霍超越 林陶秀 孫新慧 郭亞楠 何甜甜 張文娟 馬小娜△

(1.北京中醫(yī)藥大學2023級博士研究生,北京 100029;2.浙江省溫嶺市中醫(yī)院中醫(yī)科,浙江 溫嶺 317500;3.北京中醫(yī)藥大學2022級博士研究生,北京 100029;4.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院婦科,北京 100029)

帶下病首見于《素問·骨空論》“任脈為病……女子帶下瘕聚”。傅山與武之望均為明清時代黃河流域的醫(yī)學家,博覽群書、精通醫(yī)籍,為后世留下了寶貴的經典著作?！陡登嘀髋啤窞楦瞪剿?該書論述經、帶、胎、產等婦科各證詳盡,其處方藥簡而力專,有深入淺出之妙。《濟陰綱目》由武之望所著,書中匯集整理了明代前期及前世醫(yī)家的婦科學術成就,內容囊括經、帶、胎、產,形成了病因病機及證治論方的完整體系,崇內經之旨,尤其重視辨證論治,書中包括調經門、經閉門、赤白帶下門、虛勞門、積聚癥瘕門、求子門等13門。茲對《傅青主女科》與《濟陰綱目》兩本代表性的古籍中關于帶下病的內容進行整理比較。

1 構思精妙,異曲同工處

1.1 濕邪病因,簡明扼要 “夫帶下俱是濕證”,傅山在開篇第一句就論述了帶下病的病因為“濕邪為患”。提出無論外濕或內濕,都可致帶下病的發(fā)生。白帶乃肝郁克脾而生濕,青帶乃肝經之濕熱,黃帶乃任脈濕熱,黑帶乃下焦?jié)駸?而赤帶亦為濕病。武之望亦強調濕邪“赤者熱入小腸,白者熱入大腸,原其本,皆濕熱結于脈,故津液涌溢,是謂赤白帶下”。濕性趨下,易襲陰位,濕濁下注胞脈則帶下成?！堆C論》亦云“若脾土失其沖和,不能制水,帶脈受傷,注于胞中,因發(fā)帶癥”。

1.2 論治病位,在肝脾腎 帶脈既得先天之本腎精、腎氣充養(yǎng),又得后天之本脾胃生化的氣血所滋養(yǎng),還賴肝氣之升發(fā)條達,才得以運行通暢。因此,肝、脾、腎為沖任帶脈之本,與胞胎密切相關[1]。

1.2.1 疏泄條達,調暢肝氣

1.2.1.1 《傅青主女科》 ①白帶:疏肝健脾。白帶乃肝郁克脾生濕而致,因此方用完帶湯,補脾柔肝,化濕止帶。寓補于散之中,寓消于升之內,開提肝木之氣,則肝血不燥何致下克脾土。②青帶:疏肝郁,利濕熱。乃肝經濕熱,方用加減逍遙散。濕熱流于肝經,因為肝氣郁結,郁結則氣逆,而逍遙散最能解肝的郁和逆。③赤帶:清肝火,扶脾氣。赤帶因婦人憂思傷脾、郁怒傷肝,肝火內熾下克脾土,致脾不運化;肝不藏血,滲于帶脈,脾氣運化無力而成赤帶,方用清肝止淋湯。此方主補肝血,女子以肝為先天,且女子常易“血少而氣多”,致各種疾病,因此從肝論治在治療婦科疾病中尤為重要。若肝疏泄失常,氣機升降失調,清氣不能上升,濁陰不能下降,濕邪下注陰器,而帶下生。此處由于血衰,因肝體陰而用陽,補血養(yǎng)肝陰,則足以制火。故此方全不利脾之濕,治血則濕自除。

