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        谷云飛從肝脾論治功能性肛門(mén)墜脹經(jīng)驗(yàn)探析

        2024-05-19 21:45:01湯景杰
        江蘇中醫(yī)藥 2024年4期
        關(guān)鍵詞:行氣疏肝健脾

        湯景杰

        (南通大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇南通 226001)

        肛門(mén)墜脹是肛腸科常見(jiàn)病癥,可單獨(dú)存在,也可伴發(fā)于其他多種疾病。根據(jù)羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn),可將其歸為非特異性功能性肛門(mén)直腸痛[1]。本病臨床表現(xiàn)以患者自覺(jué)肛門(mén)墜脹不適為主,伴有異物感、肛門(mén)堵塞感、排便不盡感等,可放射至腰骶部、臀部。該病反復(fù)發(fā)作,久治難愈,可嚴(yán)重影響患者的日常工作和生活[2]。目前肛門(mén)墜脹的發(fā)病機(jī)制尚不清楚,可由多系統(tǒng)疾病引起,如:肛腸疾病——肛周膿腫、直腸內(nèi)脫垂、直腸腫瘤等;婦科疾病——慢性盆腔炎、子宮后位、直腸子宮內(nèi)膜異位癥等;泌尿外科疾病——慢性前列腺炎;骨科疾病——腰椎間盤(pán)突出、尾骨畸形等[3]。對(duì)于肛門(mén)墜脹的臨床治療,首先要辨明原發(fā)疾病,采取對(duì)癥治療。而對(duì)于無(wú)器質(zhì)性疾病引起的功能性肛門(mén)墜脹,運(yùn)用中醫(yī)中藥治療可獲良效。

        谷云飛教授是江蘇省名中醫(yī),師承國(guó)家級(jí)名中醫(yī)朱秉宜教授,從事中醫(yī)肛腸科醫(yī)、教、研工作40余載,對(duì)于肛腸疾病的診療具有豐富經(jīng)驗(yàn)。谷教授治療功能性肛門(mén)墜脹從肝、脾兩臟辨證,健脾疏肝并重,精準(zhǔn)遣方用藥,臨床療效顯著。筆者有幸侍診于谷教授,現(xiàn)將其從肝脾論治功能性肛門(mén)墜脹之經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

        1 土虛木郁,墜脹自生

        肛門(mén)墜脹好發(fā)于40~60歲,男女均可見(jiàn),本病約占肛腸疾病發(fā)生率的14.98%[4]。目前尚缺乏關(guān)于本病的流行病學(xué)調(diào)查,但根據(jù)對(duì)四川大學(xué)華西醫(yī)院因肛門(mén)墜脹就診的門(mén)診患者所做的相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示,女性患者占比高達(dá)87.34%[5]。中醫(yī)學(xué)缺乏與之對(duì)應(yīng)的病名,但其臨床表現(xiàn)與“后重”“大腸墜”等相似?;颊叽蠖啾憩F(xiàn)為肛門(mén)下墜或脹痛不適,勞累甚至久坐后加重,休息平臥后可緩解,晨輕暮重,常伴有排便不盡感或異物感等不適。清代醫(yī)家王孟英在《溫?zé)峤?jīng)緯·薛生白濕熱病篇》[6]中提道:“后重者,肛門(mén)重墜……后重有虛實(shí)之異,實(shí)為邪實(shí)下壅,虛由氣虛下陷……虛實(shí)之辨,不可不明。”谷教授認(rèn)為治療肛門(mén)墜脹首先需排除器質(zhì)性病變,對(duì)于功能性肛門(mén)墜脹,他認(rèn)為“脾氣虧虛”與“肝氣郁滯”是其病因病機(jī),治療時(shí)立足“氣虛生墜,氣滯作脹”這一發(fā)病機(jī)制。

