龍媛媛 于顧然

葉桂,字天士,溫病四大家之一,不僅擅治溫病,在內(nèi)科雜病方面亦頗有建樹(shù)。葉桂一生忙于診務(wù),未能著書(shū)立說(shuō),其弟子收集整理其臨床醫(yī)案,編為《臨證指南醫(yī)案》一書(shū),后人高度評(píng)價(jià)此書(shū)稱(chēng)其無(wú)一字虛偽。痿證,又稱(chēng)為“痿躄”,是指肢體筋脈弛緩,軟弱無(wú)力,不能隨意運(yùn)動(dòng),或伴有肌肉萎縮的一種病癥,屬于難治性疾病,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的多發(fā)性硬化、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、重癥肌無(wú)力等疾病均可有肌肉無(wú)力甚至肌萎縮等表現(xiàn),可劃入痿證的范疇,《臨證指南醫(yī)案》中記載了多例葉桂治療痿證的醫(yī)案,通過(guò)梳理發(fā)現(xiàn)其治療痿證獨(dú)具特色,有上中下三焦分治的思路,現(xiàn)將葉桂從三焦論治痿證的思路分析如下,或可對(duì)現(xiàn)代醫(yī)家治療以肢體無(wú)力肌肉萎縮為主要表現(xiàn)的疾病有所啟發(fā)。

1 三焦辨證源流及在內(nèi)傷疾病中的應(yīng)用

“三焦”之名始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》,但側(cè)重于論述三焦通行水液和元?dú)獾纳砉δ?如“三焦者,決瀆之官,水道出焉”“三焦者,原氣之別使也”,較少將三焦運(yùn)用于臨證。至漢唐時(shí)期“三焦”作為一種辨證思路,逐漸被應(yīng)用于臨床,張仲景在《傷寒雜病論》中首次運(yùn)用三焦指導(dǎo)臨床辨證用藥,并與病邪辨證相結(jié)合[1],如“熱在上焦者,因咳為肺痿;熱在中焦,則為堅(jiān);熱在下焦者,則尿血,亦令淋秘不通”,指出了熱邪留于上、中、下三焦的不同癥侯。后世孫思邀、劉完素、喻嘉言等均對(duì)從三焦辨治疾病有所發(fā)揮,特別是劉完素用三焦論治熱病,對(duì)葉桂影響深遠(yuǎn)。葉桂曾云“仲景傷寒先分六經(jīng),河間溫?zé)犴毦咳埂?將溫病三焦同傷寒六經(jīng)相提而論,足可見(jiàn)其對(duì)于三焦的重視程度。葉桂著作中亦不乏從三焦論治的痕跡,他曾提出溫病辨證要將三焦與衛(wèi)氣營(yíng)血相結(jié)合,云“此溫邪著于氣分……不但分三焦,更須明在氣在血”。研讀葉桂著作可發(fā)現(xiàn),他所言“三焦”這一概念不僅指作為元?dú)夂退哼\(yùn)行通道的六腑三焦,如“邪留三焦,亦如傷寒中少陽(yáng)病也……此則分消上下之勢(shì),隨癥變法,如近時(shí)杏樸苓等類(lèi)”,在邪氣彌漫三焦時(shí)疏利三焦通調(diào)水道;在提及具體的上、中、下三焦時(shí),更多地是指代縱向的病位并與體腔內(nèi)臟腑相聯(lián)系,如從“溫邪中自口鼻,始而入肺……乃心營(yíng)肺衛(wèi)受邪,然邪在上焦”“都因中焦脾胃主病”“中焦之濕,脾胃不主運(yùn)通”“下焦肝腎”“下焦諸病,須推肝腎”等論述,可以看出葉桂所述上焦包括心、肺等臟腑,中焦涵蓋脾、胃等臟腑,下焦多指肝、腎等臟腑。但葉桂著作中對(duì)于三焦的論述較為分散簡(jiǎn)略不夠系統(tǒng),后世吳鞠通在包括他在內(nèi)諸多前人的基礎(chǔ)上結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步明確提出了三焦辨證體系,同時(shí)在《溫病條辨》中將人體各臟腑明確分屬三焦并言明疾病的傳變趨勢(shì),“肺病逆?zhèn)?則為心包,上焦不治則傳中焦,胃與脾也,中焦不治則傳下焦,肝與腎也”,以三焦概五臟作為證治體系來(lái)辨析溫病的病位、病性、病勢(shì),確立治則治法和相應(yīng)方藥[2]。