1.2.1.2 《濟陰綱目》 治風邪帶下五色方用小柴胡湯,色青屬肝加梔子、防風疏肝行氣,消風止帶。《素問·熱論》云“厥陰脈循陰器而絡于肝”。方中柴胡、白芍疏肝調血,肝氣舒則風木止。因此在多方中應用香附一藥?！侗静荼阕x》載其“散一切氣,解一切郁,芳香可以入血分,故又能理血中之氣,為婦人之圣藥”。香附性辛香而行散,味苦而主疏泄,入肝經,善理肝氣,行肝郁,并可止痛,為疏肝解郁要藥。

1.2.2 治病求本,顧護脾胃 脾胃為后天之本,氣血生化之源。脾喜燥惡濕,脾胃生化、運行失當則濕濁下注而成帶下。健運脾胃使脾胃之氣充足,后天之本得以充養(yǎng),氣血生化有源,可調節(jié)陰道微生態(tài),得以抗邪,則帶下去[2-5]。正如《內經》云“正氣存內,邪不可干”。

1.2.2.1 《傅青主女科》 青帶、赤帶、白帶以治脾為主;黃帶、黑帶雖不治脾,但也不忘顧護脾胃以養(yǎng)后天之本。且傅山五方中各藥藥性平和,無峻猛傷胃之品,可見處處體現(xiàn)顧護脾胃之法。①白帶為“濕盛而火衰,肝郁而脾弱”,因此用完帶湯補益脾胃使脾氣健運,佐以疏肝,脾氣健則濕自消;②赤帶因憂思傷脾,郁怒傷肝,肝火內熾下克脾土而致,因此用清肝止淋湯清肝火、扶脾氣,使肝木舒,脾氣健,則赤帶除;③青帶因肝郁不達,濕邪乘之,方用加減逍遙散,方中茯苓健脾利濕,實土抑木,加疏肝清熱利濕之藥,充分體現(xiàn)了治病求本、標本同治原則;④黃帶為任脈濕熱,用山藥、芡實各一兩,既可補任脈之虛,又可健運脾胃,“初病無熱,但補脾土兼理沖任之氣,其病自愈”;⑤黑帶為火熱之極,因此在用大量清熱藥同時,用白術五錢、茯苓三錢,“病愈后當節(jié)飲食,戒辛熱之物,調養(yǎng)脾土”,顧護脾胃,脾氣健則正氣足,濕自化。

1.2.2.2 《濟陰綱目》 ①方藥配伍:研究發(fā)現(xiàn)[6],《濟陰綱目》方藥中,以入脾經為主,縱觀全書,尤其重視脾胃之說。正如《脾胃論》云“元氣之充足,皆由脾胃之氣無所傷,而后能滋養(yǎng)元氣;若胃氣之本弱,飲食自倍,則脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充,而諸病之所由生也”。朱丹溪云“帶與漏俱是胃中痰積流下”,因此補益脾胃既可充養(yǎng)后天之本,使氣血生化有源,又可“脾氣健則濕自消”,而帶下除[7]。濕熱帶下清白散,方中二姜同用顧護脾胃。解帶散治氣血不調,濕熱白帶。方中加入蒼術、白術、茯苓、陳皮、甘草等健脾益氣之藥,脾氣健則濕自消。清白散、解帶散、小柴胡湯、六君子湯、加味八珍湯中均姜草合用,防生姜過于辛散,可專溫中焦陽氣而祛濕邪,正如《傷寒溫疫條辨》云“辛甘合用,專復胸中之陽氣”。萬安散、大圣萬安散、側柏地榆湯加生姜防寒涼礙胃之弊。且其他方中亦多次應用白術、茯苓、陳皮、山藥、砂仁等健運脾胃,顧護后天之本。②劑型:除湯劑外,多應用丸劑、散劑。據統(tǒng)計,《濟陰綱目》帶下使用最多的是丸劑[8]。書的丸劑有蜜丸、水丸、糊丸、濃縮丸等。丸者,緩也。丸劑的有效利用率高,作用持久,緩解對胃腸道的刺激,從而起到顧護脾胃的作用。如椿皮丸、勝濕丸、蒼曲椿皮丸、側柏椿皮丸為粥丸,四神丸為黃米煮飯丸,補宮丸、酒煮當歸丸、暖宮妙應丸為面糊丸,蓯蓉菟絲丸為蜜丸,均體現(xiàn)了祛邪同時不忘緩峻護正培本的思想。③特殊炮制:椿皮丸加良姜三錢燒灰、勝濕丸中的煨干姜意在防止其他藥寒涼傷胃,取其從治之法,別出心裁。在濕熱帶下清白散中加炒茴香、炒黃柏、炒椿皮、炒滑石、炒牽牛同樣可緩和藥性,防止寒涼礙胃。④特殊服用方法:椿皮丸、勝濕丸、蒼曲椿皮丸、側柏椿皮丸、止帶丸、嚴氏當歸煎、補宮丸、丹溪方、玉仙散、止帶丸等劑由米飲下,可見此處顧護脾胃之法。⑤中病即止:濕熱帶下重劑中萬安散與大圣萬安散均為寒涼力峻之劑,均提及要取盡惡物為效,后以白粥補之。

