周長靜 張 萌 王高雷 龐怡婷 路 波△

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)2021級碩士研究生,陜西 咸陽 712046;2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)2020級碩士研究生,陜西 咸陽 712046;3.陜西省中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌二科,陜西 西安 710003)

汗液,是由皮膚導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)的汗腺分泌并經(jīng)皮膚表面排出的生理性液體。出汗是機體體溫調(diào)節(jié)的主要方式,也是機體排泄代謝廢物的途徑之一。汗出過多可能與自主神經(jīng)功能障礙引起的汗腺分泌功能亢進有關(guān),一些學(xué)者通過血清學(xué)研究證實汗出過多患者交感、副交感神經(jīng)系統(tǒng)較正常人興奮[1-3]。飲食性多汗癥以進食時身熱汗出為特征,有生理性和病理性兩種:生理性飲食性多汗癥,屬于正常的生理反應(yīng),不會影響生活;病理性飲食性多汗癥,是以進食時汗液排泄異常增多為主要臨床表現(xiàn)的一種病理狀態(tài)。進食時大量汗出會增加患者的心理負擔,影響患者生活質(zhì)量,同時也是機體生理功能異常的前驅(qū)癥狀[4]。

路波,陜西省名中醫(yī),全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人,師從長安米氏內(nèi)科流派傳承人—全國名中醫(yī)米烈漢,從事臨床、科研、教學(xué)20余載 ,擅于診治各類代謝性疾病。他潛心研學(xué)流派學(xué)術(shù)精髓,基于“三陽三陰鈐百病”“臨證優(yōu)選”的理論基礎(chǔ),根據(jù)飲食性多汗癥的臨床表現(xiàn),總結(jié)出“飲食性多汗癥論治,主抓陽明”的論治方向。路老師強調(diào)飲食性多汗癥應(yīng)積極進行干預(yù),將疾病扼殺在機體功能失調(diào)的最初階段,預(yù)防病情進展。茲將其從陽明論治飲食性多汗癥經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 追根溯源,探求病機

1.1 陰陽失和,汗液乃出 《素問·評熱病論》謂“人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精”,闡明了汗液之源是脾胃運化水谷之精微,故而汗出與脾胃功能密切相關(guān),因“胃熱而蒸津外泄”所致。汗類證最早見于《素問·陰陽別論》“陽加于陰,謂之汗”[5],陽氣易散,汗液是由于陽氣推動陰液而成,陰液經(jīng)陽氣推動,由腠理排出,而腠理開闔由衛(wèi)氣的充盈決定。因此,生理情況下,機體陰平陽秘,則汗液外排正常,病理情況下,陰陽失和,衛(wèi)外不固,發(fā)為汗證。《靈樞·營衛(wèi)生會》謂“人有熱,飲食下胃,其氣未定,汗則出……故不得從其道,故命曰漏泄”[6],飲食水谷入胃,本應(yīng)化生為水谷精微,但因機體陰陽失和,水谷之氣還未化生,即見汗出。由此可見,陰陽失和為汗類證的總病機。

1.2 陽明實熱,發(fā)為飲食性多汗癥 《傷寒論》第180條曰“陽明之為病,胃家實是也”。太陽、少陽兩陽相合,稱之為“陽明”,“合”,意為“閉、合攏”,因此陽明即是兩陽合攏的陽,故而陽明之陽氣最為旺盛[7],陽氣蒸動,易成濕成熱,熏蒸津液,使陽明不合,腠理打開,汗液自出,病位在里,為里熱實證?！秱s病論匯通》謂“陽明者,消化系統(tǒng)之符語,自口腔至肛門為廣狹不同之長管,水谷入出之道路,于飲食有直接密切之關(guān)系”。陽明的生理即多氣多血,故邪在陽明斗爭最為激烈,汗出最多,進食引動陽明之陽熱,故見身熱汗出,食罷汗止。

陽明從臟腑論包括陽明胃和陽明大腸,屬六腑[8],《靈樞·本輸》謂“大腸小腸皆屬于胃,是足陽明也”,故而“胃家”意指陽明的病位?！皩崱?《說文解字·卷七》指出“實,富也”,由“宀”“貫”構(gòu)成,其本意為殷實、富裕。《素問·通評虛實論》謂“精氣奪則虛,邪氣盛則實”。故“實”與“虛”相對,泛指邪氣盛實?！拔讣覍崱奔此伢w陽明熱盛,邪滯胃腸,致水谷之糟粕壅盛,形成腑實,陽明氣血不暢,形成實熱。六腑以通為用,以降為順,實熱積滯,通降失司,水谷化生氣血功能受阻,致氣血津液受損,氣虛腠理不密,進食時水谷經(jīng)消化道進入胃,與素有之邪熱相協(xié),加水谷之陽熱,迫津外泄,見大汗淋漓。故而“胃家實”是以陽明胃腸為中心的里實熱證在全身的表現(xiàn),既概括了陽明病病機,又概括了陽明病的證候。綜上,飲食性多汗癥病位在陽明,病理基礎(chǔ)是“胃家實”,即陽明實熱是飲食性多汗癥的核心病機。