縱觀葉桂之著作可發(fā)現(xiàn)他在多種外感疾病中均有三焦分治的思路,如對(duì)于幼兒痧證,他認(rèn)為“須分三焦受邪孰多”,用藥上以“上焦藥用辛涼,中焦藥用苦辛寒,下焦藥用咸寒”為宗旨;對(duì)于暑濕證的治療,則“宗劉河間三焦論立法,認(rèn)明暑濕二氣”,并針對(duì)濕邪停留上中下三焦的不同而采取不同的治濕之法,即“若濕阻上焦者,用開(kāi)肺氣,佐淡滲,通膀胱……若脾陽(yáng)不運(yùn),濕滯中焦者,用術(shù)、樸、姜、半之屬以溫運(yùn)之”。但是三焦辨證不僅局限于外感疾病的辨治中,對(duì)內(nèi)傷雜病也同樣適用。葉桂除了痿證之外,三焦分治的思路在黃疸、腫脹等內(nèi)傷疾病中也有所體現(xiàn),如對(duì)于黃疸采用分消三焦法治療,“開(kāi)上郁,佐中運(yùn),利腸間,亦是宣通三焦也”;以三焦分治法治療腫脹,“上下皆不通調(diào),當(dāng)從三焦分治”。后世吳鞠通更是明確指出三焦辨證不僅適用于外感溫病,內(nèi)傷疾病也同樣需要明辨三焦,在《醫(yī)醫(yī)病書(shū)·治內(nèi)傷須辨明陰陽(yáng)三焦論》中他言及“今人治內(nèi)傷,用六味、八味者遍天下……又必究上、中、下三焦所損何處”,并強(qiáng)調(diào)根據(jù)三焦各自的特點(diǎn)及陰陽(yáng)虛損的不同采取相應(yīng)的補(bǔ)益之法,如“補(bǔ)上焦以清華空靈為要;補(bǔ)中焦以脾胃之體用……使陰陽(yáng)兩不相奸為要;補(bǔ)下焦之陰,以收藏納縮為要;補(bǔ)下焦之陽(yáng),以流動(dòng)充滿為要”。臨床上,許多現(xiàn)代醫(yī)家也運(yùn)用三焦辨證的思路論治內(nèi)傷疾病,如慢性腎臟病[3]、代謝綜合征[4]、哮喘[5]等,取得了確切的療效。

2 三焦功能紊亂是痿證的重要病機(jī)

2.1 痿在上焦,肺熱葉焦,津液不布

心肺處于上焦。痿證病在上焦者,以肺熱葉焦為主要病機(jī),即葉桂所云“從金匱肺熱葉焦則生痿躄論”。若感受外來(lái)溫?zé)嵝皻?最易從口鼻而入侵犯上焦肺衛(wèi),正如《溫?zé)嵴摗匪啤皽匦吧鲜?首先犯肺”,可耗傷津液導(dǎo)致肺熱葉焦,津液無(wú)法正常敷布,筋脈肌肉無(wú)以濡養(yǎng),從而發(fā)為痿證?！杜R證指南醫(yī)案》總結(jié)上焦肺虛(熱)致痿的病機(jī)“肺主氣,為高清之臟,肺虛則高源化絕,化絕則水涸,水涸則不能濡潤(rùn)筋骨”。張子和同樣認(rèn)為痿證的成因與肺金受邪熱所擾關(guān)系密切,云“大抵痿之為病, 皆因客熱而成……總因肺受火熱,葉焦之故。相傳于四臟,痿病成矣”。若情志過(guò)極,心火過(guò)盛,亦可影響肺金,肺受火戕,治節(jié)失常,敷布不能,肌肉筋脈失養(yǎng),則痿證遂成,如朱震亨所云:“心火上爍肺金,六葉皆焦,皮毛虛弱,急而薄著者,則生痿躄……然此皆熱熏于肺之為也,火上炎肺,治節(jié)不行而痿躄矣?！别粼谏辖?以熱熾津傷癥候最為顯著,肺在體合皮毛,心主血脈其華在面,上焦心肺受邪熱所擾,津液消爍則易出現(xiàn)皮膚毛發(fā)干枯不潤(rùn)、面瘰跗軟、日瘦、色蒼脈數(shù)等多種津傷證候。

