羅 催，周思佳，劉 潘，阮志忠

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京市中醫(yī)院針灸科，江蘇 南京 210001）

肩周炎是一種常見(jiàn)疾病，其特征為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肩部疼痛、病情持續(xù)進(jìn)展致肩部痙攣僵直。研究顯示肩周炎發(fā)病率為2%～5%，女性多于男性，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。肩周炎的基本病理變化為炎癥反應(yīng)和纖維化，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊粘連、關(guān)節(jié)僵硬、肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。目前西醫(yī)臨床治療方案主要包括口服非甾體類藥物、關(guān)節(jié)腔注射等療法，但不能根治，療效不佳。中醫(yī)將肩周炎歸為“痹癥”范疇，認(rèn)為是由于氣血不固、外邪侵襲等引起。中醫(yī)治療肩周炎主要包括中藥內(nèi)服和外用、針灸推拿、拔罐等療法。其中，針刀治療在臨床上取得了顯著療效。該療法通過(guò)針刀切割解除軟組織粘連、瘢痕或攣縮，以改善患者癥狀。近年來(lái)，針刀治療肩周炎的機(jī)制和臨床療效逐漸成為臨床重要的研究主題，并涌現(xiàn)大量相關(guān)研究，本文就近5 年來(lái)針刀治療肩周炎機(jī)制的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以期為今后針刀療法的相關(guān)研究提供參考。

1 降低炎癥因子水平

在肩周炎患者的肩關(guān)節(jié)囊中，白介素（IL）和腫瘤壞死因子（TNF）等炎癥因子以及酸敏感離子通道表達(dá)水平往往較健康水平明顯升高，這三個(gè)指標(biāo)常用來(lái)作為肩周炎的生物標(biāo)志物。研究顯示，針刀治療肩周炎可通過(guò)減少肩關(guān)節(jié)滑膜組織中炎癥因子的釋放和酸敏感離子通道的表達(dá)，來(lái)減輕局部組織炎癥反應(yīng)和痛敏反應(yīng)，進(jìn)而起到治療作用[2]。

趙丹等[3]對(duì)超聲引導(dǎo)下針刀治療肩周炎的療效進(jìn)行研究，觀察白介素、腫瘤壞死因子等炎癥因子的水平變化，發(fā)現(xiàn)針刀治療可促進(jìn)炎癥物質(zhì)吸收，有效降低機(jī)體炎癥因子水平，得出推論認(rèn)為針刀可通過(guò)改善炎癥因子水平，進(jìn)而改善肩關(guān)節(jié)處的動(dòng)態(tài)平衡，實(shí)現(xiàn)治療肩周炎的目的。葛程等[4]將96例肩周炎患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組（針刀法）和對(duì)照組（溫針灸法），治療后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月和6個(gè)月隨訪評(píng)估IL-1（白細(xì)胞介素-1）、IL-6（白細(xì)胞介素-6）、IL-8（白細(xì)胞介素-8）和TNF-α（腫瘤壞死因子-α）等血清炎癥因子水平變化，發(fā)現(xiàn)針刀可有效降低血清中的炎癥因子水平，緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，尤其在中長(zhǎng)期療效中，效果更為明顯，故推斷認(rèn)為針刀治療可快速降低肩關(guān)節(jié)局部微環(huán)境中的炎癥因子濃度，促進(jìn)炎癥消退。吳丹等[5]對(duì)60 例肩周炎患者進(jìn)行治療和研究，發(fā)現(xiàn)小針刀聯(lián)合個(gè)體化作業(yè)療法可降低患者血清IL-10（白細(xì)胞介素-10）、IL-1β（白細(xì)胞介素-1β）和前列腺素E2（PGE2）等炎癥指標(biāo)，認(rèn)為針刀能夠降低肩周區(qū)疼痛程度與其炎癥因子水平，加快肩周區(qū)微循環(huán)改善，促進(jìn)局部組織新陳代謝，從而達(dá)到治療肩周炎的效果。杜峰[6]通過(guò)C 形針刀松解術(shù)聯(lián)合紅外線治療肩周炎取得良好療效，認(rèn)為肩周炎患者的肩關(guān)節(jié)組織存在勞損，引起炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，局部炎癥因子濃度升高，而C 形針刀松解術(shù)聯(lián)合紅外線療法能夠做到有效治療，可能與下調(diào)血清中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1 和PGE2的水平有關(guān)，通過(guò)改善微血管和淋巴液循環(huán)，進(jìn)而減少炎癥滲出物。張照慶等[7]通過(guò)研究針刀療法對(duì)模型兔肩關(guān)節(jié)囊的局部組織中基因蛋白表達(dá)的影響，發(fā)現(xiàn)針刀治療后模型兔肩關(guān)節(jié)滑膜中的IL-6、高遷移率族蛋白（HLGB1）等基因和蛋白質(zhì)表達(dá)水平均顯著降低，推斷針刀降低炎癥因子的基因和蛋白表達(dá)水平可能是其治療肩周炎的有效作用機(jī)制。

