張 晨 任艷蕓 王佳麗 韓 笑 石睿冰 張 瑩 趙怡昕

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)2022級碩士研究生,陜西 咸陽 712046;2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病二科,陜西 咸陽 712000;3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)2021級碩士研究生,陜西 咸陽 712046)

全球慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)患者人數(shù)正逐年增多,隨著病程進展,部分CKD最終會演變?yōu)榻K末期腎病(end stage renal disease,ESRD)[1],需腎臟替代治療的ESRD患者也在逐年增加[2]。而腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)因能有效保護殘余腎功能(residual renal function,RRF)、血流動力學(xué)穩(wěn)定、中分子毒素清除效果好、操作簡單方便、治療費用低、便攜等多方面優(yōu)點,成為ESRD患者腎臟替代治療主要方式之一[3-4]。胃腸功能紊亂是PD的并發(fā)癥之一,發(fā)生率高達85%[5],患者多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹脹、腹痛、嘔吐、腹瀉或便秘等癥,嚴重影響PD患者的生存和透析質(zhì)量[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以對癥治療為主,目前尚無有效方法防治,中醫(yī)治療有其獨特優(yōu)勢。茲將近年來中西醫(yī)治療PD患者胃腸功能紊亂的研究進展綜述如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

1.1 發(fā)病機制 胃腸功能紊亂是維持性PD患者最常見的并發(fā)癥,多數(shù)醫(yī)家將其病因總結(jié)為上、下消化道發(fā)生器質(zhì)性病變,情志因素,PD相關(guān)性腹膜炎等。吳禹池等[7]對ESRD患者腸道功能紊亂的微觀認識進行總結(jié),認為分為腸道黏膜炎癥、腸道黏膜損傷、腸道菌群失調(diào)、腸道動力異常等方面。王冰月等[8]認為PD患者胃腸功能紊亂發(fā)病因素主要有:①注入PD液后腹腔壓力增加;②葡萄糖的吸收、代謝導(dǎo)致胃排空時間延長;③毒素、缺氧及理化因素導(dǎo)致下食管括約肌功能失調(diào);④胃腸激素在體內(nèi)蓄積,導(dǎo)致胃腸功能紊亂等。PD患者由于腹腔長期高糖環(huán)境、高壓力及疾病本身產(chǎn)生的毒素等,易出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、腹瀉、便秘等消化系統(tǒng)癥狀。另外,ERTHAL L C等[9]研究發(fā)現(xiàn),患者膳食纖維攝入量不足與胃腸道功能紊亂有著相關(guān)性。

1.2 西醫(yī)治療 參照2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)指南,患者有CKD病史和慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn),符合ESRD診斷標準[10],腎小球濾過率(GFR)<15 mL/min,即根據(jù)患者情況適時開始透析治療。

1.2.1 西藥 針對PD治療過程中的胃腸功能問題,目前治療措施有限[11],多通過加強透析、止吐、護胃、促胃腸動力、調(diào)節(jié)腸道菌群等對癥治療,雖能緩解癥狀,但長期療效欠佳[12]。

1.2.2 PD聯(lián)合血液透析 臨床上常用的透析方式有PD和血液透析兩種類型,當單用一種透析方式很難達到理想療效時,多采用PD聯(lián)合血液透析治療,能有效改善患者血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)水平,降低并發(fā)癥發(fā)生率[13]。PD聯(lián)合血液透析可彌補兩種方式的缺點,提高透析充分性,有效將患者體內(nèi)中、小分子毒素物質(zhì)清除,從而減輕體內(nèi)蓄積毒素對血紅蛋白(Hb)的破壞,同時也能減輕因毒素刺激而引起的胃腸不適,改善患者食欲,促進更多營養(yǎng)物質(zhì)攝入體內(nèi),從而改善患者營養(yǎng)不良,提高Hb、血清前白蛋白(PA)和總蛋白(Tb)水平[14]。

