張漢鈺 王厚融 于天源 劉家玥 張英琦 孫佳偉 陳金平 張潤(rùn)龍 楊震杰 薩出拉 官乾 徐亞靜

神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy, CSR)是臨床常見(jiàn)病,具有反復(fù)發(fā)作、難以治愈等特點(diǎn)。近年來(lái),CSR的患病率逐漸上升,患病人群逐漸擴(kuò)大,手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高,故臨床迫切需要更安全、高效的方法治療此疾病。推拿作為臨床應(yīng)用最廣泛的中醫(yī)外治法之一,治療CSR卓有成效。CSR是椎間關(guān)節(jié)、椎間盤的退行性病變累及了相應(yīng)神經(jīng)根,出現(xiàn)根性壓迫或刺激引起的神經(jīng)病理性疼痛(neuropathic pain, NPP)[1]。CSR的疼痛主要是由于頸部機(jī)械壓迫、炎性物質(zhì)刺激、神經(jīng)遞質(zhì)影響以及椎間盤自身免疫細(xì)胞系統(tǒng)異常導(dǎo)致的。近年來(lái),CSR的發(fā)病率逐年升高,且呈現(xiàn)全年齡段趨勢(shì),嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[2]。因此,緩解CSR誘發(fā)的疼痛,改善人們的健康狀態(tài)成為治療CSR的首要目的。推拿是治療CSR的常用中醫(yī)外治法,能夠通過(guò)手法對(duì)組織、關(guān)節(jié)、肌肉產(chǎn)生良性刺激,達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[3]。大量研究表明,推拿能有效的緩解疼痛和改善頸部功能[4-6]。近年來(lái)隨著越來(lái)越多CSR的病理機(jī)制不斷被證實(shí)[7-8],推拿治療CSR的機(jī)制研究也取得一定的進(jìn)展,本文通過(guò)回顧近年推拿干預(yù)CSR的實(shí)驗(yàn)及研究進(jìn)展,總結(jié)推拿治療CSR的研究成果,以期為臨床治療CSR提供理論依據(jù)。

1 糾正病變解剖結(jié)構(gòu)

1.1 解剖結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致CSR疼痛的機(jī)制研究

頸椎解剖結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致的頸椎失穩(wěn)以及機(jī)械壓迫神經(jīng)根是CSR疼痛的主要因素。

1.1.1 頸椎失穩(wěn)可導(dǎo)致CSR疼痛 頸椎的穩(wěn)定是由內(nèi)源性穩(wěn)定和外源性穩(wěn)定組成。內(nèi)源性穩(wěn)定為靜力平衡,包括椎間盤、椎體以及相應(yīng)的韌帶;外源性穩(wěn)定主要為頸部的肌肉,為動(dòng)力平衡,是頸部活動(dòng)的動(dòng)力源[9-10]。相關(guān)實(shí)驗(yàn)證明[11-12],頸椎椎間盤受力的改變以及頸椎曲度的改變,能夠?qū)е骂i椎發(fā)生位移,從而致使頸椎失穩(wěn),產(chǎn)生疼痛。通過(guò)上述試驗(yàn)證明,在頸椎病的發(fā)病過(guò)程中,骨性改變是頸椎病發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。馮敏山[13]通對(duì)60例神經(jīng)根型頸椎病患者進(jìn)行X線檢查,發(fā)現(xiàn)51.7%的患者有頸椎失穩(wěn)的表現(xiàn)。

1.1.2 機(jī)械壓迫可導(dǎo)致CSR疼痛 機(jī)械壓迫一直被認(rèn)為是CSR疼痛的重要原因,直接機(jī)械壓迫能夠?qū)ι窠?jīng)根的郎飛結(jié)及郎飛結(jié)周圍脫髓鞘造成結(jié)構(gòu)性損傷,并且在一定壓力下,會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)根處的動(dòng)脈血流終止,靜脈淤血導(dǎo)致毛細(xì)血管逆流。動(dòng)靜脈系統(tǒng)受損后,神經(jīng)根處局部缺血、炎性水腫,使神經(jīng)根傳導(dǎo)功能下降,進(jìn)而產(chǎn)生根性神經(jīng)痛[14]。

