何 聰 王添一 李文鑫 孫曉偉 楊添淞 秦鴻宇 張 淼

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150040；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150001）

腦卒中的發(fā)生發(fā)展在我國(guó)已成為極為嚴(yán)重的健康挑戰(zhàn)。根據(jù)《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2019》的數(shù)據(jù)顯示，腦卒中已經(jīng)成為我國(guó)成年人導(dǎo)致致殘和致死的主要病因，對(duì)社會(huì)和家庭造成了巨大的危害[1-2]。該報(bào)告指出，我國(guó)居民總體腦卒中終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)率高達(dá)39.9%，在全球排名第一。缺血性腦卒中是腦卒中的常見(jiàn)類(lèi)型之一，占據(jù)了所有腦卒中病例的87%以上[3]。由于腦卒中患者在疾病后常常遭受多種后遺癥的困擾，這給患者的家庭和醫(yī)療保健系統(tǒng)都帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)。因此，如何最大程度地提高腦卒中患者的康復(fù)率成為醫(yī)學(xué)界面臨的一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)。解決這一全民健康問(wèn)題對(duì)于社會(huì)和國(guó)家的健康體系具有重要意義。

1 針刺治療腦卒中后遺癥的臨床研究

1.1 腦卒中后便秘 腦卒中后便秘是指在發(fā)生急性腦血管意外后，患者出現(xiàn)排便困難、排便時(shí)間延長(zhǎng)、大便干燥等癥狀的情況。便秘是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率在30%~60%[4]。便秘患者在排便時(shí)可能會(huì)因用力過(guò)度，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，這是腦卒中復(fù)發(fā)的主要原因之一。因此，有效預(yù)防和治療便秘對(duì)于腦卒中后患者的康復(fù)非常重要[5]。不同針刺療法可有效改善腦卒中后便秘的癥狀。鐘悅等[6]將60例腦卒中后便秘患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各30 例，對(duì)照組予乳果糖口服溶液口服，觀察組予針刺調(diào)神方治療（取穴：百會(huì)、四神聰、神庭、印堂、中脘、關(guān)元與雙側(cè)內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、三陰交、太沖、天樞），結(jié)果觀察組在改善患者便秘癥狀、焦慮情緒以及提高臨床療效等方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。彭全斌等[7]將100 例腦卒中后便秘患者按治療方式平均分為試驗(yàn)組與對(duì)照組各50 例，2 組患者均以控壓、降脂、降糖等常規(guī)支持治療，試驗(yàn)組采取胃腸俞募配穴治療，對(duì)照組采取常規(guī)針刺治療，結(jié)果試驗(yàn)組在改善患者糞便分級(jí)、肛門(mén)括約肌以及提高總有效率等方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。冶尕西等[8]將70 例腦卒中后便秘患者按1∶1比例隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各35例，2 組患者均予內(nèi)科基礎(chǔ)疾病常規(guī)處理，治療組予“醒神通調(diào)腸胃”法針刺治療，對(duì)照組予普通針刺治療，結(jié)果治療組在改善患者糞便性狀評(píng)分、提高生活質(zhì)量以及遠(yuǎn)期的綜合療效等方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

1.2 腦卒中后偏癱 腦卒中后，超過(guò)40%的患者可能出現(xiàn)肢體功能障礙[9]。這些障礙通常是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的受損和脊髓反射活動(dòng)的增強(qiáng)所引起，表現(xiàn)為痙攣性癱瘓，其主要特征包括肌肉力量減弱、肌張力增高、腱反射過(guò)度亢進(jìn)。張靜波等[10]將42例腦卒中后偏癱患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組各21例，2組患者均予腦血管疾病內(nèi)科常規(guī)治療，對(duì)照組采用通督調(diào)神針刺（取穴：水溝、神庭、百會(huì)、風(fēng)府、至陽(yáng)、腰陽(yáng)關(guān)、命門(mén)），治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用腕踝針，2組治療方法在改善患者神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力等方面均有一定療效，治療組上述指標(biāo)改善程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。湯敬一等[11]將40例腦卒中后偏癱患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各20例，對(duì)照組予通督調(diào)神針刺法治療，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用腹針，結(jié)果治療組在改善患者神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力等方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。呂秋藝等[12]提出了“三辨診療模式”，以引導(dǎo)針刺治療腦卒中后偏癱，該模式強(qiáng)調(diào)了治療方案的個(gè)性化，要求醫(yī)生在辨別患者體質(zhì)、體格檢查和疾病階段的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)性化的辨證治療，以提高臨床療效。需要注意的是，腦卒中后偏癱在發(fā)病后的前6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)效果最佳，前3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)速度最快[13]。因此，早期治療具有重要意義。