2 中醫(yī)學(xué)研究

ESRD屬中醫(yī)學(xué)“腎勞”“水腫”“癃閉”“關(guān)格”“溺毒”等范疇,劉春瑩教授認為病機為脾腎虧虛,濕熱瘀血濁毒聚積,屬本虛標實之證,病位常涉及肺、脾、腎等[15]。孫敬青等[16]認為,PD患者出現(xiàn)的胃腸道癥狀系因濕濁瘀血內(nèi)停,氣化不利所致,具體為正氣虛衰,脾腎受損,陽不化水,水濕內(nèi)停而日久化瘀,癥狀為惡心、嘔吐,食欲不振。黃雪霞等[17]認為,PD造成透析液留置患者腹腔,腹腔內(nèi)脾、胃、腸等諸多臟器長期浸漬,水濕之邪侵及諸臟,因脾喜燥而惡濕,易造成濕邪困脾,形成脾虛濕盛證候。劉洋等[18]認為,PD患者胃腸道功能紊亂主要病機為肝郁氣滯,樞機不利;脾虛濕困,氣機上逆;脾腎陽虛,水瘀互結(jié)。少陽樞機不利,肝膽不得疏泄,脾胃失于運化,進而出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀;濕阻氣滯,胃失受納,脾不升清導(dǎo)致飲食減少、便秘、腹瀉等癥狀。多數(shù)醫(yī)家認為,PD是因濕濁中阻,從而使脾胃升降失常,不能正常升清降濁,故出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹腹瀉等消化道不適癥狀。

2.1 中醫(yī)內(nèi)治法 內(nèi)治法是中醫(yī)主要治療手段,具有治療全面、兼顧局部的優(yōu)勢,在辨證基礎(chǔ)上綜合患者全身及局部狀況立法擬方,中醫(yī)治療胃腸道功能紊亂具有全方位、多靶點、雙向調(diào)節(jié)的獨特優(yōu)勢。各醫(yī)家在臨床上根據(jù)患者病性虛實、證候特征進行整體辨證治療,采用經(jīng)方、自擬方等獲得較好療效。

2.1.1 調(diào)脾泄?jié)岱?黃春林教授認為,PD因臟腑虧虛(脾虛為主),加之濕、濁、 熱、瘀等毒邪內(nèi)蘊,引起各種消化道癥狀;同時侵犯三焦,對機體造成廣泛損傷[19]。梁玨瑤等[19]將59例維持性PD患者按照隨機數(shù)字表法分為2組,中藥組29例予常規(guī)治療+調(diào)脾泄?jié)岱?藥物組成:大黃、黃連、干姜),對照組30例予常規(guī)治療+雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊。結(jié)果:中藥組胃腸道癥狀評定量表(GSRS)評分和中醫(yī)證候積分均較本組治療前、對照組治療后下降(P<0.05)。調(diào)脾泄?jié)岱街写簏S清熱利濕,活血祛瘀,通腑解毒;黃連燥濕解毒;干姜溫中散寒,通脈化飲,不僅可制約大黃、黃連寒涼之性,還能增強祛濕泄?jié)峁πАＨ幭辔?藥性平和,起到緩解腹脹、改善食欲及軟化大便等作用,且未見不良反應(yīng)。。

