李梓睿，陳 顏，安禎祥

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550001）

胃食管反流?。℅ERD）是一種由胃內(nèi)容物回流到食管、口腔（包括喉部）或肺而引起的不適癥狀和（或)并發(fā)癥的疾病[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，世界范圍內(nèi)GERD 的發(fā)病率為13.98%，并呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)[2]。通過(guò)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，胃食管反流病患者大多伴有睡眠障礙，而其睡眠障礙的出現(xiàn)往往與夜間反流癥狀相關(guān)。這兩種情況的相互影響，不僅會(huì)增加食管癌等嚴(yán)重胃食管反流病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)給患者造成很大的心理壓力，引發(fā)焦慮、抑郁等不良情緒，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量以及身心健康[3]。目前，西醫(yī)治療方法是采用質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑等藥物，但存在耐藥性、副作用和復(fù)發(fā)率高等問(wèn)題。對(duì)于臨床癥狀復(fù)雜、反復(fù)發(fā)作、藥物治療效果不佳、生存質(zhì)量差的病人，西醫(yī)多主張進(jìn)行外科手術(shù)[4]。導(dǎo)師陳顏教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)失眠的病因與胃食管反流病密切相關(guān)，胃食管反流病日久反復(fù)會(huì)導(dǎo)致失眠，二者相互影響。因此，從“胃不和則臥不安”這一理論入手，辨治該病，并在此基礎(chǔ)上運(yùn)用自擬方“六合加萸湯”加減治療本病，在臨床上取得了較好的療效，故在此分享，并附醫(yī)案一則。

1 “胃不和則臥不安”的中醫(yī)理論

“胃不和”所致的失眠，最早出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問(wèn)·逆調(diào)論》云：“不得臥而息有音者，是陽(yáng)明之逆也……陽(yáng)明逆不得從其道，故不得臥也。”由此可見(jiàn)，原著主要論述了胃陽(yáng)明之氣上逆致喘，由此出現(xiàn)臥不安，而不是將“不得臥”當(dāng)成一種單獨(dú)的疾病來(lái)看待[5]。李東垣《脾胃論》一書(shū)中提到：“脾胃氣虛，陰火上沖”，更突出了“脾胃”在失眠中的重要作用?！镀⑽刚摗肥觯骸梆嚩话?，則宜少食，飽而睡不安，則少行坐”[6]。受到該理論影響，多數(shù)醫(yī)家將顧護(hù)脾胃歸為失眠的辨證論治之中，與此同時(shí)也印證了脾胃不和、升降失調(diào)而影響睡眠的理論。李中梓在《醫(yī)宗必讀·不得臥不得食》中提到：“不寐之故大約有五，一曰氣虛，一曰陰虛，一曰痰滯，一曰水停，一曰胃不和”[7]。明確指出胃不和為不寐的五大原因之一。清末年間，張聿青在《醫(yī)案》中提出：“胃為中樞……此坎離之即濟(jì)也。水火不濟(jì)，不能成寐，人盡知之”。由此可見(jiàn)，陰陽(yáng)交通之樞為脾胃，樞紐不佳，是使陽(yáng)不入陰而導(dǎo)致失眠的關(guān)鍵所在[8]。從以上理論可以看出，胃不和是導(dǎo)致失眠的主要原因之一。

2 胃食管反流病伴失眠的病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為，脾胃居于中焦，脾胃升降失常是導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)的主要原因。中焦氣機(jī)失調(diào)，會(huì)導(dǎo)致胃升脾降，胃氣上沖，從而形成胃食管反流病。本病的臨床分類(lèi)有六種不同的證型，分別為肝胃郁熱證、氣郁痰阻證、膽熱犯胃證、脾虛濕熱證、中虛氣逆證、瘀血阻絡(luò)證[9]。這6 個(gè)證型都具有各自的特點(diǎn)，臨床以肝胃郁熱證、氣郁痰阻證為多見(jiàn)[10]?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》云：“陽(yáng)明逆不得從其道，故不得臥也……胃不和則臥不安，此之謂也?！薄夺t(yī)宗必讀》中記載：“不寐之故……胃不和。”《景岳全書(shū)·不寐》從睡眠障礙的角度解讀失眠的成因[11]。胃氣本降，因飲食不節(jié)，損傷脾胃，造成脾胃失和，從而導(dǎo)致胃氣上逆，氣機(jī)逆亂，不能濡養(yǎng)心神，遂出現(xiàn)失眠。查閱以往的文獻(xiàn)資料，在中醫(yī)看來(lái)，不寐的病因主要有以下幾個(gè)方面：外邪所傷、七情失調(diào)、憂思過(guò)勞，或因飲食不節(jié)，或因房事不節(jié)、久病而身體虛弱。其病因是從陰陽(yáng)氣血失和、臟腑失調(diào)，導(dǎo)致心神紊亂等方面進(jìn)行闡述[12]。中醫(yī)對(duì)“胃不和則臥不安”這一學(xué)說(shuō)的理解，學(xué)術(shù)界大致可分為兩種：一是因咳嗽而不能平躺，這是一種病態(tài)的強(qiáng)迫性姿勢(shì)；二是因脾胃不和而引起的失眠，不能安睡病證[13]。任何影響營(yíng)衛(wèi)、氣血、陰陽(yáng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，導(dǎo)致心神不寧，都可能是失眠的原因[14-15]。胃食管反流病常伴有失眠，并且隨著病情的發(fā)展，失眠的發(fā)病率也會(huì)隨之增高，故此“病”與失眠的“癥”是緊密聯(lián)系在一起的。因此，研究胃食管反流病患者失眠的原因時(shí)，必須重視證候的存在[16]。

