王春蓬 羅 仁 向 玉

羅仁教授是國家中醫(yī)藥管理局第五批及第七批中醫(yī)師承制導師,國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)腎病重點學科學術(shù)帶頭人,廣東省名中醫(yī),南方醫(yī)科大學二級教授、主任醫(yī)師、博士導師及博士后合作導師,從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學和科研工作40余年,對腎性血尿、蛋白尿、腎結(jié)石、糖尿病腎病、急慢性腎炎、慢性腎臟病等疾病有著豐富的診治經(jīng)驗與學術(shù)特色,總結(jié)了羅氏腎病I號方、羅氏腎病Ⅱ號方、羅氏腎?、筇柗?、羅氏排石湯、芪丹地黃湯、小生六湯[1-5]等一系列協(xié)定方藥制劑應(yīng)用于臨床,療效顯著,廣受患者和社會的好評。

為助推中醫(yī)藥重點學科創(chuàng)建、加快中醫(yī)藥高層次人才培育,2021年11月1日廣州市增城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院成立“羅仁全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”,筆者很榮幸能夠成為羅仁教授的弟子兼工作室秘書。每月第2、第4周的星期四,羅仁教授都會蒞臨廣州市增城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科專家門診,每次選取1～2個案例,老師、弟子各自開具處方、分享診治思路,最后由老師點評處方。出診之余,老師以自創(chuàng)“545模式”開展帶教查房。除此之外,老師還經(jīng)常帶領(lǐng)弟子下沉基層,到增城區(qū)所在村鎮(zhèn)義診查房、科普宣教,讓廣大老百姓在家門口就能享受到名中醫(yī)簡便驗廉的中醫(yī)診療服務(wù)。經(jīng)過1年多的跟師學習,所有弟子經(jīng)廣州市增城區(qū)衛(wèi)生健康局考核合格、順利出師,其中有3名弟子已成為增城區(qū)名中醫(yī)并帶徒,從而出現(xiàn)“三代同堂”,呈現(xiàn)了名老中醫(yī)活態(tài)傳承的旺盛生命力。

慢性腎臟病具有患病率高、知曉率低、預(yù)后差和醫(yī)療費用高等特點,現(xiàn)代醫(yī)學以對癥治療為主,而中醫(yī)中藥在保護腎功能、延緩腎功能衰竭進展等方面具有獨特優(yōu)勢[2]。羅仁教授認為慢性腎功能衰竭,是由于各種慢性腎臟疾病晚期腎功能減退而引起的綜合征,屬于中醫(yī)學的“水腫、關(guān)格、腎勞、癃閉、溺毒”等范疇[6]。慢性腎功能衰竭以腎氣陰兩虛為病機之本,以濁毒內(nèi)閉為標,外邪及勞倦是促進病程進展的重要因素,病性本虛標實,治療應(yīng)以扶正為本,可采用益氣養(yǎng)陰、補腎填精、解毒排毒、宣肺泄?jié)峒跋龌抵╗7]?；谝陨侠碚摵投嗄昱R床實踐,羅仁教授在其碩士導師原廣州中醫(yī)藥大學何汝湛教授經(jīng)驗方的基礎(chǔ)上,改進、總結(jié)出治療慢性腎功能衰竭的經(jīng)驗方——羅氏腎?、筇柗?藥用海藻、黃芪、丹參、熟地黃、煅牡蠣、魚腥草、荊芥穗。之后,羅仁教授又結(jié)合增城實際情況,為廣州市增城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腎病科量身定制了新的羅氏腎?、筇柗?用以治療慢性腎臟病屬脾腎虧虛、濕濁內(nèi)蘊者,該方由《傷寒論》中牡蠣澤瀉散以及元代李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》中當歸補血湯化裁而成[8],具體藥物組成為:黃芪、當歸、煅牡蠣、澤瀉、海藻、葶藶子、制何首烏。方中黃芪健脾補中、益衛(wèi)固表、利水退腫,牡蠣固澀斂精、散結(jié)利水,一則脾健則水濕得化,二則氣行則水行,益氣散結(jié),固澀精微,水腫得治,為君藥;當歸活血補血,海藻清熱散結(jié)、利水退腫,合為養(yǎng)血散結(jié)利水之用,重用為臣;肺主通調(diào)水道,故以葶藶子利水泄?jié)?制何首烏滋補肝腎、補益精血、通腑泄?jié)?起“祛濁”之效,共為佐藥;澤瀉利水入腎,為使藥?？v觀全方,寒熱并用,補瀉兼施,氣血同調(diào),共奏補脾益腎、利濕泄?jié)嶂?。在羅仁教授的悉心指導下,腎病科主持的課題——《羅氏腎病Ⅲ號方的臨床應(yīng)用》被列為廣州市中醫(yī)藥特色診療技術(shù)建設(shè)項目。筆者在臨床上運用羅氏腎病Ⅲ號方加減治療慢性腎臟病取得了較好療效,茲列舉驗案3則如下。