1.2.3 培養(yǎng)先天,強腰固腎

1.2.3.1 《傅青主女科》 帶脈通于腎,《靈樞·經別》記載“足少陰之正,至腘中,別走太陽而合,上至腎,當十四椎,出屬帶脈”。黃帶為腎之虛火損傷任脈,傅山云“帶脈橫生,通于任脈”,且?guī)}系于腰臍之間,本不宜有火,因其通于腎,而腎通于肝。郁怒傷肝,肝火內熾下克脾土,脾失運化,濕熱內蘊,隨氣下陷,則赤帶生,火熱之極,熱灼之下,帶下為炭色,治療宜泄火為主;治以清腎火、補任脈之虛。

1.2.3.2 《濟陰綱目》 帶下篇第一條病因即論帶下?lián)p傷沖任。腎為沖任之本,腎精不足,沖任虛損,胞脈失于濡養(yǎng),濕熱之邪侵襲下焦,帶脈固攝無力,而生帶下病。虛損帶下中治婦人氣血兩虛,赤白帶下,方用加味八珍湯。在補益氣血之四君四物基礎上加山藥、杜仲補帶脈之不足,補腎培元,以資先天之本。止帶丸中用杜仲、續(xù)斷、山藥補腎填精。腎氣足,固攝有常則帶下止。蓯蓉菟絲丸治赤白帶下。方中肉蓯蓉、菟絲子、覆盆子、蛇床子、五味子、艾葉均為溫補下元之藥。以方測證,腎陽虛則帶下不固,清稀量多,補腎培元則清帶止。虛寒帶下中《元戎》四物湯治婦人赤白帶下,脈沉微腹痛,或陰中痛。方中四物湯加桂附二藥,附子辛熱燥烈,走而不守,為通行十二經的純陽之品,通徹內外,能升能降,回陽救逆。肉桂甘熱渾厚,能走能守,偏暖下焦而溫腎陽,更能引火歸元以攝無根之火。二藥相合,附子善入氣分而散寒止痛,肉桂善入血分而溫經通脈,動靜結合,相須為用,此處用藥之法,實為巧妙。

1.3 五色帶下,論治詳明 兩書均分五色帶下,并對應臟腑,論治詳明,配伍得當。 傅山根據五行理論取象比類和推演絡繹法將帶下病按照五行屬性、生克制化規(guī)律分為白、青、黃、黑、赤五色,認為病因為濕邪,主要病機是帶脈失約,分別予以五方治療,一證一方,藥簡力專?！稘幘V目》認為,五色帶的主要病因病機為素體虛弱,感受風邪傳于臟腑。“因經行產后,風邪入胞門,傳于臟腑而致之。若傷足厥陰肝經,色如青泥;傷手少陰心經,色如紅津;傷手太陰肺經,形如白涕;傷足太陰脾經,黃如爛瓜;傷足少陰腎經,黑如壞血”。根據風邪傳入不同的經絡,各經所屬臟腑,依托五行分屬五臟理論,形象描述其顏色,歸屬五臟,色青屬肝,色赤屬心,色黃屬脾,色白屬肺,色黑屬腎。