        1.1 脾虛氣虧下陷則生墜 肛門(mén)墜脹雖然是肛門(mén)局部的癥狀,但基于“魄門(mén)亦為五臟使”,肛門(mén)局部癥狀的發(fā)生,與全身臟腑之氣機(jī)升降失常密切相關(guān)?!镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗穂7]云:“百病皆由脾胃衰而生也”,脾胃乃后天之本,氣血生化之源。水谷精微入脾胃化氣血,營(yíng)養(yǎng)全身臟腑氣機(jī),故脾胃虧虛,全身氣機(jī)失調(diào),從而百病生。此外,脾氣升,胃氣降,二者升降相因,潤(rùn)燥相濟(jì),平衡協(xié)調(diào),從而維持人體臟腑組織位置的相對(duì)恒定。谷教授認(rèn)為中老年患者脾胃虛弱,水谷運(yùn)化功能減退,可出現(xiàn)倦怠乏力、腹脹、便溏、食欲減退等癥狀。若脾氣虛衰,氣血生化乏源,脾不升清,在上水谷精微不能上達(dá)頭目,而出現(xiàn)神疲乏力、頭暈?zāi)垦5劝Y狀;脾氣下陷,在下則內(nèi)臟位置下垂而產(chǎn)生肛門(mén)下墜感。明代醫(yī)家王肯堂于《證治準(zhǔn)繩·女科》[8]中提道:“小腹重墜,似欲去后。余謂此脾氣虛而下陷?!?/p>

        1.2 肝郁氣滯不通則作脹 肝主疏泄,喜條達(dá)而惡抑郁。如疏泄功能正常,則氣機(jī)調(diào)暢,氣血調(diào)和,經(jīng)絡(luò)通利,全身臟腑器官功能活動(dòng)正常。若肝氣郁結(jié),失其疏泄,氣機(jī)郁滯不暢,氣血失和,經(jīng)絡(luò)不通,不通則痛,脹痛為甚。在上則見(jiàn)情志抑郁、胸脅脹滿(mǎn);在下氣阻瘀結(jié)于肛門(mén)則作脹。且女子以肝為先天,人之衰老,肝為先導(dǎo),正如《靈樞·天年》提出:“五十歲,肝氣始衰,肝葉始薄”,故肛門(mén)墜脹多見(jiàn)于圍絕經(jīng)期女性,且與肝之功能減退密切相關(guān)[9]。此外,足厥陰肝經(jīng)繞陰器,抵少腹,自會(huì)陰部入腹腔,且與督脈交匯于巔頂,而督脈出自會(huì)陰肛門(mén)部,故肛門(mén)局部病變亦是肝臟功能失常的外在反映。

        故谷教授認(rèn)為功能性肛門(mén)墜脹并非單純的脾虛或肝郁,而是二者相兼,病機(jī)當(dāng)屬虛實(shí)夾雜,其中脾虛是發(fā)病基礎(chǔ),肝郁是致病條件。此外肝脾二臟關(guān)系密切:肝之疏泄正常,有利于脾胃氣機(jī)的升降,使水谷精微得以運(yùn)化,氣血生化有源,此之謂“木能疏土”;脾胃運(yùn)化正常,水谷精微滋養(yǎng)肝臟,使之功能正常,此之謂“土能養(yǎng)木”,故對(duì)于功能性肛門(mén)墜脹宜肝脾同治。

        2 肝脾同調(diào),兼顧他癥

        2.1 健脾疏肝并重,補(bǔ)氣行氣并舉 臨床治療功能性肛門(mén)墜脹,有醫(yī)者根據(jù)“下者舉之”以健脾補(bǔ)氣法治療,如選用補(bǔ)中益氣湯或四君子湯加減為主方[10-11];亦有醫(yī)者根據(jù)“肝與大腸相通”及“逸者行之”理論,予以疏肝行氣,以四逆散等為主方治療肛門(mén)墜脹,臨床皆取得較好的療效[12]。谷教授通過(guò)臨床辨證論治,考慮患者臨床表現(xiàn)為肛門(mén)下墜與脹痛并存,認(rèn)為脾虛與肝郁共存,治療上須健脾疏肝并重,補(bǔ)氣行氣并舉,以補(bǔ)中益氣湯合柴胡疏肝散加減。方中重用黃芪健脾益氣,《本草正義》[13]云:“黃芪,補(bǔ)益中土,溫養(yǎng)脾胃,凡中氣不振,脾土虛弱,清氣下陷者最宜?!秉h參、白術(shù)二藥作用平和,不溫不燥,補(bǔ)脾益胃,與黃芪相須為用,更益補(bǔ)氣健脾之功。升麻、柴胡本身并無(wú)補(bǔ)益作用,但二者皆可引清氣上行,配伍黃芪借其補(bǔ)氣之效,增強(qiáng)升陽(yáng)舉陷之力。正如李東垣言:“胃中清氣在下,必加升麻、柴胡以引之。”方中陳皮、枳殼、香附、川芎等藥物疏肝行氣,使全方補(bǔ)而不滯。尤以柴胡一藥,配伍黃芪可增強(qiáng)其升舉清陽(yáng)之功;配伍香附可增強(qiáng)其疏肝行氣之效;配伍枳殼,一升一降,疏肝理氣以解郁;配伍芍藥,一散一收,柔肝與疏肝兼顧。此外氣為血之帥,血為氣之母,氣可行血,血能生氣,氣虛、氣滯皆能造成血瘀。方中當(dāng)歸既可補(bǔ)血生氣,又能配伍川芎、香附加強(qiáng)行氣活血祛瘀之效。谷教授從肝脾出發(fā),兩臟同調(diào),不失偏頗,充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念與辨證論治兩大特點(diǎn)。誠(chéng)如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云:“脾主運(yùn)化,肝主疏泄,脾得肝之疏泄則運(yùn)化健旺,肝得脾之轉(zhuǎn)輸滋養(yǎng),則肝氣條達(dá)?!?/p>