1.3 腦卒中后吞咽困難 吞咽困難是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其臨床發(fā)生率在37%~78%，可導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)65%，同時(shí)也增加了吸入性肺炎的發(fā)生率，從而增加了患者的病死風(fēng)險(xiǎn)，影響了整體康復(fù)療效[14]。趙見(jiàn)文等[15]將腦卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，對(duì)照組予普通針刺治療，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用電刺激吞咽神經(jīng)肌肉，結(jié)果治療組在改善患者吞咽障礙以及提高臨床有效率方面明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。張倩等[16]將66例腦卒中后吞咽困難患者按隨機(jī)分組方法分為治療組與對(duì)照組各33例，對(duì)照組予傳統(tǒng)針刺法治療，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用腹針治療，結(jié)果治療組在改善吞咽功能、提高有效率等方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。徐瓊等[17]將96例腦卒中后吞咽困難患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各48例，對(duì)照組予耳針療法（取穴：雙耳面頰、口、舌、腦干、咽喉和皮質(zhì)下6穴），治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用通竅活血針?lè)ǎY(jié)果治療組在改善患者中醫(yī)證候評(píng)分、神經(jīng)功能、飲水功能、吞咽功能以及提高臨床療效等方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。然而，目前關(guān)于針刺治療腦卒中后吞咽困難的臨床研究仍存在一些不足之處，包括吞咽障礙評(píng)價(jià)量表主觀性較強(qiáng)、循證依據(jù)不足等問(wèn)題。此外，尚未見(jiàn)到比較不同針刺治療方案以確定最佳治療方法的對(duì)比性研究。因此需要進(jìn)一步完善和改進(jìn)相關(guān)研究，以提高腦卒中后吞咽困難的治療效果。

1.4 腦卒中后抑郁 腦卒中后抑郁是中老年腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，其臨床癥狀包括情緒低落、意志活動(dòng)減少、睡眠障礙和思維遲緩等[18]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通常采用藥物治療，如舍曲林、氟西汀和西酞普蘭等，但這些藥物可能會(huì)引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道等不良反應(yīng)。秦娜等[19]將60 例腦卒中后抑郁患者按隨機(jī)平行法分為觀察組與對(duì)照組各30 例，對(duì)照組予氟哌噻噸美利曲辛片治療，觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用針刺（取穴：腦戶(hù)穴、神堂穴），結(jié)果觀察組在減輕腦神經(jīng)缺損程度和抑郁程度、增強(qiáng)日常生活能力以及提高療效等方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。池奎龍等[20]采用可視化數(shù)據(jù)挖掘分析表明，抑郁癥患者通常選擇百會(huì)、印堂、神庭、內(nèi)關(guān)等穴位進(jìn)行針刺，并且采用低頻疏密波的刺激參數(shù)，這種治療方法具有較好的療效。王秋花等[21]將80例腦卒中后抑郁患者采用隨機(jī)對(duì)照表法分為治療組與對(duì)照組各40例，對(duì)照組予頭針治療，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用“六神穴”針刺治療（取穴：神道、神藏、神門(mén)、神封、神庭和四神聰），結(jié)果治療組在降低患者的漢密爾頓抑郁量表評(píng)分和抑郁自評(píng)量表評(píng)分，減少血清炎性因子白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-8和腫瘤壞死因子（TNF）-α的水平等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

1.5 腦卒中后尿失禁 尿失禁是指無(wú)法由意志控制而尿液從尿道流出的情況。腦卒中后，大約32%~79%的患者會(huì)患上腦卒中后尿失禁，其中約29%的腦卒中患者經(jīng)歷急迫性尿失禁，如果在發(fā)病后的4周內(nèi)未經(jīng)治療，42%的患者仍然會(huì)遭受尿失禁的困擾[22]。膀胱和尿道控制涉及復(fù)雜的中樞神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)，影響腦卒中后尿失禁的因素有很多，對(duì)其結(jié)構(gòu)和功能的許多方面我們至今尚不十分了解。宋芬芬等[23]將80例腦卒中后尿失禁患者采用SAS 9.1.3軟件隨機(jī)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組各40例，對(duì)照組予常規(guī)針刺治療（取穴：中極、關(guān)元、三陰交），試驗(yàn)組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加會(huì)陰穴針刺，結(jié)果試驗(yàn)組在改善患者腦卒中后尿失禁、提高臨床有效率等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），但是會(huì)陰穴的特殊解剖位置也限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。陳姍等[24]將110例腦卒中后尿失禁患者采用計(jì)算機(jī)軟件SPSS 22.0生成1∶1分配的隨機(jī)序列分為治療組和對(duì)照組各55例，治療組予“骶四穴”針刺并連接電針治療（骶尾部四穴，上兩針位于骶尾關(guān)節(jié)旁，下兩針位于尾骨尖旁開(kāi)0.5寸），對(duì)照組予傳統(tǒng)針刺并連接電針治療（取穴：氣海、關(guān)元和雙側(cè)水道），結(jié)果治療組患者漏尿次數(shù)明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），治療組在降低尿失禁問(wèn)卷簡(jiǎn)表評(píng)分、提高臨床療效等方面顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。張麗麗[25]通過(guò)臨床研究表明，針刺結(jié)合艾灸及盆底肌訓(xùn)練可顯著改善腦卒中后尿失禁患者的臨床癥狀和尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（P＜0.05），療效顯著。