2 各有巧思,獨具優(yōu)勢

2.1 《傅青主女科》

2.1.1 五行生克,論治精妙 傅山雖將帶下分為白、青、黃、黑、赤五色,分為五種證型,辨證詳明,一證一方,遵五行之理,但又不拘泥于五行,并未將五色帶與五行完全對應,主要從脾腎肝三臟生克關系來論治。根據其病因病機,立意明了,主證明確,立方精準。

2.1.1.1 白帶 因木郁乘脾,脾土受傷,運化失常,水濕內停,濕濁下注,帶脈失約所致。方用完帶湯抑木扶土,寓補于散之中,寄消于升之上,風木不閉塞于地中,則脾氣健而濕自消,白帶自無。

2.1.1.2 青帶 五行之中肝屬木,肝郁不達,濕邪乘之,流注于下遂成青帶。方用加減逍遙散使肝氣得清,氣機調暢,則青帶止。

2.1.1.3 黃帶 五行之中黃屬土,脾虛濕化,濕蘊化熱,濕熱下注,任脈失約,帶脈不固而黃帶下。方用易黃湯。此方妙在不單治脾土,還清腎水之火,培土制水,熱去濕化,則帶下止。

2.1.1.4 赤帶 雖五行之中心屬火,火色紅故心色赤,但此論赤帶乃木郁克土。傅山認為帶脈通于腎,而腎氣通于肝。婦女憂思傷脾,又加郁怒傷肝,肝火內熾,下克脾土,脾不運化,濕熱內蘊于帶脈;肝不藏血亦滲于帶脈,俱是脾虛濕熱之氣陷而赤帶下。故雖心屬火,但赤帶需清肝火而扶脾氣,用抑木扶土之法,方用清肝止淋湯。此方妙在純于治血,少加清火之味。肝氣舒而脾氣旺,陰血得養(yǎng)而足以制火,赤帶自愈。

2.1.2 重視奇經,引藥入經 傅山在帶下病五方中,根據奇經之生理病理特點,總結其治法、用藥規(guī)律,善用專入奇經之藥物。如傅山認為黃帶是“任脈濕熱”,故易黃湯中以山藥、芡實二味補任脈之虛,又能利水,以黃柏可清腎中之火,因腎與任脈相通以相濟, 解腎中之火即解任脈之熱。白果可通任脈,引藥入任脈,共奏健脾化濕、清熱止帶之功。白術可“利腰臍”以利帶脈。這些用藥規(guī)律對指導臨床意義重大而深遠。

2.1.3 藥少力專,性平效佳 《傅青主女科·帶下病》五方中藥味較少,五方中共使用中藥30味,其中完帶湯、清肝止淋湯、利火湯共10味,加減逍遙散7味,易黃湯5味。藥味雖少,藥效俱佳。此五方用藥靈活,藥性平和。在帶下病的辨證治療中,健脾藥皆選甘溫平補之劑,白術、山藥、人參甘溫和中,健脾益氣。雖病因俱為濕證,但方法頗多,而不是一概專利其濕,白術、茯苓健脾化濕,茵陳清利肝經之濕,車前子、王不留行、劉寄奴等藥清利下焦之濕,并且此類藥均為淡滲利濕之品,無峻下逐水之重劑,祛濕而不傷陰,利水而不傷正;疏肝養(yǎng)肝柔肝用陳皮、香附、白芍、柴胡等疏肝行氣之藥,并兼顧脾胃;清熱瀉火用梔子清泄肝經之熱,石膏、知母、黃連清中下二焦之火,黃柏、車前子清腎中之火。傅山在帶下病的治療中用藥靈活,重視奇經,引藥入經,且各方中藥味精煉,藥性平和清淡,藥效俱佳,其構方巧妙,沿用至今,頗具療效。

