王秉道 楊楠

1 病例介紹

患者,女,47歲,2023年6月16日因“四肢乏力4年余,加重伴氣促半月”收入我科。現病史:4年余前患者無明顯誘因下出現四肢乏力,不可站立及行走,呈晨輕暮重,活動、勞累后加重,不伴眼臉下垂、肌肉萎縮等,在中山市人民醫(yī)院確診為“重癥肌無力”,長期門診隨診治療,病情穩(wěn)定。2022年3月上癥加重,伴眼瞼下垂、視物重影,在我科治療好轉出院。半月前癥狀再次加重伴氣促,中山市人民醫(yī)院予以氣管插管接呼吸機輔助通氣,予丙球沖擊、激素沖擊治療,癥狀未見明顯好轉,轉至我院。既往史:類風濕關節(jié)炎20余年,長期服甲潑尼龍、甲氨蝶呤, 2022年3月曾因肌無力加重在我科住院治療,出院后甲潑尼龍緩慢減量至每日口服16 mg維持,溴吡啶斯的明片每次口服60 mg,每6小時1次。西醫(yī)診斷:(1)肌無力危象;(2)肺炎;(3)類風濕性關節(jié)炎。中醫(yī)診斷:痿證,證型:脾胃氣虛,痰濕內停。入院癥見:藥物鎮(zhèn)靜狀,氣管插管接呼吸機輔助通氣,肢端關節(jié)變形,入院前無惡寒發(fā)熱、咳嗽咯痰、胸悶心悸、惡心嘔吐、腹痛腹脹、二便障礙、肢體抽搐等癥,發(fā)病前納眠一般,留置尿管,大便調。輔助檢查:急復胰腺炎2項:淀粉酶254 U/L,脂肪酶122254 U/L。急復心酶3項:磷酸肌酸同工酶31 U/L。血常規(guī):白細胞9.67×10 g/L,中性粒細胞(%)89.40%。CT胸部:(1)鼻咽—口咽腔內多發(fā)低密度影,分泌物?(2)多考慮左肺下葉不張并合并炎癥。(3)右肺及左肺上葉少許炎癥,左側胸腔少量積液。(4)前縱隔片絮影,與2022年5月30日前片對比,同前,考慮胸腺增生與退化不全鑒別,建議隨訪。(5)心包少量積液。2023年6月16日入院當日開始啟動血漿置換治療,激素口服每日40 mg,抗感染(頭孢曲松升級至泰能)及對癥處理。中藥以補中益氣湯合參苓白術散治療。

至2023年6月23日四次血漿置換后上述癥狀無明顯改善。根據我國重癥肌無力指南,血漿置換和靜脈注射丙種球蛋白可用于肌無力危象,在嚴重重癥肌無力治療中二者療效相當,可使絕大部分患者的病情得到快速緩解,丙種球蛋白多于使用后5～10天左右起效[1]。該患者發(fā)病已過20天,治療效果欠佳,并且患者出現了低血壓的休克狀態(tài)。

刻下癥見:神志清,神疲乏力,面色淡而油,汗出如雨,腹痛便溏,氣管插管,停用輔助模式后呼吸費力,痰多咯痰乏力,以手指咽喉部示意咽部不適。舌淡(舌苔不能檢查),脈緩。停用去甲腎上腺素收縮壓不能維持100 mmHg以上。詳問家屬病史,患者平素多汗,易疲勞。本次起病初在人民醫(yī)院住院時同病房有新冠陽性患者,懷疑交叉感染。此時以中醫(yī)視角重新審視病情,患者主癥有三:喘、汗、乏力。中醫(yī)辨病當為脫證;辨證:元氣衰竭,陰陽欲脫;治法:益氣扶陽,守陰止汗。處方:桂枝加附子湯合生脈散、玉屏風散、牡蠣散加減;方藥具體如下:桂枝10 g、炒白芍30 g、炙甘草10 g、生姜10 g、黑棗30 g、附子20 g、黃芪45 g、防風10 g、炒白術10 g、紅參10 g、麥冬10 g、五味子10 g、浮小麥30 g、麻黃根10 g、升麻10 g、柴胡10 g,3劑,水煎服,早晚分服。服藥1劑后汗出明顯減少,由汗出如雨減為皮膚潮濕,可短時站立并間斷停用呼吸機支持,2劑后停呼吸機支持,3劑后拔除氣管插管,可輔助下床短時行走活動。復查CT:(1)左肺下葉較前復張,并少許炎癥;(2)左側胸腔積液較前吸收;(3)心包少許積液較前吸收。上方繼服3劑后諸癥減輕,停用升壓藥后血壓可維持正常范圍,繼續(xù)予薯蕷丸加減,7月5日全面好轉順利出院。