CSR頸神經(jīng)根受到機(jī)械壓迫的主要原因包括黃韌帶退變、椎間盤退變等。通常情況下黃韌帶的改變一般伴隨其他病癥出現(xiàn),不作為單獨(dú)的病因存在。黃韌帶退變、肥厚,壓迫神經(jīng)根使得椎管內(nèi)的脊髓和神經(jīng)受到擠壓產(chǎn)生疼痛[15]。劉征宇[16]、梁英杰[17]采用臨床手術(shù)治療,將骨化灶切除并潛行咬除肥厚黃韌帶后,減壓效果顯著,證實(shí)了黃韌帶的退變能夠壓迫神經(jīng)根產(chǎn)生根性神經(jīng)痛。椎間盤退變(intervertebral disc degeneration, IVD)是頸椎病的起始。退變的椎間盤功能減退,致使纖維環(huán)破裂,髓核突出,壓迫神經(jīng)根產(chǎn)生根性疼痛。研究[18]表明,椎間盤的退變可能與髓核和纖維環(huán)中的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(transforming growth factor, TGF)-β有關(guān),TGF-β及其受體的表達(dá)會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而減少。由于鉤椎關(guān)節(jié)和椎間孔的毗鄰關(guān)系,當(dāng)鉤椎關(guān)節(jié)的增生向后外方向突出時(shí),會(huì)導(dǎo)致椎間孔通道變窄,血管被壓迫,從而引起神經(jīng)根的缺血[19];增生也可直接對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行壓迫,刺激神經(jīng)根,導(dǎo)致疼痛。Murata[20]通過(guò)實(shí)驗(yàn)觀察到,暴露于髓核部位的背根神經(jīng)節(jié)(dorsal root ganglion, DRG)表面及內(nèi)部發(fā)生凋亡現(xiàn)象,并且證明TNF在其過(guò)程中起到了關(guān)鍵作用。張武昌[21]通過(guò)試驗(yàn)表明,CSR患者的外周血清中,P物質(zhì)的含量與疼痛程度成正比,證明神經(jīng)壓迫會(huì)影響神經(jīng)遞質(zhì)的代謝,這可能是神經(jīng)功能損傷引起疼痛的重要原因。

可見(jiàn),頸椎失穩(wěn)、機(jī)械壓迫等造成的頸椎解剖結(jié)構(gòu)失衡可導(dǎo)致血供不足、神經(jīng)損傷,這是CSR疼痛的重要原因。

1.2 推拿通過(guò)糾正病變的解剖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制研究

近年來(lái),中醫(yī)“筋骨理論”對(duì)臨床上推拿治療頸椎病發(fā)揮了很大的指導(dǎo)作用,其中“骨為支架”“筋為動(dòng)力紐帶”兩者相輔相成,共同維持頸部的穩(wěn)定[22],這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究頸椎病的特點(diǎn)為頸部失穩(wěn)相吻合。在此基礎(chǔ)上又將“筋骨失衡”理論與“骨錯(cuò)縫,筋出槽”聯(lián)系起來(lái),論述了理筋在治療CSR中的重要性[23]。推拿理筋手法能夠提高血流速度、促進(jìn)新陳代謝、改善微循環(huán)來(lái)促進(jìn)肌纖維的再生和肌力的恢復(fù),同時(shí)改善頸部的力學(xué)結(jié)構(gòu),緩解疼痛。

1.2.1 推拿通過(guò)糾正頸椎失穩(wěn)來(lái)緩解CSR疼痛 通過(guò)點(diǎn)穴、捻法、牽拉為主的推拿手法達(dá)到理筋、整復(fù)、助動(dòng)、宣散的效果,從而改善頸部的局部受力結(jié)構(gòu),增加頸椎的穩(wěn)定性,達(dá)到緩解CSR疼痛的目的,這也是推拿有別于當(dāng)前臨床手術(shù)方法的特色之一[24]。汪乃錢[25]、王海興[26]、王強(qiáng)[27]的臨床研究以患者頸部疼痛感是否消失、手臂及手指麻木感是否消失以及影像學(xué)來(lái)判斷頸椎的穩(wěn)定性及弧度是否得到改善,得出結(jié)論,推拿可改善頸椎弧度及穩(wěn)定性,恢復(fù)頸部的生物力學(xué)平衡,減輕頸椎失穩(wěn)。