2.1.2 扶腎固本法 布亞男等[6]應(yīng)用扶腎方加減(藥物組成:丹參、陳皮、砂仁、法半夏、枳殼、土茯苓、枇杷葉、熟大黃、竹茹等)治療PD患者伴發(fā)胃腸功能紊亂,以斡旋中焦、顧護后天為本立法,其中丹參、熟大黃兩藥合用為君藥,通腑泄?jié)?滌蕩腸腑及入絡(luò)之邪氣,活血化瘀通絡(luò)。法半夏、陳皮均入脾經(jīng),是臨床上常用藥對,作用相輔相成,法半夏以化痰為功,陳皮以理氣健脾為主,兩藥合用健脾和胃、化痰降逆止嘔之效增強,再加枇杷葉、竹茹佐制半夏之燥熱并祛痰,重用土茯苓增強祛濕之力,加砂仁、枳殼降逆行之胃氣并止嘔,本方共奏健脾和中、通腑泄?jié)岑熜А＠籽笱蟮萚20]將48例PD胃腸功能障礙患者隨機分為2組,對照組24例予對癥治療+雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊,治療組24例予對癥治療+扶腎顆粒(藥物組成:熟大黃、黃芪、淫羊藿、當歸、陳皮、半夏、丹參、鬼箭羽等)+結(jié)腸灌腸(藥物組成:生大黃、牡蠣、蒲公英、丹參)。結(jié)果:治療后治療組PD相關(guān)生化檢查指標、GSRS評分均低于對照組(P<0.05),說明扶腎顆?？捎行Ъm正腸道功能障礙,改善腸道功能,維持PD患者蛋白營養(yǎng)狀況。

2.1.3 健脾益腎法 王文哲等[21]將80例PD胃腸功能紊亂患者隨機分為2組,對照組40例予常規(guī)治療+甲氧氯普胺針注射液,治療組40例予常規(guī)治療+健脾益腎方加減(藥物組成:黃芪、熟地黃、淮山藥、豆蔻、肉蓯蓉、大黃、丹參、甘草等)。結(jié)果:治療組臨床癥狀(惡心嘔吐、腹脹腹瀉、便秘等)、營養(yǎng)學(xué)指標、胃動力狀況均較本組治療前、對照組治療后改善(P<0.05),健脾益腎方加減治療能達到健脾益腎和活血化濁功效,改善PD患者胃腸功能紊亂具有明顯優(yōu)勢。呂勇等[22]將66例PD胃腸功能障礙患者隨機分為2組,對照組33例予基礎(chǔ)對癥治療+雙歧桿菌二聯(lián)活菌膠囊,治療組33例予基礎(chǔ)對癥治療+加味參苓白術(shù)散(藥物組成:黨參、茯苓、白術(shù)、砂仁、山藥、桔梗、丹參、陳皮、白扁豆、蓮子、生薏苡仁、炙甘草)。結(jié)果:治療組GSRS評分、營養(yǎng)不良炎癥(MIS)評分、中醫(yī)證候(惡心嘔吐、食少納差、大便異常等)積分、炎癥因子[腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素10(IL-10)和干擾素γ(IFN-γ)]水平均較本組治療前、對照組治療后降低(P<0.05),血清白蛋白(ALB)、PA、胃泌素-17(G-17)改善(P<0.05)。加味參苓白術(shù)散以健脾助運、益氣補中、祛瘀化濕為法,調(diào)節(jié)PD患者胃腸功能障礙,糾正蛋白質(zhì)-能量消耗,且未出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)。

2.2 中醫(yī)外治法 中醫(yī)外治法可避免藥物對患者胃腸道刺激,減少藥物肝臟毒副作用,因其療效確切、操作簡單、可行性好,更易被患者接受,可獲得持久療效,提高患者生活質(zhì)量。

2.2.1 中藥灌腸 中醫(yī)學(xué)認為,六腑以通為用,濕熱、瘀血、內(nèi)毒彌漫陽明腸腹,有形之邪結(jié)于胃腸,則應(yīng)通腹瀉下?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰“其下者,引而竭之;中滿者,泄之于內(nèi)……其實者,散而泄之”。中藥灌腸療法在我國歷史悠久,早在《傷寒論》中提到,是在張仲景蜜煎導(dǎo)法的基礎(chǔ)上不斷發(fā)展和完善起來的中醫(yī)藥外治法之一。中藥灌腸療法屬中醫(yī)治法中的下法,此法體現(xiàn)了“潔凈府”的原則。灌腸可通腑降濁,不僅通利大便,給邪毒以出路,使?jié)駶岬孟?還可通利腑氣,腑氣得通,胃氣得降,濕、濁得以隨氣而下,濕去則脾氣得升,既運化水濕,又滋養(yǎng)腎臟,提高了臨床療效[23]。