1 慢性腎臟病3期

王某某,男,58歲。2022年10月3日初診。因反復疲倦乏力1年余來診。1年多以前患者開始反復出現(xiàn)疲倦乏力,2021年4月21日于廣州市增城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院查血肌酐 130.9 μmol/L,診斷為:慢性腎臟病3期,長期于廣州市增城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腎病科門診就診,2022年10月2日復查腎功7項:肌酐 120.9 μmol/L,尿酸559 μmol/L。就診時疲倦乏力,畏寒,無發(fā)熱,口干,無口苦,間有踝關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)疼痛,偶有腰骶部酸痛、下蹲起身后頭暈、夜間胸悶,無惡心嘔吐,無皮膚瘙癢,無肢體水腫,二便調(diào)。既往高脂血癥、高尿酸血癥、痛風性關(guān)節(jié)炎病史。查體:慢病面容,踝關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)無紅腫,無肢體水腫。舌淡暗,苔薄白,脈沉細滑。中醫(yī)診斷:虛勞類病(脾腎虧虛、濕熱瘀阻),西醫(yī)診斷:慢性腎臟病3期;高尿酸血癥;痛風性關(guān)節(jié)炎;高脂血癥。西醫(yī)予補充必需氨基酸、抑制尿酸合成治療。中醫(yī)治以補脾益腎、清熱利濕、祛瘀止痛為法,中藥以羅氏腎?、筇柗郊訙p:黃芪30 g,當歸5 g,熟地黃20 g,煅牡蠣(先煎)30 g,澤瀉10 g,海藻30 g,葶藶子10 g,鹽關(guān)黃柏15 g,山藥30 g,百合30 g,丹參20 g,廣金錢草30 g,黨參30 g,麥冬15 g。共7劑,水煎服,每日1劑。

2022年10月16日二診:服藥后疲倦乏力、關(guān)節(jié)酸痛較前減輕,間有下蹲起身后頭暈,進食酸辣食物后足底瘙癢,無口干口苦,無惡寒發(fā)熱,無胸悶心悸,無腰骶部酸痛,無肢體水腫,二便調(diào)。舌淡暗,苔薄白,脈沉細。診斷、治法同前。處方:黃芪30 g,當歸5 g,熟地黃20 g,煅牡蠣(先煎)30 g,澤瀉10 g,海藻30 g,葶藶子10 g,鹽關(guān)黃柏15 g,山藥30 g,百合30 g,丹參20 g,廣金錢草30 g,酒萸肉10 g,鹽補骨脂15 g。共7劑,每日1劑,水煎服。

10月24日三診:服藥后疲倦乏力、關(guān)節(jié)酸痛、下蹲起身后頭暈較前減輕,進食酸辣食物后足底瘙癢,少許咽痛,無口干口苦,無惡寒發(fā)熱,無胸悶心悸,無腰骶部酸痛,無肢體水腫,二便調(diào)。查體:慢病面容,咽喉輕度充血,踝關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)無紅腫,無肢體水腫。舌淡暗,苔薄白,脈沉細。診斷、治法同前。處方:黃芪30 g,當歸5 g,熟地黃20 g,煅牡蠣(先煎)30 g,澤瀉10 g,海藻30 g,葶藶子10 g,鹽關(guān)黃柏15 g,山藥30 g,百合30 g,丹參20 g,廣金錢草30 g,桔梗10 g,酒萸肉10 g,鹽補骨脂15 g。共7劑,每日1劑,水煎服。