3 胃食管反流病伴失眠的診治特色

臨證發(fā)現(xiàn)，在胃食管反流病的6 個(gè)證型中，肝胃郁熱證是臨床較為常見(jiàn)的證型之一[17]。臨床上，陳顏教授多用“六合加萸湯”治療肝胃郁熱型胃食管反流病伴失眠。六合加萸湯是在老中醫(yī)孫定隆教授的“胃安六合湯”基礎(chǔ)上加減化裁而來(lái)，組方簡(jiǎn)單，效果明顯且不易復(fù)發(fā)。陳教授認(rèn)為肝胃郁熱型胃食管反流病伴失眠的基本病機(jī)為肝郁化火，橫逆犯胃，胃氣上逆，氣機(jī)逆亂，氣血不能濡養(yǎng)心神而致失眠，治療上以“疏肝清熱，和胃降逆，養(yǎng)心安神”為法，臨床上取得了較好療效?，F(xiàn)將臨床組方整理如下：百合30 g、川木香12 g、醋延胡索12 g、麩炒枳殼12 g、麩炒烏藥10 g、醋香附10 g、酒黃連6 g、吳茱萸3 g、酸棗仁30 g、烏梅10 g。日一劑，溫開(kāi)水沖服200 mL，早晚分服。

4 處方分析

方中百合為君，其味甘、性寒，具有養(yǎng)胃陰、清胃熱、清心安神的功效。百合首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》中，謂“百合，主邪氣腹脹心痛”。百合在本方中劑量大，用以清胃中郁熱效果佳。香附始載于梁·陶弘景《名醫(yī)別錄》，其味辛、微苦、甘，性平，主除胸中熱，充皮毛，久服利人，益氣?！兜崮媳静荨分杏涊d：“香附調(diào)血中之氣，開(kāi)郁，寬中，消食，止嘔吐。開(kāi)郁氣而調(diào)諸氣……開(kāi)郁調(diào)氣要藥。”可見(jiàn)，香附可疏肝解郁、和胃止痛、理氣寬中。烏藥味苦、辛、性溫，善走竄，功專(zhuān)行氣散寒止痛，《本草拾遺》載“烏藥，主中惡心腹痛……”。木香味辛、苦、性溫，入肺、肝、脾經(jīng)，具有健脾行氣止痛、溫中和胃降逆之功?！侗静萸笳妗份d：“木香，下氣寬中，為三焦氣分要藥?！眳擒镙俏缎量?，入肝胃經(jīng)，具有散寒止痛、降逆止嘔、助陽(yáng)止瀉的功效。陳教授認(rèn)為吳茱萸入厥陰，行氣解郁，疏肝降逆，苦辛通降，相得益彰，用以治療肝郁化火、橫逆犯胃之肝胃郁熱證尤為適合。久病熱入血分則化瘀，故加用五靈脂活血止痛。五靈脂味苦，氣辛，具有散血行瘀之功，《景岳全書(shū)》謂其：“善走厥陰，乃血中之氣藥也”。黃連味苦、性寒，具有清心退熱，瀉火除煩之功。方中黃連和吳茱萸配伍可清泄肝膽之火，使肝火得清，氣不得逆，從而肝胃調(diào)和。酸棗仁味甘、性平，能起到養(yǎng)肝、寧心安神、斂汗的作用。陶弘景在《本草經(jīng)集注》中記載：“酸棗……主治心腹寒熱，邪結(jié)氣聚，四肢酸疼濕痹，煩心不得眠?！庇醒芯勘砻鳎釛椚示哂墟?zhèn)靜催眠的作用[18]。烏梅始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》：“氣味酸、溫、平、澀，無(wú)毒。主下氣，除熱，煩滿，安心”，是澀腸止瀉、生津安蛔的良藥。九味藥合用，既能調(diào)達(dá)肝氣、清肝胃之熱，又能降胃氣，使脾胃運(yùn)化功能恢復(fù)正常，氣血運(yùn)行正常，心神得到濡養(yǎng)，進(jìn)而達(dá)到疏肝清熱、和胃降逆、養(yǎng)心安神之功。