2 主抓陽明,詳推主次

《傷寒論》第179條云“病有太陽陽明,有正陽陽明,有少陽陽明,何謂也?答曰:太陽陽明者,脾約是也;正陽陽明者,胃家實是也;少陽陽明者,發(fā)汗利小便已,胃中燥煩實,大便難是也”[9]。關(guān)于陽明病,闡明了陽明病有三陽陽明,故陽明實熱因其傳變病因可有三:以外邪犯表傳變而來;以津傷氣結(jié)演變而來;以胃腸本病而成。陽明為水谷之海,居中屬土,乃萬物所歸,陽明為二陽之合,陽明本經(jīng)與余二陽之經(jīng)皆能入腑[10]。三陽陽明,病機有脾約、胃家實及胃中煩躁實,“脾約”為脾陰不足,不能為胃行其津液,“胃中煩躁實”為胃腸津液受損致胃中糟粕不能下,此三陽明均不屬“合病”“并病”,是不同程度的胃腑津液耗損的表現(xiàn),三者本質(zhì)都是“胃家實”[11],陽明實熱。故三陽陽明病位都屬陽明,核心病機都為陽明實熱。因此不難看出,陽明病有本經(jīng)自病和太陽、少陽轉(zhuǎn)屬之病,故從陽明論治飲食性多汗癥,當從陽明本經(jīng)病和他經(jīng)傳入陽明兩方面切入。

2.1 他經(jīng)傳入陽明—太陽陽明、少陽陽明

2.1.1 太陽陽明證 《傷寒論》云“本太陽,初得病時,發(fā)其汗,汗先出不徹,因轉(zhuǎn)屬陽明也。傷寒,發(fā)熱無汗,嘔不能食,而反汗出濈濈然者,是轉(zhuǎn)屬陽明也”。參照陽明病提綱所言太陽陽明者,脾約是也,說明太陽陽明者,為胃強脾弱之人感受表寒邪氣后患太陽病失治誤治而來,此時雖仍有未解之表象,但本質(zhì)病位已在陽明[12]。陽明經(jīng)主里實熱證,素體胃強脾弱者,脾為胃行津功能受礙,胃傳導(dǎo)作用失司,致胃家實,此時若太陽傷寒之證不解,表寒之邪入里,行于脈絡(luò)肌肉之間,與陽明本經(jīng)胃熱氣血相協(xié),加飲食水谷之陽熱,迫榮外泄,發(fā)為汗,此為太陽陽明飲食性多汗癥。蓋病由體異,初病太陽者,即可傳入陽明。路老師認為,太陽陽明類證多見于傳染病、感染性疾病引發(fā)的陽明證。太陽陽明病本在陽明,太陽陽明證不但有胃家實基礎(chǔ),且發(fā)病必先有惡寒等太陽表證,而后有惡熱、汗出。太陽陽明證病機為表寒入里,引發(fā)素?zé)?迫榮外泄。此時雖表證未解,但陽明胃家實仍是其主要病因,故而不可盲目發(fā)表,或單純清里,臨證應(yīng)表里同治,且重在清里,故予白虎湯,重用石膏加麻黃、連翹。白虎湯通治陽明病,可不必拘泥于白虎四癥是否皆備,此時重用石膏大清里熱,加麻黃、連翹兼解太陽之余熱,表里兼顧,使陰陽調(diào)和。