痿證肺熱葉焦的主要原因是感受溫邪,而溫邪的特點(diǎn)是熱變最速,許多中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病,如多發(fā)性硬化、吉蘭巴雷綜合征等,起病數(shù)日之前常有發(fā)熱、咽痛、鼻塞等上呼吸道感染癥狀,而后病情迅速變化,短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)四肢感覺(jué)減退、痿弱無(wú)力,有醫(yī)家認(rèn)為當(dāng)屬上焦之痿證[6],可參照葉桂針對(duì)肺熱葉焦致痿的治法用藥。

2.2 痿在中焦,陽(yáng)明脈衰,運(yùn)化失司

脾胃同居中焦,脾為太陰,胃屬陽(yáng)明,二者緊密相連,經(jīng)脈絡(luò)屬,互為表里。若中焦受損則水谷納運(yùn)失司,氣血無(wú)以化生,肢體筋脈皆失其供養(yǎng),可出現(xiàn)肌肉乏少,筋脈失約,行走不能等諸多痿而不用的表現(xiàn)?！秲?nèi)經(jīng)》有治痿獨(dú)取陽(yáng)明之論:“陽(yáng)明者,五臟六腑之海,主潤(rùn)宗筋,宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”,十分重視陽(yáng)明在痿證中的作用。葉桂繼承《內(nèi)經(jīng)》的思想,同樣重視陽(yáng)明在痿證論治中的地位,歷代醫(yī)家多將“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的“陽(yáng)明”解釋為脾胃[7],但葉桂提倡脾胃分治并云“胃脈主乎束筋骨,利機(jī)關(guān)竅也”,由此可知他認(rèn)為此處“陽(yáng)明”當(dāng)作陽(yáng)明胃腑及相關(guān)經(jīng)脈解釋。

陽(yáng)明脈衰是痿證的核心病機(jī)之一,葉桂治療痿證的病案中“內(nèi)損多年不復(fù)元,陽(yáng)明脈衰”“陽(yáng)明脈絡(luò)空乏,不司束筋骨以流利機(jī)關(guān)”等病機(jī)論述均體現(xiàn)了陽(yáng)明脈衰無(wú)以營(yíng)養(yǎng)約束筋骨而出現(xiàn)的肢體痿弱不用等證。陽(yáng)明脈衰一方面會(huì)導(dǎo)致中焦虛弱,無(wú)以化生氣血濡養(yǎng)肢體,另一方面,“中焦為營(yíng)氣之本,營(yíng)氣失養(yǎng),轉(zhuǎn)旋自鈍”,陽(yáng)明脈衰,中焦虛弱,營(yíng)氣乏少,氣不行津釀生痰濁,痰濁氣滯相膠結(jié),可出現(xiàn)食入壅脘欲吐、大便旬日不通、痞阻日甚等痰阻癥候。此外,陽(yáng)明脈衰也可導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的見(jiàn)癥,葉桂曾指出“大凡肝風(fēng)陽(yáng)擾,胃絡(luò)必虛,食進(jìn)不甘,是中焦氣餒”,陽(yáng)明胃土虛弱則厥陰風(fēng)木有可乘之機(jī),可出現(xiàn)眩暈怔忡、肌肉麻木等諸多風(fēng)動(dòng)證候。陽(yáng)明脈與沖脈關(guān)系密切,陽(yáng)明脈衰還可累及沖脈,《素問(wèn)·痿論篇》言“沖脈者,經(jīng)脈之海也,主滲灌溪谷,與陽(yáng)明合于宗筋”,葉桂進(jìn)一步指出“沖脈隸于陽(yáng)明,陽(yáng)明久虛,脈不固攝,有開(kāi)無(wú)合”。沖脈與女子經(jīng)帶胎產(chǎn)緊密相關(guān),女子五七陽(yáng)明日衰,若年高失于調(diào)攝,沖脈受損,除肢體痿弱無(wú)力外,還可出現(xiàn)帶下頻多等沖脈不固之癥。