11月10日四診:服藥后疲倦乏力、關(guān)節(jié)酸痛、下蹲起身后頭暈較前減輕,進食酸辣食物后足底瘙癢,眠欠佳,口氣重,少許口干,無惡寒發(fā)熱,無胸悶心悸,無腰骶部酸痛,無肢體水腫,小便調(diào),大便硬。查體:慢病面容,踝關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)無紅腫,無肢體水腫。舌淡暗,苔薄白,脈沉滑較前有力。輔助檢查:2022年11月9日腎功7項:肌酐 108.3 μmol/L,尿酸 481 μmol/L。診斷、治法同前。處方:黃芪30 g,當歸5 g,熟地黃20 g,煅牡蠣(先煎)30 g,澤瀉10 g,海藻30 g,葶藶子10 g,鹽關(guān)黃柏15 g,山藥30 g,百合30 g,丹參20 g,鹽補骨脂15 g,酒萸肉15 g,知母15 g,制何首烏30 g。共7劑,每日1劑,水煎服。

按語:患者因反復疲倦乏力1年余來診,2021年4月21日查血肌酐 130.9 μmol/L,病屬“虛勞”范疇,初診時患者疲倦乏力、腰骶部酸痛、下蹲起身后頭暈、脈沉細為脾腎虧虛、清陽不升、機體失養(yǎng)之象,畏寒、夜間胸悶、舌淡暗為氣虛血瘀、胸陽不振之癥,口干、間有關(guān)節(jié)疼痛、脈滑為濕熱內(nèi)蘊、傷津耗液之候,故于羅氏腎病Ⅲ號方基礎(chǔ)上加熟地黃、山藥、黨參以加強補脾益腎之效,丹參祛瘀止痛,關(guān)黃柏、金錢草清熱利濕,百合降尿酸,麥冬養(yǎng)陰生津。二診疲倦乏力減輕,口干緩解,前方去黨參、麥冬,足跟酸痛、進食酸辣食物后足底瘙癢,考慮肝腎虧虛,故加酒萸肉、鹽補骨脂補益肝腎、強筋壯骨。三診足跟酸痛減輕,出現(xiàn)咽痛,加桔梗利咽止痛,以防外感誘發(fā)腎功能衰竭急性加重。2022年11月9日復查血肌酐 108.3 μmol/L。四診眠欠佳,口氣重,少許口干,大便硬,兼有陰虛內(nèi)熱之象,前方去清熱利濕之金錢草,酒萸肉加量以滋補肝腎,加知母配伍黃柏以滋陰補腎降火,加制何首烏潤腸通便。

2 慢性腎臟病4期

陳某某,男,61歲。2022年9月15日,因“反復疲乏、納差2年余,加重2月余”,由門診擬“慢性腎衰竭”收入廣州市增城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腎病科。既往高血壓病3級、冠心病支架植入術(shù)后、心房顫動病史。入院癥見:患者神清,疲倦,乏力,納差,偶有頭暈、惡心欲嘔、腹脹,二便調(diào)。查體:精神疲倦,慢病面容,腹平軟,腸鳴音活躍,全腹無壓痛及反跳痛,雙腎區(qū)無叩痛,雙側(cè)肋脊點、肋腰點無壓痛,無肢體水腫。舌淡暗,有裂紋,苔白膩,舌下絡(luò)脈迂曲,脈細無力。輔助檢查:2022年9月12日腎功:尿素氮 18.34 mmol/L,肌酐 230.8 μmol/L。中醫(yī)診斷:虛勞類病(脾腎虧虛、濕濁瘀阻)。西醫(yī)診斷:慢性腎臟病4期;冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;高血壓病3級(很高危);心房顫動。西醫(yī)予改善腎臟微循環(huán)、補充必需氨基酸、調(diào)控血壓、控制心室率、抗凝、調(diào)脂等對癥處理;中醫(yī)以健脾益腎、利濕泄?jié)?、活血祛瘀為?中藥湯劑以羅氏腎病Ⅲ號方加減:黃芪30 g,當歸10 g,澤瀉10 g,煅牡蠣(先煎)30 g,海藻30 g,葶藶子15 g,丹參20 g,制何首烏20 g,黨參20 g,熟地黃15 g。共2劑,水煎服,每日1劑。