2 作者析評

筆者所在科室自2013年成立神經內科危重癥病房以來,堅持中西醫(yī)結合治療的方式救治患者。

2.1 階段狀態(tài)分析,把握“核心”

所謂“危重”,很多時候是原有病情基礎上出現病情惡化的一種階段性快速變化狀態(tài),常危及生命。因此,詳細詢問了解患者的發(fā)病過程,既往身體狀況,把握住“基礎狀態(tài)”。同時,找出“快速變化”的原因,分析危在哪里,重在哪里,這就把握住了“變化狀態(tài)”。整個過程,以中醫(yī)思維貫穿始終,解病析病,分別提取基礎狀態(tài)和變化狀態(tài)的“核心病機”,而“變化狀態(tài)”是核心中的核心。該患者診斷重癥肌無力多年,平素多汗,易疲勞,病機為衛(wèi)氣不足于外,元氣虧虛于內。中醫(yī)辨病為痿證,證型屬脾胃氣虛,這是基礎階段的核心病機。雖長期服免疫抑制劑及激素,從中醫(yī)角度看并未治其本(脾胃氣虛),故易反復。本次可疑復感新冠,繼而出現汗出如雨及呼吸衰竭、休克狀態(tài),汗出如雨是外感所致急性陽損、不能固攝、陰陽欲脫,呼吸衰竭、休克狀態(tài)則是氣隨津脫,大氣耗散衰竭之象。此時的危重核心則是脫證,證屬:大氣衰竭、陰陽欲脫,這是變化階段的核心病機。

在此過程中,筆者快速鎖定核心病機還借助了“功能衰微態(tài)”理論。門九章教授臨床診治疾病常用“功能態(tài)”,其認為人體的功能狀態(tài)是人體患病時可以反映出來的最大的規(guī)律[2],因此從“功能態(tài)”入手有助于快速而準確的把握核心病機。門九章認為,中醫(yī)學的功能衰竭態(tài)包括急性病或外傷所致病情危重或久病不愈所致的陽氣衰竭[3],這種觀點符合本案患者外感所致急性加重的狀態(tài),亦符合該患者久病體弱損傷陽氣的狀態(tài)。 “功能衰微態(tài)”本質與張仲景描述的少陰病是一脈相承的。因此,危重病不論出現少陰病的“脈微細,但欲寐”或是急性病急性加重亦或久病不愈陽氣損傷,均代表功能狀態(tài)衰竭。本案患者神疲,面色淡,汗出如雨,舌淡,脈緩,呼吸衰竭,休克狀態(tài),從六經來看是太陽合并少陰,從中醫(yī)內科角度來看屬于久病急性加重的“脫證”,均屬于“功能衰微態(tài)”,而功能衰微的調整方法就是“溫陽”。

2.2 重癥溫陽,大氣以運

《傷寒論》29條:“傷寒脈浮自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急,反與桂枝欲攻其表,此誤也,得之便厥。咽中干,煩躁吐逆者,作甘草干姜湯與之,以復其陽。若厥愈足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸?！盵4]該患者出現陰陽兩損,張仲景明確提出先以甘草干姜湯以復其陽。清代名醫(yī)葉天士《臨證指南醫(yī)案》之嘔吐篇,有記載黃氏湯水下咽,少頃傾囊涌出,舌微紅微渴,葉氏方用理中湯加減治療,并在案中指出“世豈有面色如白紙,尚不以陽氣為首重也耶”[5]?？梢姴∏槲Ｖ仃庩杻蓳p時治療以陽氣為重,這是中醫(yī)學獨特的治療原則,為歷代醫(yī)家所遵崇。

大氣理論始于《內經》,至民國張錫純將大氣理論與遣方用藥相結合,始趨完備。張錫純認為胸中大氣即宗氣,因此氣撐持全身,故曰大氣,因其為后天全身之禎干、生命之宗主,故曰宗氣。而大氣又與五臟功能密切相關,其論述為:“人之元氣根基于腎,萌芽于肝,培養(yǎng)于脾,積貯于胸中為大氣斡旋全身”,以此理論為指導的“大氣下陷”較之李東垣的“中氣下陷”范圍更廣、癥狀更重,尤其在癥狀上符合現代呼吸衰竭癥象,故于呼吸衰竭的治療若能識得屬“大氣衰竭、大氣下陷”者,療效必能事半而功倍。