1.2.2 推拿通過(guò)減輕機(jī)械壓迫來(lái)緩解CSR疼痛 IVD是CSR發(fā)病的最基本病因,推拿能夠快速糾正頸椎、椎間盤之間的錯(cuò)位、紊亂,從而減少突出的髓核對(duì)神經(jīng)根的壓迫,使得炎癥得到吸收,改善局部的血液循環(huán),緩解疼痛[28]。王志云、劉利飛、梁杰等通過(guò)試驗(yàn)觀察到[29-31],推拿治療CSR可使頸部的生理功能得到改善、椎間隙得到了加寬、椎間孔得到了擴(kuò)大,解除了IVD髓核突出對(duì)神經(jīng)根的壓迫、分解了神經(jīng)根及軟組織的粘連,進(jìn)而消除了炎癥,緩解了疼痛。

從以上研究可見(jiàn),推拿對(duì)于頸椎生物力學(xué)狀態(tài)的調(diào)整作用是近年來(lái)學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)。推拿能通過(guò)緩解頸失穩(wěn)、減輕機(jī)械壓迫來(lái)糾正病變的解剖結(jié)構(gòu),從而恢復(fù)頸部的力學(xué)平衡,緩解神經(jīng)根的粘連及受壓狀態(tài),發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

2 調(diào)節(jié)炎癥因子的表達(dá)

2.1 炎癥反應(yīng)致使CSR產(chǎn)生疼痛

目前普遍認(rèn)為根性疼痛的原因是炎性物質(zhì)刺激所致。而炎性物質(zhì)具體又分為促炎因子與抗炎因子兩類,腫瘤細(xì)胞壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、白細(xì)胞介素-1α(interleukin-1α, IL-1α)、白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1β, IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6, IL-6)和白細(xì)胞介素-17(interleukin-17, IL-17)等為促炎因子;白細(xì)胞介素-4(interleukin-4, IL-4)、白細(xì)胞介素-10(interleukin-10, IL-10)、TGF-β1等為抗炎因子。

2.1.1 促炎因子表達(dá)增加可致CSR疼痛 IVD、纖維環(huán)破裂在導(dǎo)致頸椎失穩(wěn)的同時(shí),通常會(huì)伴隨炎癥反應(yīng),從而累及神經(jīng)根產(chǎn)生疼痛[32]。IVD的特點(diǎn)是IVD細(xì)胞分泌促炎因子使得TNF-α、IL-1α、IL-1β、IL-6、IL-17水平升高,這些細(xì)胞因子促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解、趨化因子產(chǎn)生和IVD細(xì)胞表型的改變,產(chǎn)生疼痛[33]。神經(jīng)根炎性刺激作為引發(fā)NPP的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素,其主要表現(xiàn)是周圍細(xì)胞浸潤(rùn),激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)的星形膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞以及外周的雪旺細(xì)胞和衛(wèi)星膠質(zhì)細(xì)胞[34]。被激活的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞通過(guò)絲裂源活化蛋白激酶(mitogen activated protein kinase,MAPK)信號(hào)通路產(chǎn)生大量的炎癥因子和趨化因子,例如TNF-α,IL-1β等,這些因子被釋放后能夠刺激DRG,促使神經(jīng)毒素代謝產(chǎn)物的釋放并進(jìn)一步促進(jìn)炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生,加重疼痛[35]。

2.1.2 抗炎因子表達(dá)減少可致CSR疼痛 抗炎因子通過(guò)抑制炎癥因子的釋放,例如IL-10,其機(jī)制是通過(guò)活化巨噬細(xì)胞抑制像IL-1、IL-6這類抗炎因子從而起到鎮(zhèn)痛作用。Liu[36]通過(guò)臨床試驗(yàn)證明,IL-10的表達(dá)量增加能夠降低炎性反應(yīng),雖未明確闡述其機(jī)制,但提示IL-10或抑制炎性反應(yīng)從而起到鎮(zhèn)痛的作用,馮亞平[37]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得出同樣的結(jié)論。不僅僅是IL-10,同樣擁有抗炎作用的TGF-β1也能在鎮(zhèn)痛中發(fā)揮重要作用,Shashi[38]通過(guò)試驗(yàn)證明,隨著TGF-β1的表達(dá)量增加,炎性反應(yīng)降低。