2 減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放

既往研究表明，肩周炎的疼痛與降鈣素基因相關(guān)肽（Calcitonin Gene-Related Peptide，CGRP）、P 物質(zhì)和生長(zhǎng)相關(guān)蛋白43（Growth-Associated Protein 43，GAP43）的表達(dá)存在一定關(guān)系，CGRP 可增加P 物質(zhì)的釋放，P 物質(zhì)會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)致敏物質(zhì)釋放，而P 物質(zhì)和神經(jīng)致敏物質(zhì)可共同加重神經(jīng)炎癥性介導(dǎo)[8]。GAP43 表達(dá)升高時(shí)機(jī)體對(duì)疼痛的敏感性增加，故肩周炎疼痛時(shí)伴隨神經(jīng)遞質(zhì)增加和敏感性增強(qiáng)。

針刀療法是結(jié)合了中西醫(yī)特色的微創(chuàng)療法，其創(chuàng)傷性小、安全性高，通過(guò)對(duì)受損的肩胛下肌、肱二頭肌、肩袖附著點(diǎn)等部分的松解，可緩解關(guān)節(jié)周?chē)窠?jīng)和血管的壓迫，從而促進(jìn)關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。李杰良等[9]將40 例肩周炎患者納入研究，隨機(jī)分為試驗(yàn)組（手法結(jié)合小針刀治療）和對(duì)照組（單純小針刀治療）。經(jīng)治療后兩組患者在肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)度方面均得到明顯改善，推斷認(rèn)為針刀治療緩解了肩關(guān)節(jié)血管和神經(jīng)的壓迫，減少了神經(jīng)遞質(zhì)釋放，從而緩解肩部疼痛。王勤儉等[10]將120例肩周炎患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，分別給予臂叢麻醉下手法松解術(shù)聯(lián)合小針刀療法和單純小針刀療法進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在緩解疼痛方面均取得顯著療效，認(rèn)為針刀通過(guò)切割剝離，減少神經(jīng)壓迫，解除組織粘連，進(jìn)而緩解肩關(guān)節(jié)疼痛。陳培泉[11]等通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法將120 例肩周炎患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組給予針刀配合穴位注射，并以單純針刀為對(duì)照，結(jié)果顯示兩組均有療效且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，認(rèn)為針刀可松解粘連組織，緩解神經(jīng)壓迫，促進(jìn)局部循環(huán)，同時(shí)可減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放，從而有效緩解疼痛。

3 松解肌肉粘連與平衡

研究表明，小針刀治療肩周炎時(shí)，刺激肩鎖關(guān)節(jié)、喙突等的骨膜能夠激發(fā)骨膜重新修復(fù)，快速有效解除痙攣，松解肌肉和韌帶水腫粘連，疏通局部阻滯，重新調(diào)節(jié)肩關(guān)節(jié)動(dòng)靜態(tài)力學(xué)平衡，從而恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能[12]。

劉小剛[13]選取70 例老年肩周炎患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分組后，試驗(yàn)組在超聲引導(dǎo)下行小針刀治療，并以傳統(tǒng)小針刀治療為對(duì)照組，經(jīng)治療后兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分均高于治療前，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析認(rèn)為是針刀在超聲引導(dǎo)下，明確病灶位置，進(jìn)針切割和松解治療時(shí)避開(kāi)神經(jīng)血管，精準(zhǔn)松解靶點(diǎn)肌肉，解除局部粘連，恢復(fù)肩周力學(xué)平衡、刺激局部血管擴(kuò)張，促進(jìn)患者肩周癥狀消失。張楓帆等[14]觀察經(jīng)筋辨點(diǎn)針刀治療粘連期肩周炎60 例，結(jié)果顯示患者肩關(guān)節(jié)上舉、外展和前屈等活動(dòng)度得到明顯改善，治療總有效率為96.7%，分析認(rèn)為活動(dòng)度明顯增大得益于針刀結(jié)合經(jīng)筋辨點(diǎn)時(shí)可有效松解開(kāi)粘連組織，減緩局部張力，針刺得氣而激起經(jīng)絡(luò)運(yùn)行，恢復(fù)肩部軟組織的動(dòng)靜平衡狀態(tài)。劉英桃等[15]研究透壓針刀對(duì)凍結(jié)期肩周炎活動(dòng)度和遠(yuǎn)期療效，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)比透壓針刀和傳統(tǒng)針刀療效，研究發(fā)現(xiàn)透壓針刀和傳統(tǒng)針刀均能有效改善肩功能，分析得出針刀治療可調(diào)節(jié)肩周肌肉力學(xué)平衡以及重塑肩部整體建構(gòu)，促進(jìn)肩部肌肉力量恢復(fù)，并能預(yù)防肩部再次出現(xiàn)粘連。QIN 等人[16]的研究發(fā)現(xiàn)，在局部麻醉的狀態(tài)下針刀配合松解手法，可梳理肌筋關(guān)節(jié)，解除肌肉、韌帶和肌腱等組織的粘連，調(diào)節(jié)肌張力，重新恢復(fù)肩關(guān)節(jié)力學(xué)平衡。