2.3 痿在下焦,肝腎虧虛,濕熱留戀

肝腎位于下焦,二者同出一源,內(nèi)經(jīng)記載“肝主筋,腎主骨”,此二臟均與肢體活動(dòng)緊密相關(guān),葉桂曾在《臨證指南醫(yī)案》中指出“痿在下,肝腎病多”,認(rèn)為下肢的痿軟無(wú)力多責(zé)之肝腎。肝藏血主疏泄,腎藏精為先天之本,肝腎同源則精血亦同源而互化,精血充盈則筋骨肌肉得養(yǎng),四肢活動(dòng)如常。若情志過(guò)極,房事不節(jié)、失精太過(guò)或者外傷失血、疏于調(diào)攝,凡此種種損及下焦肝腎,暗耗精血,日久皆可釀為痿病。《臨證指南醫(yī)案》很好地總結(jié)了下焦肝腎虧虛致痿的病機(jī)關(guān)鍵:“肝主筋,肝傷則四肢不為人用,而筋骨拘攣;腎藏精,精血相生,精虛則不能灌溉諸末,血虛則不能營(yíng)養(yǎng)筋骨?！笨傊?無(wú)論何種原因所致的下焦肝腎虧損均可導(dǎo)致精血不足無(wú)以榮養(yǎng)筋骨變生痿證。

痿在下焦,若疾病遷延不愈,可進(jìn)一步損及元陰元陽(yáng),論下焦之痿證,當(dāng)分別陰陽(yáng)虛實(shí),權(quán)衡補(bǔ)虛瀉實(shí)之法,方能無(wú)過(guò)。下焦肝腎之真精陰血不足,不能濡養(yǎng)肌肉筋脈,可見(jiàn)足膝腰髀伸縮不得自如,伴心熱煩渴,左關(guān)尺大,堅(jiān)搏不附骨等陰虛癥候。而下焦元陽(yáng)不足無(wú)以溫養(yǎng)筋骨督脈亦可出現(xiàn)背脊喜靠,步履無(wú)力之癥,同時(shí)伴骨骱色變,早晨腹鳴瘕泄等陽(yáng)虛癥候。應(yīng)當(dāng)仔細(xì)分辨元陰元陽(yáng)耗傷的程度,以裁定補(bǔ)益陰陽(yáng)之法,正如張景岳所說(shuō)“酌寒熱之淺深,審虛實(shí)之緩急,以施治療,庶得治痿之全”。此外,葉桂認(rèn)為下焦肝腎與奇經(jīng)關(guān)系密切,他曾指出“八脈隸乎肝腎”“奇經(jīng)之脈,隸于肝腎為多”,下焦肝腎虧虛,多可延及奇經(jīng),可導(dǎo)致“蹺維不為用事”“督脈不司約束”等諸多奇經(jīng)不用,而痿證成矣,即“肝腎內(nèi)損,漸及奇經(jīng)諸脈,乃痿痹之癥”。