2.1.2 少陽陽明證 《傷寒論》第179條云“少陽陽明者,發(fā)汗利小便已,胃中燥煩實,大便難是也”。少陽證經(jīng)屢次發(fā)汗、利小便致臟腑津液受損,胃腸津虧燥熱,肝經(jīng)濕熱證與陽明熱共同迫津外泄,發(fā)為汗[13]。病在少陽則煩而兼嘔,口苦、咽干,病在陽明則煩而兼渴,大便難,伴見早醒,睪丸濕熱,外陰瘙癢[14]。路老師認為,汗證之少陽陽明證,系少陽證誤下,此時胃腸有形之邪雖已下,但誤傷津,膈中氣分熱結(jié)于半表半里日久,影響陰液生化,而成胃家實,陽明實熱。臨證多見于情志內(nèi)傷,而致慢性精神類疾病而見陽明證。肝膽濕熱與陽明氣分熱搏結(jié),迫津外泄,發(fā)于肌膚腠理,故而口苦、咽干、煩躁少寐、外陰濕熱汗出。病由少陽發(fā),津傷太過轉(zhuǎn)屬陽明,治則清肝膽實熱,予龍膽瀉肝湯加石膏。龍膽瀉肝湯清利肝膽實火及濕熱,瀉火但不傷津,石膏瀉火除煩止渴。

2.2 陽明本經(jīng)—正陽陽明 成無己《注解傷寒論》謂“邪自陽明經(jīng)傳入胃腑者,謂之正陽陽明”,正陽陽明經(jīng)證,為胃腸直接自病,陽明為傳化之腑,當更實更虛[15]。正陽陽明者,胃腸素有積熱,陽明但實不虛,合熱則飲食俱增,而飲食入胃,主要行于消化道。水谷之陽熱,與素有之積熱搏結(jié)入里達陽明,定會耗傷津液,津液從肌表腠理外泄,見身熱,大汗淋漓。同時,津液大量耗散,致機體失于濡養(yǎng),見口干唇燥,大便干結(jié),腹?jié)M而脹,伴小便少黃、脈洪大。路老師總結(jié)臨床實踐經(jīng)驗,認為陽明經(jīng)本經(jīng)病多見于飲食過度而致的代謝綜合征、糖尿病的陽明證,該類患者體型多為中心性肥胖,其人因嗜食肥甘厚味,或飲無節(jié)制,致胃腸積熱,里熱迫津,每于進食時大量汗出,食罷汗止,常伴見進食滋膩易腹瀉,便黏,故正陽陽明經(jīng)病素有“胃家實”基礎(chǔ),其病機主要為食傷陽明,內(nèi)生郁熱,迫津外泄?！夺t(yī)方集解》謂“白虎湯通治陽明病,脈洪大而長不惡寒,反惡熱,頭痛,自汗,口渴,舌紅,目痛,鼻干,不得臥,心煩燥亂,日晡潮熱,或陽毒發(fā)斑,胃熱諸病”。臨證選方,遵經(jīng)方之法,清熱生津,予白虎湯。“傳陽明,脈大而數(shù)……宜白虎湯,不差,與承氣湯”,若兼見陽明腑氣不通,燥屎內(nèi)結(jié),內(nèi)郁熱盛,則以大承氣湯去因施治,通腑泄熱。

3 典型病例

李某,男,33歲,2022年7月4日初診。主訴:進食時汗出1年余?，F(xiàn)病史:患者1年余前因工作壓力大暴飲暴食出現(xiàn)進食時汗出,未重視,未系統(tǒng)診療。刻診:進食時自汗出,汗如黃豆大小,天熱時明顯,汗出可浸濕衣被,脘腹脹滿,怕熱,倦怠喜臥,納可,眠一般,寐中打鼾,大便干,每日1次,質(zhì)黏,小便黃。舌質(zhì)淡,舌體胖大,齒痕舌,苔根部黃厚,脈滑數(shù)。近10年體質(zhì)量增加近20 kg。糖尿病家族史。身高:174 cm,體質(zhì)量:81.5 kg,體質(zhì)量指數(shù)(BMI):26.92。腹部超聲:重度脂肪肝;葡萄糖耐量試驗測定:空腹血糖4.48 mmol/L、餐后30 min血糖6.98 mmol/L、餐后1 h血糖9.82 mmol/L、餐后2 h血糖 7.24 mmol/L、餐后3 h血糖4.55 mmol/L;血清胰島素測定:空腹胰島素8.20 μU/mL、餐后30 min胰島素30.30 μU/mL、餐后1 h胰島素78.30 μU/mL、餐后2 h胰島素103.6 μU/mL、餐后3 h胰島素20.0 μU/mL;血脂:低密度脂蛋白膽固醇3.63 mmol/L;高血壓節(jié)律檢測:促腎上腺皮質(zhì)醇激素15.23 ng/L。西醫(yī)診斷:代謝綜合征(腹型肥胖、高脂血癥、原發(fā)性高血壓、高胰島素血證);脂肪肝。中醫(yī)診斷:汗證。證屬陽明證。治宜清熱瀉火,生津止汗。予白虎湯加減。藥物組成:生石膏(先煎)30 g,知母12 g,甘草12 g,薏苡仁12 g,黨參12 g,瓜蔞12 g,薤白12 g,清半夏12 g,浮小麥20 g,麻黃根12 g。日1劑,水煎2次取汁400 mL,分早、晚2次服。服用7劑。忌食辛辣刺激,控制飲食,適度運動。2022年7月12日二診,體質(zhì)量減輕1.5 kg,打鼾未再發(fā),進食時汗出減輕,倦怠喜臥、大便干、質(zhì)黏稍改善,仍有進食時汗出,汗如綠豆大小,進食及天熱時明顯,汗出可浸濕衣被,脘腹脹滿,畏熱,納眠可,大便稍干,每日1次,質(zhì)黏,小便黃。舌質(zhì)淡,舌體胖大,齒痕舌,苔根部黃厚,脈滑數(shù)。初診方去瓜蔞、薤白,加茯苓12 g、炒白術(shù)12 g。服用7劑。2022年7月20日三診,體質(zhì)量再減2 kg,倦怠喜臥、舌邊齒痕消失,進食時汗出、腹脹、便干、便黏改善,進食時微汗出,余無明顯不適,納眠可,大便成形,每日1次,小便黃。舌質(zhì)淡,舌體胖大,齒痕舌,苔根部白膩,脈滑數(shù)。查體:血壓128/83 mmHg,身高:174 cm,體質(zhì)量:78 kg,BMI:25.76。診斷及病證同前。二診方去茯苓、炒白術(shù),麻黃根、浮小麥改為6 g。服用7劑。后電話隨訪3個月,未再復(fù)發(fā)。