2.2.2 灸法 灸法治療PD,患者易接受,操作簡便,同時具有升陽舉陷、溫經(jīng)通絡(luò)、祛寒逐濕、消腫散結(jié)、行氣活血、回陽救逆功效,并可用于健康保健,可分為艾條灸、艾炷灸、溫針灸和溫灸器灸等數(shù)種[24]。楊美霞等[11]將102例PD患者隨機分為2組,對照組52例予基礎(chǔ)對癥治療,艾灸組50例在對照組治療基礎(chǔ)上加用艾灸治療(三陰交、足三里穴左右輪替施灸)。結(jié)果:艾灸組GSRS評分、中醫(yī)證候評分、ALB等均較本組治療前、對照組治療后改善(P<0.05)。李紅波等[25]將60例脾腎陽虛型PD胃腸功能紊亂患者隨機分為2組,對照組30例予常規(guī)對癥治療+甲氧氯普胺注射液,治療組30例予常規(guī)對癥治療+隔姜灸(中脘、神闕穴)配合穴位按摩。結(jié)果:治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.2.3 耳穴療法 《內(nèi)經(jīng)》載“耳者,宗脈之所聚也”。耳是人體臟腑經(jīng)絡(luò)的縮影,耳穴治療可通過刺激人體耳特定區(qū)域調(diào)節(jié)對應(yīng)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò),從而達到治療疾病的效果[26]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),耳廓有豐富的神經(jīng)支配,通過刺激耳部交感和副交感神經(jīng),達到調(diào)節(jié)胃腸功能目的[27]。耳穴貼壓還可增加患者自身基礎(chǔ)代謝能力,促進胃腸血液循環(huán),增加營養(yǎng)物質(zhì)在胃腸道消化吸收,改善細胞的物質(zhì)代謝,增強免疫力,改善惡心、嘔吐等不適癥狀[28]。賴美霞等[28]將62例PD胃腸功能紊亂患者隨機分為2組,對照組31例予常規(guī)抑酸護胃治療,治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用耳穴貼壓(取穴:脾、腎、神門、交感等)治療。結(jié)果:治療組臨床癥狀、生化指標、營養(yǎng)指標、中醫(yī)癥狀積分和主觀營養(yǎng)評估量表(SGA)評分均較本組治療前、對照組治療后改善(P<0.05)。

2.2.4 穴位貼敷 便秘對PD患者的生活質(zhì)量影響很大,PD患者長期便秘會并發(fā)嚴重的腸道菌群失調(diào),從而導(dǎo)致繼發(fā)性腹膜炎,進而影響腹膜功能,甚至危及生命[29]。陳幗英[30]將150例維持性PD伴便秘患者隨機分為2組,對照組75例予大黃蘇打片,治療組75例予中藥(藥物組成:枳實、生大黃粉、黃芩、厚樸、冰片)貼敷神闕穴。結(jié)果:治療組便秘積分較本組治療前、對照組治療后降低(P<0.05)。穴位貼敷在應(yīng)用過程中也存在一定局限性,如患者對藥物過敏、敷貼過敏,或貼敷部位皮膚病變及皮膚破損等不能使用。

2.2.5 八段錦 PD患者運動量通常較低,這可能會進一步加重機體衰弱,定期體育鍛煉可提高患者生活質(zhì)量,降低發(fā)病率和死亡率[31]。八段錦是我國流傳最廣的古老導(dǎo)引術(shù)之一,是傳統(tǒng)的保健功法,具有疏通血脈、調(diào)理臟腑、強腰固腎、補腎益氣作用[32]。在運動過程中,消化系統(tǒng)活動更為活躍,腸胃蠕動會加快,促使消化吸收,增加呼吸的頻率和深度,促使膈肌上下移動及腹肌較大幅度地活動,極大改善了胃腸道血液循環(huán),并且加強了胃腸道黏膜的防御機制[33]。