2 針刺治療腦卒中后遺癥的機(jī)制研究

2.1 減輕炎性損傷 腦卒中是一種由于腦血管阻塞或破裂導(dǎo)致的急性腦缺血或出血的疾病，它會(huì)引起天然免疫系統(tǒng)的激活，產(chǎn)生大量的炎性信號(hào)分子，如細(xì)胞因子、趨化因子、自由基等。這些炎性信號(hào)分子會(huì)在腦卒中的急性期和亞急性期持續(xù)存在，參與腦卒中的發(fā)病機(jī)制和組織修復(fù)過(guò)程，但也會(huì)加劇腦組織的損傷和功能障礙[26]。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，小膠質(zhì)細(xì)胞是最主要的免疫細(xì)胞，它們?cè)谀X卒中后的炎癥反應(yīng)中起著重要的作用。小膠質(zhì)細(xì)胞可以根據(jù)周?chē)奈h(huán)境刺激而分化為不同的表型，主要有M1促炎型和M2抑炎型兩種。因此，調(diào)節(jié)小膠質(zhì)細(xì)胞的表型轉(zhuǎn)化，使其從M1型向M2型轉(zhuǎn)變，是一種有效的減輕腦卒中后炎性損傷的方法[27]。電針療法可通過(guò)上調(diào)小膠質(zhì)細(xì)胞表面的α7煙堿型乙酰膽堿受體（α7nAchR），促使小膠質(zhì)細(xì)胞從M1型轉(zhuǎn)變?yōu)镸2型，從而減輕炎癥反應(yīng)[28]。研究表明，電針可通過(guò)抑制大鼠腦卒中后小膠質(zhì)細(xì)胞表達(dá)的P2嘌呤受體來(lái)減輕小膠質(zhì)細(xì)胞介導(dǎo)的神經(jīng)炎性反應(yīng)，發(fā)揮抗炎作用[29]。此外，炎性細(xì)胞因子在炎性反應(yīng)中起著重要的調(diào)節(jié)作用。LAN L等[30]研究發(fā)現(xiàn)，針刺大鼠缺血卒中模型的足三里、百會(huì)和曲池后可通過(guò)抑制局部細(xì)胞炎性因子（包括TNF-α、熱休克蛋白70和Toll樣受體）的釋放，進(jìn)而提高腦卒中局部的抗炎效應(yīng)。

2.2 抑制凋亡 在腦卒中的病理機(jī)制中，凋亡是一種主動(dòng)、有序、非炎癥性的細(xì)胞死亡，它是由于基因的表達(dá)和調(diào)控導(dǎo)致的細(xì)胞自我消化和碎片化。凋亡是一個(gè)復(fù)雜的分子過(guò)程，涉及多種信號(hào)通路和蛋白質(zhì)的相互作用。Bcl-2蛋白家族在調(diào)控凋亡中起著重要作用，它們可以根據(jù)細(xì)胞內(nèi)外的信號(hào)而改變自身的表達(dá)和構(gòu)象，從而影響凋亡的發(fā)生。Bcl-2蛋白家族分為抗凋亡蛋白（如Bcl-2、Bcl-xL）和促凋亡蛋白（如Bak、Bax）兩大類(lèi)。LIU J等[31]研究表明，電針可以上調(diào)Bcl-2蛋白表達(dá)量，抑制Bax蛋白表達(dá)量，提高缺血區(qū)Bc1-2/Bax比值，抑制凋亡損傷。XU X Y等[32]研究表明，電針可提高腦卒中72 h后Bcl-2/Bax的抗凋亡率，進(jìn)而起到對(duì)腦卒中后抑制神經(jīng)元凋亡的作用。Caspase家族是細(xì)胞凋亡的關(guān)鍵執(zhí)行因子，其中Caspase-3在細(xì)胞凋亡的啟動(dòng)和執(zhí)行過(guò)程中扮演著重要角色。腦卒中發(fā)生時(shí)，Caspase-3被激活，導(dǎo)致細(xì)胞形態(tài)的改變和凋亡小體的形成，最終引發(fā)細(xì)胞凋亡。王博等[33]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，電針預(yù)處理百會(huì)穴、腎俞穴、三陰交穴，可能是通過(guò)抑制Caspase-3的表達(dá)進(jìn)而抑制神經(jīng)元凋亡，從而改善大鼠腦組織的缺血性損傷。