4 恢復(fù)局部微循環(huán)和代謝

研究顯示，針刀治療肩周炎時(shí)可刺激小血管擴(kuò)展，改善關(guān)節(jié)周?chē)植垦貉h(huán)，加速新陳代謝，具有解除攣縮、調(diào)暢氣血、疏經(jīng)通絡(luò)的功能[17]。王興華等[18]用微針刀治療肩周炎患者，結(jié)果觀察到患者肩部疼痛顯著降低，分析認(rèn)為治療時(shí)微針刀釋放組織內(nèi)壓，改善肩周局部血液循環(huán)，加快了代謝和炎癥的吸收，從而達(dá)到緩解肩周疼痛的治療目的。張其兵[19]對(duì)90 例肩周炎患者進(jìn)行研究和治療，治療后，結(jié)果顯示內(nèi)熱針配合針刀松解療法在減輕關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度等方面更優(yōu)，推論針刀可恢復(fù)局部血液動(dòng)態(tài)平衡，解除筋膜間室高壓，加速局部微循環(huán)，加快病灶的恢復(fù)。狄毅等[20]將136 例老年肩周炎患者納入研究，對(duì)照組予以口服西藥聯(lián)合功能鍛煉，試驗(yàn)組在對(duì)照的基礎(chǔ)上增加中藥熱熨、針刀、推拿聯(lián)合療法，試驗(yàn)組總有效率為92.65%，優(yōu)于對(duì)照組，認(rèn)為針刀在療法中發(fā)揮重要作用，針刀對(duì)肩周肌肉和肌腱韌帶等軟組織進(jìn)行剝離和疏通，可降低組織液的靜水壓、疏通微動(dòng)脈，有效改善肩部循環(huán)。陳嘯等[21]對(duì)肩周炎治療的研究進(jìn)展進(jìn)行整理總結(jié)，歸納針刀治療現(xiàn)狀時(shí)發(fā)現(xiàn)針刀在治療時(shí)可通過(guò)對(duì)經(jīng)絡(luò)刺激來(lái)恢復(fù)經(jīng)絡(luò)舒暢，重新恢復(fù)肩周部分受阻的血液微循環(huán)，將風(fēng)寒濕氣排出。

5 小結(jié)

綜上所述，我國(guó)肩關(guān)節(jié)患病率仍處于較高水平，尤須重視該病的相關(guān)防治。目前，肩周炎的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，一般認(rèn)為肩周炎的發(fā)病主要與炎癥反應(yīng)機(jī)制、肌肉纖維化機(jī)制、神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)水平異常相關(guān)。針刀屬于中醫(yī)的特色療法，而現(xiàn)階段針刀治療肩周炎的機(jī)制仍處在探索階段，目前研究認(rèn)為與減少炎性因子和神經(jīng)遞質(zhì)，松解肌肉粘連，改善局部循環(huán)有關(guān)。針刀通過(guò)刺入肩關(guān)節(jié)病變處進(jìn)行切割或剝離，使病肩舒筋活絡(luò)，緩解疼痛，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。該療法憑借其治療成本低、操作簡(jiǎn)易安全、起效快等優(yōu)勢(shì)，已逐漸成為臨床治療肩周炎的主要手段之一。臨床研究均顯示針刀療法聯(lián)合其他中醫(yī)治療手段時(shí)，其療效往往優(yōu)于其單一治療手段，臨床效果顯著，值得進(jìn)一步研究和推廣。但目前該領(lǐng)域研究仍存在不足之處，如研究主要集中于臨床病例研究，動(dòng)物模型等實(shí)驗(yàn)性數(shù)據(jù)較為缺乏，且臨床研究多局限于單個(gè)醫(yī)院病例，缺乏多中心大樣本量的研究。未來(lái)研究可有針對(duì)性地豐富動(dòng)物模型類的探索性研究，協(xié)同多個(gè)醫(yī)院來(lái)收集多中心大樣本數(shù)據(jù)，以進(jìn)一步深入探索肩周炎發(fā)病機(jī)制以及針刀療法的治療機(jī)制。