在痿證的病因中,濕熱亦是重要的一環(huán),濕熱纏綿留連下焦不去,煎熬陰血,耗傷元?dú)?氣血滯澀,筋骨失養(yǎng)則痿證成矣。濕熱一方面可自飲食內(nèi)生,“平日善啖酒醴甘肥,釀成濕火,蘊(yùn)結(jié)下焦”,亦可由外界環(huán)境感受,“雨濕泛潮外來(lái)”,濕邪留于下焦,郁而化熱。李杲同樣認(rèn)為濕熱留戀下焦可致痿證,他在《脾胃論·脾胃虛弱隨時(shí)為病隨病制方》中指出:“夫痿者,濕熱乘腎肝也,當(dāng)急去之。不然,則下焦元?dú)饨弑M而成軟癱,必腰下不能動(dòng)?！睗駸崃魬傧陆钩齼勺愠林夭荒筒节?常感酸楚外,還可見(jiàn)二便滯澀,少腹微腫硬或氣脹上沖,腿股皮中甚熱等多種癥狀。

3 葉桂基于從三焦辨治痿證的用藥特色

3.1 上焦用藥多用甘寒輕清之品,清熱以生津

痿證病在上焦,多為肺熱葉焦,重在治肺,葉桂云“先論上焦。莫如治肺。以肺主一身之氣化也”,喜用甘寒輕清之品直達(dá)上焦以清燥救肺。關(guān)于上焦的用藥,葉桂曾提出“上焦藥,氣味以輕”“上焦宜降、宜通”“上焦藥用辛涼”等治則,并在《臨證指南醫(yī)案·腫脹》篇中明確提出“上焦藥”的概念,并詳細(xì)列舉了許多藥物:“肺氣窒塞,當(dāng)降不降,杏仁微苦則能降,滑石甘涼,滲濕解熱,苡仁通草,淡而滲氣分,枇杷葉辛涼,能開(kāi)肺氣,茯苓用皮,謂諸皮皆涼,梔豉宣其陳腐郁結(jié),凡此氣味俱薄,為上焦藥?！彼械乃幎酁橹参锏娜~、皮、莖、仁等部位,均屬味薄氣輕的輕藥,可憑其輕清上浮之性直達(dá)上焦病位之所在,寓“上者上之也”之義。其中,杏仁、滑石、通草、茯苓皮、梔子等均被其用于上焦痿證的治療,此外桑葉、連翹等味清而質(zhì)輕、疏風(fēng)散熱之品亦屬上焦藥之列。上焦病變,若用苦寒質(zhì)重之品,則藥力直達(dá)中下二焦,有藥過(guò)病所之弊,故多不取用。

針對(duì)肺津受傷嚴(yán)重,葉桂常配伍麥冬、玉竹、沙參、花粉等甘寒質(zhì)潤(rùn)之品養(yǎng)陰生津,其中麥冬取有麥門(mén)冬湯之意,張仲景用其治療熱在上焦,肺胃津傷,虛火上炎之肺痿,《本草新編》曾云:“蓋火伏于肺中,爍干內(nèi)液,不用麥冬之多,則火不能制矣”,可見(jiàn)麥冬實(shí)乃養(yǎng)肺陰之佳品;百合、杏仁等皆稟金氣可潤(rùn)肺止燥,地骨皮甘寒,直入陰分而瀉肺中伏火,桑葉善走肺絡(luò),輕清疏散。若熱邪熾盛者,葉桂往往加用連翹、梔子等清熱解毒之品,其中連翹為后世吳鞠通所創(chuàng)辛涼平劑——銀翹散的君藥,他稱(chēng)此方“純?nèi)磺迕C上焦,不犯中下,無(wú)開(kāi)門(mén)揖盜之弊,有輕以去實(shí)之能”。若心受邪熱所擾,出現(xiàn)營(yíng)血瘀滯者,常佐丹皮以涼血祛瘀,通利血脈,達(dá)涼血而不留瘀、活血而不妄行之功。上焦痿證夾濕者,葉桂多配伍滑石、蘆根、茯苓皮、赤小豆、白通草等甘淡滲濕之品,針對(duì)上焦之濕葉桂曾云“上焦如霧,滑石之甘淡以驅(qū)之”,強(qiáng)調(diào)滑石乃治上焦?jié)裰畬?zhuān)藥,有現(xiàn)代醫(yī)家在葉桂的基礎(chǔ)上提出廣義的滲濕為上中下三焦皆可取“滲”法而治,給邪以出路,滲濕之法不獨(dú)針對(duì)下焦里濕之證[8]。