以上研究證明,促炎表達(dá)增加、抗炎因子表達(dá)減少是CSR疼痛的重要因素。白介素家族、TNF家族以及其他一些炎癥指標(biāo)作為目前廣泛認(rèn)同的炎癥物質(zhì),是當(dāng)前CSR疼痛機(jī)制研究的熱點(diǎn)。

2.2 推拿通過(guò)降低炎性因子的表達(dá)達(dá)到鎮(zhèn)痛效果

大量的研究證實(shí),推拿既能夠通過(guò)改變病變結(jié)構(gòu)降低促炎因子的表達(dá),也能直接對(duì)抗炎因子的表達(dá)產(chǎn)生影響。

2.2.1 推拿能夠降低促炎因子表達(dá)而緩解CSR疼痛 魏小兵[39]通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明,推拿能夠恢復(fù)頸椎的生理曲度,從而緩解根性神經(jīng)痛,利于無(wú)菌性神經(jīng)根炎癥的消散。陳進(jìn)城[40]通過(guò)分子生物實(shí)驗(yàn)證明,推拿能夠有效抑制IL-1β、IL-6以及TNF-α的表達(dá),緩解組織滲出、水腫、炎癥浸潤(rùn)以及神經(jīng)粘連,最終達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。在炎癥發(fā)生的過(guò)程中,p38 MAPK信號(hào)通路或參與了疼痛的發(fā)生。韋斌麗研究發(fā)現(xiàn),推拿下調(diào)了磷酸化p38 MAPK,證實(shí)此通路參與了鎮(zhèn)痛反應(yīng)[41]。另外,作為重要的炎性物質(zhì),5-羥色胺[42](hydroxy tryptamine, 5-HT)和前列腺素[43](prostaglandin, PG)參與了疼痛以及中樞敏化的過(guò)程,與無(wú)菌性根性神經(jīng)痛相關(guān),推拿能夠使其降低,以達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。

2.2.2 推拿能夠提升抗炎因子表達(dá)而緩解CSR疼痛 方鵬[44]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),證明針灸聯(lián)合推拿能夠提升CSR患者血液中IL-10的表達(dá),通過(guò)提高抗炎因子的表達(dá),減輕炎性反應(yīng),緩解疼痛。李亞君[45]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將患者分為對(duì)照組及研究組,對(duì)照組采用針灸治療,研究組在此基礎(chǔ)上行推拿治療,結(jié)果表明推拿能夠提升患者血液中TGF-β1的表達(dá),抑制炎性反應(yīng),達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。

以上研究表明,調(diào)節(jié)促炎因子、抗炎因子的平衡從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果,是推拿治療CSR的機(jī)制之一。目前的研究多采用分子生物學(xué)的方法來(lái)研究推拿對(duì)于炎癥相關(guān)因子的影響,研究切入點(diǎn)從單一的炎癥相關(guān)因子發(fā)展至炎癥相關(guān)信號(hào)通路,研究思路更加深入和豐富。但現(xiàn)有研究的干預(yù)措施多為推拿聯(lián)合其他療法,單純推拿治療CSR的研究較少,推拿對(duì)CSR炎癥相關(guān)因子的影響仍需更多研究來(lái)進(jìn)一步證明。

3 調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)

3.1 外周及中樞神經(jīng)遞質(zhì)的釋放與CSR疼痛有關(guān)

CSR疼痛與中樞、外周的神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)密切相關(guān)。在中樞、外周水平,均有興奮性神經(jīng)遞質(zhì)和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的分布,兩種神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)失調(diào)是疼痛的重要原因。