按:本例患者嗜食肥甘厚味,食欲亢進,傷于陽明,內(nèi)生郁熱,迫津外泄成汗,汗出如豆,進食即發(fā),脘腹脹滿,怕熱,伴見大便干結(jié),質(zhì)黏,小便色黃,舌偏黃等。肥人多痰多濕,加之熱傷陽明,故倦怠喜臥、寐中打鼾、大便質(zhì)黏、舌體胖大、苔黃膩,脈滑數(shù)等。辨病位在里,辨病證為陽明證,病自陽明傳入胃腑,屬三陽明之正陽陽明。路老師臨證選用經(jīng)方之白虎湯加減施治,方中生石膏為大寒之品,主陽明經(jīng)證,在外可透肌膚之熱邪,在內(nèi)可清肺胃之實邪,辛涼透散,生津且不傷陰,為君;知母與生石膏相須,清熱養(yǎng)陰,為臣;薏苡仁為佐,防君過苦寒且護胃。汗出傷及肺脾之氣,故加黨參以益氣;患者體型偏胖,素體痰盛,寐中打鼾,是痰邪阻氣道所致,加瓜蔞、薤白、清半夏化痰;過汗易傷少陰,加浮小麥、麻黃根草木之品救急治標防變。全方標本兼治,清熱瀉火,益氣潤燥,兼顧痰濕。同時結(jié)合飲食及運動助諸藥和陰陽之功。二診時,患者寐中打鼾消失,進食時汗出減輕,胸中痰邪得去,去瓜蔞、薤白蕩滌痰邪之品,加茯苓、白術(shù)健脾祛濕。三診時,患者汗出明顯減輕,此時痰濕熱之象得控,故去茯苓、白術(shù)等燥濕之品,減少救急治標之麻黃根、浮小麥用量。本例經(jīng)治,進食時異常汗出得愈,余臨床癥狀及體征均有效緩解,有效控制了疾病的進一步發(fā)展。

4 結(jié)語

綜上所述,飲食性多汗癥從病機講,是機體素有“胃家實”,陽明實熱,陰陽不和,營陰外泄的疾病;從病性講,為里熱實證;從引起陽明的三條途徑講,一為邪直入陽明,二為太陽發(fā)汗太過,三為少陽誤治傷津。但胃實不一定是陽明病,而陽明之為病,悉從胃實上得來,故以“胃家實”為陽明一經(jīng)之總綱。路老師臨證,緊抓主證,詳問病史,精心辨證,準確把握疾病的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸,強調(diào)臨證四診合參,抓主證,糾病因,扣病機,選經(jīng)方,巧加減,方能行兵布陣,倍道而進。同時靈活以證測方,以方測證,多方考慮診治之法,且經(jīng)治后尚需觀察病情有無復(fù)燃之兆,務(wù)必絕其根以使氣機調(diào)達,陰陽調(diào)和,充分發(fā)揮中醫(yī)治病個體化優(yōu)勢,提高臨床療效。