上焦痿證的典型醫(yī)案如《臨證指南醫(yī)案》[9]中記載的湯六三案,“有年偏痿,日瘦,色蒼脈數(shù)。從金匱肺熱葉焦則生痿躄論。”此案為熱傷肺津,津液不布所引起的痿證,故可見(jiàn)消瘦、色黑、脈數(shù)等津傷癥候,葉桂處方為玉竹、沙參、地骨皮、麥冬、桑葉、百合、杏仁等藥,縱覽全方突出甘潤(rùn)養(yǎng)陰,清肺泄熱之用,藥后可使熱邪得清,津液得復(fù)。

總的來(lái)說(shuō),葉桂治療上焦痿證,用藥以甘寒輕清為主,力戒性味厚重之品,這種用藥特點(diǎn)與吳鞠通所提出的“治上焦如羽”不謀而合,同時(shí)吳鞠通也認(rèn)為“肺熱葉焦而成痿者,用甘寒清上熱為主”,以清肺救燥湯主之。

3.2 中焦用藥注重通補(bǔ)陽(yáng)明,恢復(fù)樞機(jī)平衡

痿在中焦,針對(duì)陽(yáng)明脈衰的病機(jī),葉桂強(qiáng)調(diào)宜用通補(bǔ)之法,并曾云“理中焦,健運(yùn)二陽(yáng),通補(bǔ)為宜,守補(bǔ)則謬”。陽(yáng)明胃為腑臟,腑臟宜通宜順,所謂通補(bǔ),通即是補(bǔ),因此葉桂多采取順達(dá)胃氣,補(bǔ)而不膩的治胃補(bǔ)虛諸法,具體而言,即多用辛、淡性降之品通陽(yáng)趨下,而不用苦、寒之品攻下[10]。辛淡通補(bǔ)陽(yáng)明的代表藥物分別為半夏、茯苓,葉桂曾言“胃虛益氣而用人參,非半夏之辛,茯苓之淡,非通劑矣”,因此,針對(duì)中焦陽(yáng)明脈衰葉氏多伍以此類(lèi)辛開(kāi)淡滲之品通補(bǔ)陽(yáng)明,健運(yùn)中焦,恢復(fù)樞機(jī)平衡。

若中焦病變伴胃陽(yáng)虛,出現(xiàn)食入即吐,畏寒等癥,葉桂多用仲景大半夏湯通補(bǔ)陽(yáng)明,并曾云“宣通補(bǔ)方,如大半夏湯之類(lèi)”。大半夏湯由半夏、人參、白蜜三藥組成,方中半夏降逆止嘔,人參、白蜜益虛安中?！杜R證指南醫(yī)案》[9]中吳三九案,下焦痿躄,先有遺泄?jié)癔?頻進(jìn)滲利,陰陽(yáng)更傷,畏冷陽(yáng)微,飯后吐食,葉桂即予大半夏湯加淡干姜、姜汁治之,方中增干姜以溫胃散寒,加姜汁助半夏止嘔兼扶陽(yáng)理胃,共奏恢復(fù)中焦氣機(jī)升降之功。

若中焦氣機(jī)窒塞,氣不行津,導(dǎo)致痰濁內(nèi)生,阻滯經(jīng)脈,致食入壅脘欲吐,大便旬日不通,痞阻日甚等癥,葉桂則采取流通胃氣之法宣通氣滯,用加味溫膽湯化痰理氣,燮理中焦氣機(jī),恢復(fù)脾胃升降,此即葉桂所云“但護(hù)中焦脾胃,使陽(yáng)氣健運(yùn)不息,陰濁痰涎,焉有竊踞之理”。現(xiàn)代醫(yī)家也認(rèn)為溫膽湯是以脾胃為中心的祛痰方劑,全方疏通三焦,以“暢中”為主,兼顧“宣上”“滲下”,可暢達(dá)全身氣機(jī)[11]。