5 醫(yī)案舉例

患者楊某，女，45 歲，2022 年11 月24 日初診。主訴：胃脘部疼痛不適1+年，伴失眠3+月。刻診：患者平素飲食不節(jié)，嗜食辛辣刺激之品，1+年前出現(xiàn)胃脘部隱痛，進(jìn)食后加重，晨起感口干口苦，偶有反酸胃灼熱，多次于西醫(yī)醫(yī)院予“雷貝拉唑腸溶膠囊”口服后癥狀稍好轉(zhuǎn)，3+月前無(wú)明顯誘因感上癥加重，現(xiàn)出現(xiàn)入睡困難，夜間易醒，醒后不易入睡，精神尚可，納尚可，二便調(diào)；舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：1.胃食管反流??；2.失眠。中醫(yī)診斷：1.胃脘痛（肝胃郁熱證）；2.不寐（肝火擾心證）。治療予六合加萸湯加減，以疏肝清熱、和胃降逆、養(yǎng)心安神。處方：百合30 g、川木香12 g、醋延胡索12 g、麩炒枳殼12 g、麩炒烏藥10 g、醋香附10 g、酒黃連6 g、吳茱萸3 g、酸棗仁30 g、烏梅10 g。7 劑，水煎服，日1 劑，分3 次溫服。二診：患者癥狀較前緩解，現(xiàn)偶感口干、口苦，無(wú)反酸、胃灼熱等不適；睡眠時(shí)間也較前延長(zhǎng)。在原方的基礎(chǔ)上加磁石20 g（先煎）、牡蠣20 g（先煎），7 劑，水煎服，日1 劑，分3 次溫服。三診：患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶有口干，無(wú)口苦，無(wú)反酸、胃灼熱，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，醒后能繼續(xù)入睡。囑患者繼續(xù)服藥?kù)柟摊熜?。后電話隨訪，患者感胃脘部疼痛明顯好轉(zhuǎn)，睡眠質(zhì)量良好，其余癥狀均無(wú)特殊。

6 小結(jié)

隨著社會(huì)的進(jìn)步，快速的生活節(jié)奏使胃食管反流病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)。西醫(yī)針對(duì)本病多采用抑酸劑、促胃腸動(dòng)力藥等藥物治療，短期內(nèi)可取得較好療效，但易復(fù)發(fā)。長(zhǎng)期反復(fù)的不適癥狀給患者帶來(lái)痛苦，失眠也隨之而來(lái)，且呈現(xiàn)逐漸增多的趨勢(shì)。因此，尋找一種療效確切且副作用小的方法治療胃食管反流病伴失眠刻不容緩。

中醫(yī)認(rèn)為，人體的后天之本是脾胃，它們負(fù)責(zé)氣血的生成和轉(zhuǎn)化。脾主要負(fù)責(zé)食物的消化吸收，胃則主要負(fù)責(zé)食物的儲(chǔ)存和傳送。只有當(dāng)二者正常運(yùn)化水谷精微，才能滋養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸甚至筋肉皮毛，從而使機(jī)體保持健康，正常進(jìn)行生理活動(dòng)。胃食管反流病病位在胃，根本病機(jī)為脾胃升降失常，氣機(jī)阻滯；肝郁化火，橫逆犯胃，胃氣上逆，氣機(jī)逆亂，不能濡養(yǎng)心神從而導(dǎo)致失眠。由此可見(jiàn)，脾胃功能的失調(diào)與失眠息息相關(guān)。臨床上，因脾胃升降失常而導(dǎo)致失眠的患者逐年增加，病機(jī)當(dāng)屬“胃不和則臥不安”。以該理論來(lái)指導(dǎo)胃食管反流病伴失眠的治療，進(jìn)一步為臨床提供了新思路，豐富了對(duì)本病病機(jī)的認(rèn)識(shí)，再結(jié)合導(dǎo)師自擬方六合加萸湯加減治療，處方靈活，提高了臨床治療效果。