3.1.1 中樞水平的神經(jīng)遞質(zhì)釋放可致CSR疼痛 在中樞層面,脊髓及一些重要的腦功能區(qū)內(nèi)包含了多種神經(jīng)遞質(zhì)及其受體,與CSR疼痛的產(chǎn)生密切相關(guān)。研究表明,隨著β-內(nèi)啡肽在下丘腦當(dāng)中的表達(dá)量增加,產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果越明顯[46]。β-內(nèi)啡肽作為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)在被激活后能夠起到鎮(zhèn)痛作用,而抑制NR2B蛋白等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)也能起到鎮(zhèn)痛作用。研究表明[47],推拿可抑制脊髓NR2B蛋白的表達(dá),從而抑制中樞敏化以達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用。

3.1.2 外周水平的神經(jīng)遞質(zhì)釋放可致CSR疼痛 在外周層面,亦有一些在CSR疼痛中發(fā)揮重要作用的神經(jīng)遞質(zhì)。研究表明[48- 49],DRG中的SP以及NK-1的含量,具有促進(jìn)外周敏化而致痛的作用。推拿可以通過(guò)上調(diào)β-內(nèi)啡肽的表達(dá)含量,其作為一種內(nèi)源性類嗎啡樣物質(zhì),隨著表達(dá)含量升高,能夠起到鎮(zhèn)痛的作用[50]。李媛媛[51]通過(guò)設(shè)立對(duì)照組及觀察組,在針灸的基礎(chǔ)上增加推拿治療,結(jié)果表明推拿能夠提高CSR患者β-內(nèi)啡肽表達(dá),緩解疼痛。

近年來(lái)對(duì)于CSR疼痛機(jī)制的研究,在血液等外周水平及脊髓、下丘腦等中樞水平均取得了一定的進(jìn)展。以上研究表明,中樞水平、外周水平神經(jīng)遞質(zhì)的釋放與中樞敏化、外周敏化密切相關(guān),在CSR疼痛的產(chǎn)生與發(fā)展中具有重要作用。

3.2 推拿通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)揮直接鎮(zhèn)痛作用

3.2.1 推拿通過(guò)調(diào)節(jié)中樞水平的神經(jīng)遞質(zhì)緩解CSR疼痛 在中樞水平,研究表明[52],推拿能夠調(diào)節(jié)下丘腦、垂體中的β-內(nèi)啡肽生成與分泌,從而提高機(jī)體免疫力,緩解疼痛。同在外周中的CB2可以與β-內(nèi)啡肽產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng),二者可以通過(guò)共同抑制IL-1β、IL-6以及TNF-α達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。其他研究表明[53],推拿捏脊手法中的重刺激能夠明顯的提升局部肥大細(xì)胞脫顆粒的及時(shí)效應(yīng),增加CB2的表達(dá)。此外,推拿改善腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、改變蛋白質(zhì)微觀結(jié)構(gòu)、調(diào)節(jié)腦功能及調(diào)節(jié)情志的作用亦與調(diào)節(jié)中樞水平的神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)[54]。

3.2.2 推拿通過(guò)調(diào)節(jié)外周水平的神經(jīng)遞質(zhì)緩解CSR疼痛 在外周水平,蘇甦[55]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),將患者隨機(jī)分為對(duì)照組及研究組,對(duì)照組給予常規(guī)治療,研究組在此基礎(chǔ)上行推拿治療,實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,推拿能夠使血液中的β-內(nèi)啡肽升高,緩解頸椎病的疼痛癥狀,提示β-內(nèi)啡肽的升高可能與推拿產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的作用機(jī)制有關(guān)。李媛媛[51]通過(guò)試驗(yàn)表明,推拿放松頸部肌肉及整復(fù)手法相比于單針灸治療,能夠提高患者血液中的β-內(nèi)啡肽的含量,緩解疼痛,達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用。龔金德[56]研究表明,推拿能夠有效提高血液中內(nèi)啡肽的含量。