        2.2 兼顧并發(fā)癥狀,輔之其他治法 肛門(mén)墜脹患者因疾病遷延難愈,且癥狀嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量,使其心理負(fù)擔(dān)加重,大多伴有失眠、納差等表現(xiàn)?!端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“年四十而陰氣自半也,起居衰矣”,對(duì)于此類(lèi)處于圍絕經(jīng)期的患者,應(yīng)注重并發(fā)他癥的治療:主方中或加酸棗仁、遠(yuǎn)志、合歡皮等養(yǎng)心安神;或加雞內(nèi)金、焦三仙等健脾開(kāi)胃;或加女貞子、百合、石斛等滋陰補(bǔ)腎。另外肛門(mén)墜脹病程日久,反復(fù)發(fā)作,需考慮瘀血入絡(luò),葉天士《臨證指南醫(yī)案》中指出:“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)?!比艋颊吒亻T(mén)墜脹并伴有刺痛,晝輕夜重,舌質(zhì)暗紫,脈象弦澀,須輔以活血化瘀法,可酌情配伍桃仁、三七、丹參等藥物。

        2.3 重視精神心理,調(diào)情暢志解郁 隨著生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的提出,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于患者的心理健康越來(lái)越關(guān)注。而功能性肛門(mén)墜脹并無(wú)器質(zhì)性改變,或與植物神經(jīng)功能紊亂存在一定相關(guān)性。越來(lái)越多的研究表明,功能性胃腸病是由于腦-腸互動(dòng)異常所引起[14]。而基于臨床癥狀,中醫(yī)學(xué)將腦-腸互動(dòng)異常的發(fā)病機(jī)制歸于肝郁脾虛引發(fā)的肝脾不調(diào)[15-16]。由于此類(lèi)疾病反復(fù)發(fā)作,且久治難愈,給患者的日常生活帶來(lái)極大影響。此外一些相關(guān)輔助檢查如電子腸鏡、盆腔CT等并無(wú)明顯病理性改變,使患者家屬無(wú)法理解疾病給患者帶來(lái)的痛苦,從而又會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān),使其出現(xiàn)焦慮、煩躁等不良情緒,嚴(yán)重者可并發(fā)抑郁癥、焦慮癥等精神類(lèi)疾病。谷教授臨床治療肛門(mén)墜脹患者,總是耐心傾聽(tīng)患者訴求,并給予積極的心理疏導(dǎo),鼓勵(lì)患者多與他人交流,積極參加集體活動(dòng),避免久坐久立、太過(guò)勞累,注重勞逸結(jié)合,忌辛辣刺激食物,并囑患者平時(shí)可以多做提肛運(yùn)動(dòng)以加強(qiáng)盆底肌肉的功能鍛煉。同時(shí)囑咐患者家屬要理解患者,不可無(wú)視甚至責(zé)備患者,對(duì)于伴有嚴(yán)重精神并發(fā)癥的患者建議其至心理專(zhuān)科進(jìn)行治療。

        3 驗(yàn)案舉隅

        胡某某,女,53歲。2021年8月2日初診。

        主訴:肛門(mén)墜脹不適3年,加重1個(gè)月?;颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肛門(mén)墜脹不適,呈陣發(fā)性,勞累、久坐、情緒低落時(shí)癥狀加重,否認(rèn)便血、疼痛等不適。既往多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,腹部CT、電子腸鏡等檢查均未見(jiàn)明顯異常,予以輸液、藥物灌腸等治療,癥狀稍有好轉(zhuǎn),但仍時(shí)有反復(fù)??滔拢航?個(gè)月來(lái)患者因家中變故,再次出現(xiàn)肛門(mén)墜脹,有肛門(mén)堵塞感,晨輕暮重,伴有乏力、腹脹等不適,納眠一般,小便正常,大便每日1~3次、質(zhì)尚成形。舌質(zhì)淡、苔薄白,脈細(xì)弦。局部查體:(截石位)肛緣欠平整,11點(diǎn)位見(jiàn)皮贅性外痔脫出,指檢未及明顯腫塊,退指指套無(wú)血染。西醫(yī)診斷:功能性肛門(mén)墜脹;中醫(yī)診斷:肛門(mén)墜脹(辨證屬中氣不足兼肝郁氣滯)。治以健脾益氣、疏肝行氣。方選補(bǔ)中益氣湯合柴胡疏肝散加減。處方:

