形態(tài)、壓迫輸卵管或影響子宮血供，這些都可能對(duì)生育能力產(chǎn)生不利影響。大肌瘤的切除可能涉及更廣泛的子宮壁切割和縫合，可能進(jìn)一步損害子宮的正常結(jié)構(gòu)和功能，增加術(shù)后粘連的風(fēng)險(xiǎn)。（4）術(shù)中損傷輸卵管。輸卵管在女性生殖過程中扮演著至關(guān)重要的角色，負(fù)責(zé)捕捉卵子、輸送精子和胚胎以及提供胚胎著床前的適宜環(huán)境。術(shù)中損傷輸卵管可能導(dǎo)致輸卵管阻塞或功能受損，嚴(yán)重影響受精和胚胎輸送過程。王英杰[19]研究已表明術(shù)中輸卵管損傷是影響腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者的生育結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)。（5）盆腔中重度粘連。盆腔粘連可能由手術(shù)損傷、炎癥或其他病理?xiàng)l件引起。中重度粘連可能導(dǎo)致解剖位置的改變，影響輸卵管的拾卵功能，增加異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致不孕。粘連可能影響盆腔器官的血液供應(yīng)和功能，進(jìn)一步降低生育潛力。周傳亞[20]研究已表明盆腔嚴(yán)重粘連會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后妊娠風(fēng)險(xiǎn)增加，需適當(dāng)干預(yù)以提高妊娠成功率。（6）術(shù)后卵巢早衰。卵巢是女性生殖內(nèi)分泌的核心，其功能的衰退直接關(guān)系到女性的生育能力。術(shù)后卵巢早衰可能是由于卵巢血液供應(yīng)受損，或因?yàn)榕c卵巢相鄰的肌瘤被切除時(shí)對(duì)卵巢組織造成傷害。卵巢功能的減退會(huì)導(dǎo)致排卵障礙、激素水平變化，從而影響妊娠的可能性。

綜上所述，本研究通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)年齡、宮腔形態(tài)、肌瘤大小、術(shù)中損傷、盆腔粘連及卵巢早衰是腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)后不孕的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，強(qiáng)調(diào)了手術(shù)優(yōu)化和術(shù)后管理的重要性，以保護(hù)生育能力并提升患者生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2024-01-26） （本文編輯：田婧）