若陽(yáng)明脈衰,兼有厥陰風(fēng)動(dòng)之癥,葉桂則以通攝之法治之,“陽(yáng)明脈空,厥陰風(fēng)動(dòng)而成痿者,用通攝為主”。如《臨證指南醫(yī)案》[9]中陳案,“陽(yáng)明脈空,厥陰風(fēng)動(dòng),自右肩臂漸及足跗痿躄。長(zhǎng)夏氣泄,秋半不主收肅,顯然虛癥。先用通攝方法”,處以肉蓯蓉、熟地、枸杞、牛膝、石斛、茯苓、遠(yuǎn)志、石菖蒲等藥,方中茯苓益氣健脾培補(bǔ)中焦,石斛甘寒益胃滋陰,熟地、枸杞入肝經(jīng)味甘而柔肝,蓯蓉牛膝甘溫養(yǎng)精血而壯筋骨,菖蒲遠(yuǎn)志和中辟濁、醒脾健運(yùn),諸藥共用恢復(fù)脾胃旺盛則肝亢得制。

總的來(lái)說(shuō),病在中焦,宜通補(bǔ)陽(yáng)明,兼胃陽(yáng)虛者宜扶陽(yáng)理胃、兼氣機(jī)窒塞痰濁壅盛者宜化痰理氣、兼肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者宜培土息風(fēng),總之,根據(jù)兼夾癥之不同而分別佐以溫陽(yáng)、祛痰、息風(fēng)之法。

3.3 下焦用藥重用有情之品,兼顧補(bǔ)虛瀉實(shí)

痿在下焦,葉桂云“下焦之病多屬精血受傷”,主張“宜潛宜固”。內(nèi)經(jīng)云“精不足者,補(bǔ)之以味”,葉桂也認(rèn)為“夫精血皆有形,以草木無(wú)情之物為補(bǔ)益,聲氣必不相應(yīng)”,對(duì)于下焦虛痿葉桂多采用厚味填精的治法,以血肉有情之品栽培身內(nèi)之精血,多用膠髓之品,如龜甲膠、鹿角膠、魚(yú)線膠、豬骨髓等。吳鞠通同樣認(rèn)為血肉有情之品方能填補(bǔ)下焦,曾曰“下焦深遠(yuǎn)草木無(wú)情,故用有情緩治”,并提出“治療下焦如權(quán),非重不沉”的治療大法。

下焦肝腎陰虛者,葉桂喜用虎潛丸或地黃飲子填補(bǔ)肝腎之陰,其弟子概括道“如下焦陰虛,及肝腎虛而成痿者,用河間飲子、虎潛諸法,填納下焦,和肝熄風(fēng)”,如《臨證指南醫(yī)案》[9]中萬(wàn)某案,“脈濡弱,右大,心熱煩渴,兩足膝腰髀伸縮不得自如”,葉桂稱(chēng)“此乃下焦陰虛,熱爍筋骨而為痿”,用虎潛丸去溫?zé)嶂i陽(yáng),加玄參以滋陰涼血?；撏铻榈は鶆?chuàng)治痿之專(zhuān)方,全方補(bǔ)虛瀉實(shí),陰陽(yáng)并調(diào),具有滋陰降火、強(qiáng)筋壯骨的功效,對(duì)于肝腎不足、陰虛內(nèi)熱而致筋骨痿廢、步履乏力等癥療效顯著,葉桂常將其靈活加減運(yùn)用于不同疾病中[12]。地黃飲子乃劉河間所制,為主治“腎虛弱厥逆,語(yǔ)聲不出,足軟不用”喑痱之名方,其組方之意為以厚味滋補(bǔ)填精血之虛、陰陽(yáng)同調(diào)互為助益[13]?！杜R證指南醫(yī)案》沈三六案[9]中,“寢食如常,儀容日瘦,語(yǔ)言出聲,舌絡(luò)牽強(qiáng),手足痿弱,不堪動(dòng)作。是肝腎內(nèi)損,漸及奇經(jīng)諸脈,乃痿痹之癥”,葉桂用地黃飲子去萸、味、桂等酸收剛燥之品,是以酸能柔陰,不能入奇經(jīng)八脈故,而桂枝剛愎燥熱,容易劫奪陰液,故不取用。