綜上,本案患者陰陽欲脫,以溫陽為要;大氣衰竭,以補氣為要。

2.3 以癥(證)為基點,效方聯用

患者外感致汗出不止,選桂枝加附子湯為佳,其治“太陽病,發(fā)汗,遂漏不止”,呼吸衰竭、休克狀態(tài),選生脈散,其治“汗多,脈散大,喘喝欲脫者”, 牡蠣散治“諸虛不足,及新病暴虛,津液不固”,玉屏風散治“自汗”。四方聯用,溫陽益氣固脫吻合大氣衰竭、陰陽欲脫的病機,同時符合方證相應的原則,有效針對患者當前“喘、汗、乏力”的癥狀。

這里,筆者介紹一下個人治療危重癥的一點心得,就是“以癥(證)為基點,效方聯用”的方法。危重癥較之普通疾病的癥狀往往非常突出,這就給我們精準提煉危重主癥提供了便利,以此主癥為前提在思維層面聯想相關方證,再通過病機的吻合度進一步篩選、提取最佳方劑,有是證用是方,有數證用數方,最后從藥物的角度結合病情從劑量、藥味等方面再靈活化裁,如此效方聯用往往收效甚捷。

本案前方用藥過程中,還合用張錫純的升陷湯,但根據“以癥(證)為基點,效方聯用”的方法組方后,升陷湯已暗合其中,患者一派虛象故不用知母,考慮此時全身之氣衰竭,故不用桔梗,而是注重大補元氣,黃芪用45 g,生脈散中人參改紅參加強溫補之力,大劑量黃芪配伍升麻、柴胡是升陷湯意,而如果把黃芪、升麻、柴胡、紅參、白術組合看又是補中益氣湯意,如此則大氣得補,溫陽而固脫,喘平、汗止,瀉自止。

該患者后續(xù)以薯蕷丸善后,乃根據《金匱要略》“虛勞諸不足,風氣百疾,薯蕷丸主之?！钡臈l文原意移植而來,該患者重癥肌無力多年,氣血陰陽俱虛,符合虛勞諸不足的表現,同時又符合外邪侵襲后階段,符合“風氣百疾”,故薯蕷丸為對證之方。王東軍等認為應用薯蕷丸治療虛勞病時應明辨虛邪賊風、表邪不解,營衛(wèi)不和、氣虛血弱,精氣不藏、亡血失精,陰陽俱虛、三焦同病四個層面,謹守陰陽俱損、三焦同病核心病機,可將薯蕷丸應用于多種慢性虛弱性疾病[7]。

3 專家點評

陳志剛教授:

此病案是一個很好、很鮮活的病例,重癥肌無力尤其是難治性肌無力,到危象階段,呈現大氣下陷的喘脫表現,有一定臨床經驗的醫(yī)師都知道這個階段不好治。重癥肌無力這種免疫介導的疾病,是以T細胞為中心的體液免疫參與的神經肌肉接頭病,這個病有波動性,遇感而發(fā),這次的發(fā)作可能和新冠感染有關,我目前接診的肌無力患者有幾百例,這次新冠很多復發(fā)的,尤其是沒有堅持服中藥的,。新冠的毒濁之邪傷陽氣是肯定的,我也看到很多新冠引發(fā)的急性出血壞死性腦病,神經系統(tǒng)的單神經病,多神經病,包括神經肌肉接頭病,都有新冠后誘發(fā)的,治法上要結合新冠的疾病特點,和傳統(tǒng)的單純重癥肌無力及喘脫的治法不一樣的。這個病例在重癥肌無力喘脫危象階段,溫陽固氣,脾腎雙補是成功的,值得我們學習思考。嶺南國醫(yī)大師鄧鐵濤給我們講他治療重癥肌無力的經驗,喘脫危象時用補中益氣湯加大劑量五爪龍,中藥不可以停。你這個是發(fā)展了大氣理論,用了溫陽顧腎。非常好,但這是一個階段性的治法。重癥肌無力反復發(fā)作,纏綿難愈,所有的免疫病都有這個問題,我們要思考,從長期治療來看,有沒有伏邪,濁毒,遇感而發(fā)的機制。你用薯蕷丸善后,鞏固免疫失穩(wěn)態(tài),從脾腎論治,我是非常贊同。但是要考慮,反復復發(fā)的問題,為什么復發(fā),因為陽不足,氣不足,還可能有伏邪,我個人認為扶正祛邪要兼顧,這個邪可能有肺熱,感染,痰濕,瘀毒等滯留體內,這個病人有類風濕性關節(jié)炎,這種疊加的結締組織病,重癥肌無力有百分之十五到二十是這樣疊加的,還有比如疊加橋本氏病等。你這個階段性治法是非常成功的,長期治法可能要從脾腎,濁毒,考慮正邪消長的關系,這個用薯蕷丸也是可以的。

薛博瑜教授:

這個病例從病案記錄角度看治療過程有點簡單,建議補充分析補中益氣湯合參苓白術散的思路。再一個是中醫(yī)術語問題,需要規(guī)范,你文中提到“守陰”,我們不太講守陰,可以講養(yǎng)陰、滋陰、堅陰,這個守陰似乎有一定獨創(chuàng)性,與堅陰等治法有什么區(qū)別,還是要規(guī)范或進一步闡釋。

李建生教授:

非常棒的病例,病例書寫方面我提幾點建議,第一個是術語的描述,惡寒發(fā)熱放一塊,是同時發(fā)熱與惡寒,還是有先惡寒后發(fā)熱,或者往來寒熱,沒有交代清楚,再一個咳嗽咯痰放一塊是重復用詞,嗽就是有痰,這些文書細節(jié)需要嚴謹;第二個專用術語的使用,你說大氣衰竭的大氣是什么,是心胸大氣還是脾胃中氣還是腎之元氣,這個有爭議要具體化,重癥肌無力的氣虛應該是在脾,脾影響到心胸,那治療那就在脾,這個思路應該交代清楚;大氣一轉,其氣乃散,這個散的氣是什么?是否可借此機會進一步闡釋?再一個西醫(yī)診斷,肺炎是社區(qū)獲得性肺炎還是院內獲得性肺炎,類風濕性關節(jié)炎是什么程度,都要規(guī)范。關于所選方藥,后期你用薯蕷丸,是否可以用補中益氣湯合無比山藥丸加減,以脾為主兼顧腎,平調陰陽?供參考。

姜良鐸教授:

這個病案是一個成功的病案,這個病本質上講是一個內傷基礎上的外感,由慢性病轉變?yōu)榧弊C、危證的狀態(tài),從原來的痿證到脫證的狀態(tài)?！秲冉洝分v治痿獨取陽明,說到痿證就要想到這個經典思維是否在這里有涉及、如何使用這個思維,說到痿證就要提到“獨取陽明”何意也?這是不可回避的問題,可以加以闡釋。第二個是這個病人非常復雜,由于用了激素、免疫抑制劑等,諸多因素干擾后導致我們中醫(yī)分析病情難以搞清疾病的來龍去脈,我們必須重視刻下見癥,所以這個舌象必須重視,要想辦法看到他的舌苔,對于我們辨證意義重大。第三個,這個患者最核心的問題是陰陽兩脫,在當前表現就是脫證,你所選方藥由于很好的契合了“脫”的病機,所以收到了良好的療效,那為什么之前應用的補中益氣湯合參苓白術散沒有收到良好的效果,是因為它只考慮到了“治痿獨取陽明”,而沒有契合當前最主要的“脫”的病機,這是沒效的關鍵。至于你關注的癥狀,汗和喘,是非常對的,汗出是亡陽的典型特征,喘就是張錫純說的喘脫,張錫純重視山茱萸固脫,你這里用了五味子也得到了彌補,這幾件事都說明考慮這個問題是正確的,所以取得很好的療效。內傷的基礎,外感的誘因,陰脫陽脫的見證,這種病因病機具體分析的能力,是中醫(yī)提高的體現。

魏瑋教授:

這是一個很好的病例,讓我看到了青年中醫(yī)的風采。危重癥的中醫(yī)治療,中醫(yī)如何發(fā)揮作用?這個病案從辨證論治到有是證用是方,給我們做了很好的展示,尤其其中的病因病機的分析,核心病機的把握,都很成功,最終成功解除了肌無力患者危象,值得借鑒,非常好。

4 結語

該案例的病因病機分析過程中,應用了階段狀態(tài)分析的方法,在鎖定核心病機后,確定了“重癥溫陽,大氣以運”的核心治法,在遣方用藥上做到了方證相應、病機吻合,終獲佳效,在匯報的過程中得到姜良鐸教授及各位專家的高度認可。值得一提的是,姜良鐸教授在治療疾病中也有一套“狀態(tài)醫(yī)學”理論,其認為,要想準確有效地診治疾病,需掌握該病的核心病機、該病發(fā)展轉歸可能面臨的潛在病機、患者就診時所處階段的當前病機,只有準確把握三個病機,才能對疾病了然于胸。而每個疾病都有其核心病機貫穿始終,了解其核心病機才會深刻理解疾病的實質,掌控其發(fā)展規(guī)律,制定有針對性的治療方案[8]。以姜良鐸教授的狀態(tài)醫(yī)學重新審視本案例患者,則其脾胃氣虛的核心病機躍然紙上,當前的病機為陰陽兩虛、大氣衰竭,而導致變化的病機是外感,如此患者病情更加清晰明了,值得我輩繼承學習。