上述研究證明推拿能夠通過(guò)多種手法改善外周及中樞的內(nèi)啡肽含量,同時(shí),通過(guò)多通道、多途徑、多靶點(diǎn)以達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果,從而緩解CSR的疼痛。近年的研究類型從臨床試驗(yàn)向動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)展,不僅在外周水平有更加深入的探索,也在中樞水平取得了較多進(jìn)展。但目前相關(guān)研究的關(guān)注點(diǎn)較為單一,主要集中于β-內(nèi)啡肽等內(nèi)源性阿片肽物質(zhì),對(duì)其他種類神經(jīng)遞質(zhì)的研究較少,推拿治療CSR的機(jī)制仍有待更多的研究來(lái)提供更豐富的證據(jù)。

4 恢復(fù)自身免疫細(xì)胞的平衡

4.1 免疫細(xì)胞平衡異常導(dǎo)致CSR產(chǎn)生疼痛

椎間盤作為無(wú)血管組織,可發(fā)生自身免疫[57]。免疫復(fù)合物(immune complexs, IC)是一種由抗原—抗體以非共價(jià)鍵結(jié)合形成的化合物[58]。根性神經(jīng)痛的始動(dòng)因素可能是IC的產(chǎn)生,當(dāng)椎間盤突出時(shí),髓核基質(zhì)內(nèi)的蛋白多糖與抗體結(jié)合形成IC,繼而引發(fā)疼痛[59]。因此,IC的產(chǎn)生很可能是根性神經(jīng)痛的病理學(xué)機(jī)制之一。另外,巨噬細(xì)胞不存在于正常的椎間盤組織中。為證明這一點(diǎn),李秋富[60]通過(guò)實(shí)驗(yàn)觀察到頸椎椎間盤突出組織周圍中存在炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),免疫組化發(fā)現(xiàn)為巨噬細(xì)胞。結(jié)果表明突出的椎間盤組織中的巨噬細(xì)胞在發(fā)揮吞噬作用的同時(shí),還會(huì)分泌IL-1β、IL-6、TNF-α,致使突出的椎間盤周圍組織發(fā)生炎性浸潤(rùn),參與致痛。

在炎癥和疼痛中由T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫也發(fā)揮了重要的作用。姜宏[61]通過(guò)實(shí)驗(yàn)觀察到,髓核組織在破裂的情況下能夠通過(guò)吸引T細(xì)胞、B細(xì)胞引發(fā)自身的免疫反應(yīng)。分化抗原(cluster of differentiation, CD)4+細(xì)胞能夠輔助B細(xì)胞產(chǎn)生抗體以及輔助其他T細(xì)胞亞群的功能;CD8+能夠抑制B細(xì)胞產(chǎn)生抗體的功能。上述過(guò)程能夠促進(jìn)IC的生成,致使神經(jīng)根受到損傷,引起疼痛?？梢?jiàn),免疫細(xì)胞失衡是CSR疼痛的重要原因。

4.2 推拿可調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的平衡

從神經(jīng)傳感上來(lái)說(shuō),DRG從外周收集到了疼痛信息后,發(fā)送到了脊髓背角,再通過(guò)上行通道傳入進(jìn)腦,SDH是痛覺(jué)傳入的第一個(gè)信息整合部位。有研究表明[62],推拿產(chǎn)生的非傷害性刺激通過(guò)纖維傳至脊髓背角以及其周圍的SG細(xì)胞,從而抑制了T細(xì)胞的傳導(dǎo)沖動(dòng),以達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。臨床實(shí)驗(yàn)表明[63-64],推拿能夠有效調(diào)整機(jī)體的免疫系統(tǒng)。Benjamin證明[65],具有免疫缺陷的小鼠經(jīng)過(guò)推拿后脾臟和胸腺T細(xì)胞數(shù)量明顯增加,這有可能是推拿調(diào)節(jié)免疫的機(jī)制之一。孫映雪[66]、張霞[67]通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明,推拿能夠改善CD4+及CD8+的表達(dá),結(jié)合上述后續(xù)過(guò)程,以達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。王之虹[68]的研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn),推拿能夠上調(diào)外周血液中T淋巴細(xì)胞亞群CD4+的含量,降低CD8+、IgG以及IgM的含量,有可能是通過(guò)機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫,改善疼痛及痛敏反應(yīng)。