下焦陽(yáng)虛者,法當(dāng)溫補(bǔ)元陽(yáng),益腎填精,《臨證指南醫(yī)案》[9]中許案為典型下焦陽(yáng)虛者,“苦辛泄氣,頻服既多,陽(yáng)遂發(fā)泄。形雖若豐盈,而收藏固攝失職。少腹約束,陽(yáng)道不舉,背脊喜靠,步履無(wú)力[9],皆是痿弱癥端,漸至痿廢?！比~桂處方為鹿角霜、肉蓯蓉、菟絲子、杜仲、當(dāng)歸、五味子、大茴香、遠(yuǎn)志、韭子、覆盆子、茯苓諸藥,方中鹿角霜、肉蓯蓉、菟絲子溫腎益精,其中鹿角霜為血肉有情之品,性陽(yáng)可領(lǐng)諸藥入督脈,肉蓯蓉甘咸性溫,質(zhì)潤(rùn)多液,既可補(bǔ)腎陽(yáng),又能益精潤(rùn)燥,可達(dá)剛?cè)嵯酀?jì)之妙,配伍杜仲?gòu)?qiáng)腰膝壯筋骨,佐以小茴香、韭子、覆盆子等子類(lèi)中藥直達(dá)下焦,溫補(bǔ)元陽(yáng),葉桂曾云“補(bǔ)肝腎以攝納腎氣為要”,故加五味子以固攝收斂下焦之元?dú)?如此下元之陽(yáng)得復(fù),肢體痿弱無(wú)力得起。

若濕中伏熱,沉著下焦,濕熱阻滯致痿者,處方用藥則“以苦勝濕,辛通氣分”為原則,如其弟子總結(jié)道“若濕熱沉著下焦而成痿者,用苦辛寒燥為主”。典型醫(yī)案如《臨證指南醫(yī)案》李某案[9],“素飲必有濕熱,熱瘀濕滯,氣血不行,筋縮,肌肉不仁?！比~桂處方為生地、肉蓯蓉、當(dāng)歸、牛膝、黃柏、白蒺藜、石斛、萆薢,方中黃柏苦寒專(zhuān)清下焦?jié)駸?牛膝、萆薢苦辛利濕行血,可領(lǐng)諸藥深入下焦,當(dāng)歸、蒺藜均為辛香行散之品,二者配伍可活血祛風(fēng),諸藥合用則濕去熱清,氣行血暢,痿證得愈。此外,針對(duì)下焦之濕,葉桂喜用寒水石,并云“下焦如瀆,寒水石之甘咸寒以泄之,俾去邪不損真陰”,可順從病勢(shì)使?jié)裥皬男”愣ァ?/p>

總的來(lái)說(shuō),痿在下焦,病程遷延難愈,需要分清陰陽(yáng)虛實(shí),虛則補(bǔ)益,實(shí)則清泄,并遵“王道無(wú)近功, 多服自有益”之旨,徐徐調(diào)補(bǔ),可冀復(fù)原。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述,可見(jiàn)葉桂在痿證的治療中確有三焦分治的思路,針對(duì)上中下三焦不同的病機(jī),有不同的治法用藥特色。并且可以看出,其對(duì)三焦的認(rèn)識(shí)及用藥法則對(duì)吳鞠通創(chuàng)立三焦辨證及三焦用藥思路有巨大影響,二者可謂一脈相承。從三焦論治痿證可執(zhí)簡(jiǎn)馭繁,通過(guò)與八綱辨證、臟腑辨證相結(jié)合,能全面把握患者病情,正確用藥施治,應(yīng)當(dāng)繼續(xù)深化對(duì)三焦及三焦辨證的認(rèn)識(shí),以靈活地應(yīng)用于臨床。