        生黃芪20 g,黨參20 g,生白術(shù)30 g,枳殼15 g,柴胡12 g,升麻12 g,白芍10 g,當(dāng)歸15 g,香附12 g,川芎10 g,陳皮6 g,炙甘草6 g。14劑。每日1劑,水煎分早晚2次服用。同時(shí)囑患者忌食辛辣,避免勞累,多與親屬交流溝通,減輕思想負(fù)擔(dān)。

        2021年8月19日二診:患者自覺(jué)肛門(mén)墜脹癥狀稍有好轉(zhuǎn),但不甚明顯,納眠較前欠佳。將初診方中生黃芪、黨參用量加至30 g,另加焦三仙20 g、合歡皮10 g、丹參12 g,14劑。

        2021年9月2日三診:墜脹癥狀明顯減輕,其他伴隨癥狀亦基本消失,遂以初診方繼服3個(gè)月,期間主方不變,隨癥加減,自第二個(gè)月起減量至每2天服用1劑。囑其平素調(diào)暢情志,輔以提肛運(yùn)動(dòng)。

        后隨訪半年,患者病情穩(wěn)定,癥狀未發(fā)。

        按:患者為中老年女性,《素問(wèn)·上古天真論》云:“女子七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無(wú)子也。”圍絕經(jīng)期女性,臟腑功能衰退,脾之運(yùn)化失常,氣血生化乏源,故中氣不足而下陷,出現(xiàn)肛門(mén)下墜,伴有乏力、腹脹等癥狀。加之外界因素刺激,情志不暢,肝氣郁結(jié),是故肛門(mén)脹痛,晨輕暮重,且隨情緒波動(dòng)而加重。初診治療從健脾疏肝入手。方中生黃芪、黨參、生白術(shù)健脾益氣,大劑量生白術(shù)可促進(jìn)腸道蠕動(dòng),緩解墜脹不適;柴胡、升麻引氣上行,升陽(yáng)舉陷;枳殼、陳皮、川芎行氣導(dǎo)滯,使補(bǔ)而不滯;香附疏肝理氣解郁,配伍白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝;炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏健脾益氣消墜、疏肝行氣除脹之功。二診時(shí)效果不顯,并繼發(fā)他癥,故將黃芪、黨參加量,增強(qiáng)健脾補(bǔ)氣之力,另加焦三仙化滯開(kāi)胃,加合歡皮、丹參舒肝解郁、清心安神,以治療兼證。肛門(mén)墜脹屬于慢性疾病,鮮有短期而愈,需長(zhǎng)期服藥,待患者癥狀緩解復(fù)診時(shí),可囑其逐漸減少藥量以鞏固療效,降低患者對(duì)藥物的依賴(lài)性;同時(shí)配合心理疏導(dǎo),減少患者思想負(fù)擔(dān),從而解除疾病困擾。

        4 結(jié)語(yǔ)

        肛門(mén)墜脹雖是肛腸科常見(jiàn)病,但由于發(fā)病機(jī)制尚未明確,亦屬臨床難治病之一。谷教授始終堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合治療肛門(mén)墜脹,對(duì)于由器質(zhì)性病變引發(fā)的墜脹積極治療原發(fā)病,而功能性肛門(mén)墜脹則選擇中醫(yī)中藥治療。谷教授立足中醫(yī)整體觀念,結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn),總結(jié)出“氣虛下陷則生墜,氣滯不通則作脹”的觀點(diǎn),從肝脾出發(fā),健脾與疏肝并重,并結(jié)合養(yǎng)心、安神、活血等其他治法,臨床療效顯著。同時(shí)對(duì)于長(zhǎng)期肛門(mén)墜脹患者,谷教授還重視患者的精神心理狀況,對(duì)其緊張、煩躁、焦慮等不良情緒進(jìn)行疏導(dǎo),鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心,堅(jiān)持治療,擺脫疾病帶來(lái)的痛苦。

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