從以上研究可見(jiàn),自身免疫學(xué)說(shuō)的發(fā)展為研究推拿治療的機(jī)制提供了新的思路。免疫細(xì)胞可能與炎癥反應(yīng)、神經(jīng)調(diào)節(jié)等因素共同作用,參與推拿治療CSR的過(guò)程。推拿通過(guò)何種途徑調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的數(shù)量與功能,仍需要更多研究來(lái)進(jìn)一步探索。

5 總結(jié)與展望

5.1 推拿通過(guò)多種途徑發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用

CSR的疼痛發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜,是外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)共同參與的,涉及到神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)中的諸多環(huán)節(jié)。推拿作為臨床治療CSR的重要手段之一,其鎮(zhèn)痛功效也是多種機(jī)制作用下的結(jié)果。目前研究表明,推拿的鎮(zhèn)痛機(jī)制主要涉及外周、脊髓、腦三個(gè)層面,推拿可以改善病變部位解剖結(jié)構(gòu),糾正錯(cuò)位,釋放關(guān)節(jié)或椎間盤的壓力,改善神經(jīng)根壓迫,起到鎮(zhèn)痛的作用;推拿通過(guò)下調(diào)IL-1β、IL-6、TNF-α等炎癥因子的表達(dá),緩解細(xì)胞周圍的炎性浸潤(rùn),降低炎癥反應(yīng),以達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果;推拿可改善自身免疫細(xì)胞的平衡,調(diào)節(jié)B細(xì)胞及T細(xì)胞的表達(dá),以調(diào)控各類抗體的數(shù)量,從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。結(jié)合課題組前期的研究,推拿在達(dá)到上述效果的同時(shí),能夠通過(guò)刺激外周營(yíng)養(yǎng)中樞,使中樞重塑,從而達(dá)到保護(hù)神經(jīng)元的作用,產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。

5.2 相關(guān)基礎(chǔ)研究的動(dòng)物模型有待完善

有關(guān)推拿治療CSR的機(jī)制研究,與腰椎間盤突出、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎相比,數(shù)量較少。這主要是因?yàn)镃SR模型制備過(guò)于復(fù)雜,且成功率不高,導(dǎo)致基礎(chǔ)研究實(shí)驗(yàn)相比于其他疾病較少。CSR作為目前臨床上波及的年齡段廣、涉及人群多、且治療效果不顯著的常見(jiàn)疾病,應(yīng)加大研究力度,努力解決模型制備等可能存在的問(wèn)題,為后期的基礎(chǔ)研究鋪平道路。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)作為基礎(chǔ)研究中的重要組成部分,是代替臨床實(shí)驗(yàn)探索機(jī)制等理論的關(guān)鍵性實(shí)驗(yàn)。

5.3 研究技術(shù)需更新

目前的研究應(yīng)加入一些比較新穎的技術(shù),例如膜片鉗、微血管循環(huán)、基因測(cè)序等技術(shù),將其他領(lǐng)域比較優(yōu)秀的技術(shù)引入CSR這個(gè)領(lǐng)域,在不斷的探索、摸索中探究更深層次的鎮(zhèn)痛機(jī)制。

5.4 研究思路需進(jìn)一步拓寬

目前研究有關(guān)治療CSR的通路、指標(biāo)都相對(duì)較少,比較局限且集中,大多都是在前人的基礎(chǔ)上進(jìn)行的有限創(chuàng)新。研究的部位大多在外周,脊髓及腦部的研究相對(duì)較少。后期的研究應(yīng)多往中樞方向,所研究的指標(biāo)也應(yīng)進(jìn)行創(chuàng)新,挖掘更深層次的通路或指標(biāo)。近年來(lái)的推拿治療CSR主要通過(guò)多途徑、多層次、多靶點(diǎn)以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。今后的研究,一是可以探究不同的推拿手法對(duì)同一條通路或指標(biāo)的影響是否不同;二是著重于脊髓及腦等中樞層面的研究,探究更深層次的機(jī)制,完善推拿治療CSR的理論依據(jù);三是引入新的技術(shù),更加深入的、全面的、系統(tǒng)地探究鎮(zhèn)痛機(jī)制。