2.3 抑制興奮性氨基酸的細(xì)胞毒性 興奮性氨基酸是一類(lèi)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中起到興奮作用的神經(jīng)遞質(zhì)，其中最主要的是谷氨酸（Glu）。Glu可以通過(guò)作用于突觸后膜上不同類(lèi)型的受體，來(lái)調(diào)節(jié)神經(jīng)元的活動(dòng)和可塑性，從而參與學(xué)習(xí)和記憶等認(rèn)知功能的形成。然而，當(dāng)腦缺血發(fā)生時(shí)，Glu的轉(zhuǎn)運(yùn)體功能受損，導(dǎo)致Glu在突觸間隙中過(guò)度積累，刺激Glu受體過(guò)度興奮，引起大量的鈣離子內(nèi)流，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣超載，進(jìn)而激活一系列的酶，破壞細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡。這種由Glu引起的神經(jīng)元損傷被稱(chēng)為興奮性氨基酸毒性。ZHANG Y等[34]研究表明，電針可通過(guò)下調(diào)Glu受體N甲基-D天門(mén)冬氨酸（NMDA）受體2B，進(jìn)而對(duì)腦卒中模型大鼠Glu的表達(dá)起到抑制作用。γ-氨基丁酸（GABA）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中最主要的抑制性氨基酸遞質(zhì)。GABA的釋放可抑制腦卒中發(fā)生時(shí)的Glu神經(jīng)毒性，但GABA往往存在易損性。針刺可在一定程度上預(yù)防腦卒中小鼠GABA神經(jīng)元損傷作用，進(jìn)而改善腦卒中[35]。FU C H等[36]研究發(fā)現(xiàn)，電針針刺大鼠腦卒中模型的神道穴、風(fēng)府穴可降低Glu在海馬CA1亞場(chǎng)的釋放，從而增強(qiáng)和恢復(fù)海馬體的記憶和學(xué)習(xí)過(guò)程。

2.4 改善缺血區(qū)血流供應(yīng) 治療腦卒中后的重點(diǎn)和目標(biāo)是盡早改善受損血管功能、促進(jìn)血管新生、建立有效側(cè)支循環(huán)，改善大腦血流供應(yīng)，從而挽救缺血半暗帶[37]。缺血半暗帶是指腦卒中后，缺血區(qū)域周?chē)囊粚幽X組織，雖然沒(méi)有完全失去功能，但是處于低氧和低能量的狀態(tài)，有可能恢復(fù)或者進(jìn)一步損傷。ZHANG J L等[38]研究表明，早期腦卒中（12~24 h）采用針刺治療，可促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）的表達(dá)，從而有助于大腦缺血半暗區(qū)恢復(fù)氧及營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。LI J等[39]研究表明，電針刺激水溝穴能部分逆轉(zhuǎn)大腦中動(dòng)脈栓塞（MCAO）誘導(dǎo)的血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）及其受體介導(dǎo)的IP3信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的激活，從而緩解缺血區(qū)域的血管痙攣，進(jìn)而對(duì)腦卒中產(chǎn)生治療作用。

3 結(jié)語(yǔ)

針刺可有效預(yù)防和治療腦卒中后遺癥，通過(guò)刺激穴位達(dá)到調(diào)節(jié)氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽(yáng)的目的，從而改善腦卒中后的神經(jīng)功能缺損。針刺的作用機(jī)制涉及神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌、血管等多個(gè)系統(tǒng)，通過(guò)減輕炎癥反應(yīng)、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞、促進(jìn)血管新生、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、改善神經(jīng)可塑性等促進(jìn)腦組織的修復(fù)和重建，提高神經(jīng)功能恢復(fù)水平。然而，現(xiàn)有的腦卒中后遺癥相關(guān)研究文獻(xiàn)尚存在一些缺陷：（1）這些研究缺乏大樣本數(shù)據(jù)的支撐，因此難以得出統(tǒng)一的結(jié)論；（2）大多數(shù)研究使用量表進(jìn)行療效評(píng)估，缺乏客觀的分子生物學(xué)指標(biāo)來(lái)量化治療效果；（3）缺乏統(tǒng)一的診療指南，需要進(jìn)一步提升臨床試驗(yàn)的循證等級(jí)，以確保治療的科學(xué)性和可靠性。未來(lái)的研究需要追蹤高質(zhì)量的相關(guān)臨床研究和基礎(chǔ)研究文獻(xiàn)，注意多學(xué)科交融，如針灸學(xué)與微生態(tài)學(xué)、康復(fù)學(xué)科的交融，同時(shí)采用科學(xué)的設(shè)計(jì)和評(píng)價(jià)方法，探索合理的針刺方案和干預(yù)時(shí)機(jī)，為針刺治療腦卒中后遺癥提供更有力的證據(jù)和理論支持