2.2.6 食療 中醫(yī)治療PD多從脾腎論治,食療可作為重要的干預(yù)手段之一[34]。WU Y等[35]對PD患者予薏苡仁食療,患者消化道癥狀緩解,營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn),微炎癥狀態(tài)得到改善。吳冬春等[36]用膳食療法(玉米須、冬瓜皮、茯苓、車前子制作成粥或菜肴)干預(yù)PD 20例。結(jié)果:患者疲乏量表評分、血壓均較干預(yù)前降低(P<0.05),超濾量和尿量均較干預(yù)前升高(P<0.05)。

3 結(jié)語

對慢性腎衰竭(CRF)患者來說,其體內(nèi)80%的代謝毒素需通過腸道排泄,但腸道也是人體內(nèi)最大的細菌和病毒庫,腸黏膜屏障是機體最重要的防御機制,腸黏膜屏障的完整不僅能保證機體高效吸收營養(yǎng)物質(zhì),同時還能防止腸腔內(nèi)細菌及微生物移位[37]。胃腸功能紊亂對PD患者造成了極大影響,甚至使患者放棄PD。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對PD患者胃腸功能紊亂尚無特效治療措施,多通過對癥治療,雖能緩解癥狀,但長期療效欠佳。中醫(yī)學(xué)以整體觀念為核心,辨證論治為精髓,緊扣病機,圓機活法,或調(diào)補脾腎,扶正固本,或健脾和胃,祛濕化濁,能改善患者惡心嘔吐、食欲不振、腹瀉或便秘等胃腸道癥狀。通過內(nèi)服中藥或穴位貼敷、耳穴、艾灸等多途徑發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢,同時施以合理的食療,減少因胃腸道功能失常而導(dǎo)致的PD并發(fā)癥或透析不充分等,提高患者生活質(zhì)量,延長患者生存期。長期胃腸功能紊亂可能造成患者心理健康受損,因此平日也要注意患者的心理變化[38]。早期識別PD患者胃腸道功能紊亂十分關(guān)鍵,一旦發(fā)生,應(yīng)及時、合理、有效治療,盡可能降低胃腸道功能異常對患者的危害。

目前,對PD患者胃腸道功能紊亂的研究還有不足:①療效評定標準不夠細化,GSRS評分及中醫(yī)證候腹脹、腹痛、硬便、稀便、便秘、腹瀉等積分是根據(jù)患者具體臨床癥狀表現(xiàn)得分相加所得,對某一癥狀的改善不夠清晰,如腹瀉和便秘、硬便和軟便等總體治療還存在差異,故具體評判更利于研究其臨床癥狀及治療。②缺少大樣本臨床研究,治療多以醫(yī)者個人經(jīng)驗,在療效評價方面也無詳細統(tǒng)一標準。③目前多停留在臨床研究,對于PD患者胃腸道功能紊亂的發(fā)病機制研究較少。

綜上所述,胃腸道功能紊亂不僅影響PD患者食欲,還影響患者營養(yǎng)和能量代謝,給PD患者體質(zhì)量和體液管理帶來負面影響,同時PD胃腸道功能紊亂引起的并發(fā)癥,如腹膜炎反復(fù)發(fā)作、腹膜纖維化加速、腹腔內(nèi)微環(huán)境和微生態(tài)改變等最終使患者透析不充分,縮短透析齡。中醫(yī)辨證內(nèi)治、外治法多途徑治療可有效緩解PD患者胃腸道癥狀,提高生活質(zhì)量,具有西醫(yī)治療無可比擬的優(yōu)勢。