2.2 《濟陰綱目》

2.2.1 百病之長,風邪致病 “婦人帶下,其名有五,因經行產后,風邪入胞門,傳于臟腑而致之”,論述了風邪侵襲肝、心、肺、脾、腎五臟而對應五行導致五色帶。“平時陰陽過多,及產后亡血下虛,風邪乘虛入于胞絡”,指出了虛人外感風邪而致帶下病。風性主動,為百病之長,善行而數變,風邪侵襲各經絡、臟腑,臟腑功能失調,水液輸布運化失職,濕邪困于下焦,帶脈不能約束諸經,則易致帶下。

2.2.2 崇內經之旨,因人、因時制宜 《靈樞·壽夭剛柔》言“人之生也,有剛有柔,有弱有強,有短有長,有陰有陽”。因此,濕熱帶下門清白散方后有“肥白人多濕痰,加白術、半夏;赤帶加酒炒條芩、荊芥;久下,加熟地黃、牡蠣;氣虛,加人參、黃芪;腰腿酸痛,加鹿角膠,或只以二陳湯加蒼、白術;如升膀胱之濕,加升麻、柴胡、蒼、白術”;苦楝丸方后有“瘀血加桃仁;血海寒,加桂;如腰腿疼,四物湯四錢加羌活、防風各一錢,煎湯送下”;虛損帶下加味八珍湯方后有“肥人加半夏;瘦人加黃柏;飽悶,去人參,加砂仁;腹痛,去人參加小茴香、延胡;冬月加煨干姜;日久元氣下陷,加升麻、柴胡升提之”;虛損帶下止帶丸方后有“腹痛加延胡索、小茴香;肥人加姜制半夏;瘦人加酒炒黃柏;冬月加炮干姜少許;夏月加黃柏”等,均體現(xiàn)了根據患者不同特點或不同時間分而論之,因人、因時治宜。

2.2.3 方簡力專,辨證精當 帶下門治帶下方劑共58首,5味藥及以下方劑有17首占比30%。其中地榆散、地榆膏都僅一味地榆。選藥精妙,方雖小而力專功大。

2.2.4 直達病所,重視外治 張仲景《金匱要略》開辟了婦科疾病外治法的先河,“蛇床子散方,溫陰中坐藥”,治婦人陰寒帶下等?！稘幘V目》得以延續(xù),記載的外治法主要有熏洗、栓塞兩種方法,熏洗方為茱萸浴湯,主治外感風寒之邪侵襲入內,而致下焦生寒,此方熏洗可外散風寒。栓塞法有四方,分別為如圣丹、龍鹽膏、回陽丹、勝陰丹,以方藥為細末,制成彈子大,用綿裹留絲在外,納陰戶內。外用藥大多苦寒有毒,中藥外治法治療帶下病不僅直達病所,起效迅速,作用持久,復發(fā)率低[9-12],還能防止藥物苦寒傷胃。

3 結語

帶下病發(fā)病率較高。我國育齡期婦女生殖道感染率約為42.1%,其感染的病原菌種類較多,病源譜較廣,常為混合感染。女性的生殖、免疫防御系統(tǒng)在正常狀態(tài)下能防御外來病菌,保持陰道健康,但由于陰道環(huán)境及解剖結構的特殊性,若該系統(tǒng)受到破壞,就可能引起細菌性陰道炎、真菌性陰道炎、滴蟲性陰道炎、霉菌性陰道炎、老年性陰道炎等各種陰道炎癥,并且容易反復發(fā)作。陰道炎癥與子宮內膜炎、盆腔炎、人乳頭瘤病毒(HPV)感染甚至不孕等疾病相關[13-15]。因此,研究古籍經典,內外合治,辨證施治,意義重大。

傅山和武之望兩位醫(yī)家在帶下病的診治上雖有異,但臨床療效俱佳。《傅青主女科》一證一方精當簡略;《濟陰綱目》承百家之言,一證多方,詳細具體,且有多種用藥方法,內治與外用結合,豐富了治療手段,直達病所,療效更快。