2022年9月19日查房,患者神清,疲倦、乏力較前明顯減輕,納差改善,尿頻、尿分叉、排尿不暢、每次尿量不多,無尿急尿痛,無腹脹腹痛,無惡心欲嘔,無頭暈頭痛,無肢體水腫,大便調(diào)。舌淡暗,有裂紋,根部白膩苔,舌下絡(luò)脈迂曲,脈細無力。西醫(yī)加用鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊口服抗前列腺增生;中醫(yī)辨證治法同前,中藥于前方基礎(chǔ)上加鹽牛膝補腎活血,菟絲子補腎固精,具體處方如下:黃芪30 g,當歸10 g,澤瀉10 g,煅牡蠣(先煎)30 g,海藻30 g,葶藶子15 g,丹參20 g,制何首烏20 g,黨參20 g,熟地黃15 g,鹽牛膝 15 g,鹽菟絲子15 g。共3劑,每日1劑,水煎服。

2022年9月21日,患者神清,精神尚可,納眠一般,尿頻、尿分叉、排尿不暢較前改善,復查腎功7項:肌酐 142.9 μmol/L,余項正常。2022年9月23日,患者神清,精神可,納眠可,間有尿頻、排尿不暢、尿分叉,無腹脹腹痛,無惡心欲嘔,無頭暈頭痛,無肢體水腫,大便調(diào),病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定,予辦理出院。出院后繼續(xù)口服中藥,門診隨訪病情穩(wěn)定。

按語:患者因“反復疲乏、納差2年余,加重兩月余”入院,2022年9月12日查尿素氮8.34 mmol/L,肌酐 230.8 μmol/L,“虛勞”診斷明確,疲倦、乏力、納差、頭暈、惡心欲嘔、腹脹、苔白膩為脾失健運、胃失和降、腎失開闔、濁毒上泛之象,裂紋舌為陰虛之癥,舌淡暗、舌下絡(luò)脈迂曲、脈細無力為脾腎氣虛、瘀血內(nèi)阻之候,于羅氏腎?、筇柗交A(chǔ)上加丹參活血祛瘀,黨參補中益氣,熟地黃補腎填精。2022年9月19日查房患者尿頻、排尿不暢、每次尿量不多,腎虛血瘀明顯,中藥于前方基礎(chǔ)上加牛膝補腎活血,菟絲子補益肝腎。2022年9月21日復查尿素氮降至正常,血肌酐降至142.9 μmol/L。

3 慢性腎臟病5期

黎某某,女,74歲。2022年10月27日初診。因“反復疲倦乏力2月余,雙下肢水腫1個月”來診。患者2月余前無明顯誘因出現(xiàn)疲倦乏力,1個月前乏力加重,伴雙下肢水腫,2022年9月30日至廣州市增城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院查腎功7項:肌酐531.6 μmol/L,尿素氮20.73 mmol/L。彩超示:雙腎萎縮(左腎65 mm×40 mm,右腎69 mm×42 mm),實質(zhì)回聲增粗增強聲像?？紤]慢性腎臟病5期,收入廣州市增城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腎病科,給予護腎、糾正貧血、利尿消腫、抗感染等對癥處理后病情好轉(zhuǎn)出院。出院后定期門診復診,監(jiān)測血肌酐波動于804.8～826.1 μmol/L,患者不愿透析,為求中醫(yī)治療,遂至筆者處就診。接診時患者神清,訴醒后困倦,步行十來分鐘后下肢酸軟,雙下肢輕度水腫,時有左上肢震顫,皮膚瘙癢,口干,無口苦,無惡寒發(fā)熱,無惡心嘔吐,無腹痛腹脹,無關(guān)節(jié)疼痛,二便調(diào)。既往高脂血癥、脂肪肝、高血壓病3級、高尿酸血癥、痛風性關(guān)節(jié)炎、帕金森病病史。查體:慢病面容,貧血貌,時有左上肢震顫,雙下肢輕度水腫。舌淡紅,苔薄黃膩,脈弦。輔助檢查:2022年10月27日 尿沉渣+尿干化學常規(guī):pH值 5.0,白細胞總數(shù) 959.4/μl,紅細胞總數(shù) 29.6/μl,白細胞團 104.0/μl,細菌 106.1/μl,潛血 1+,蛋白質(zhì) 2+,白細胞 3+。血常規(guī):紅細胞 3.20×1012/L,血紅蛋白 99 g/L。腎功7項:尿素氮 31.06 mmol/L,肌酐 823.0 μmol/L。電解質(zhì)4項正常。中醫(yī)診斷:虛勞類病(脾腎虧虛、濕熱瘀毒),西醫(yī)診斷:慢性腎臟病5期,腎性貧血;泌尿道感染;高脂血癥;脂肪肝;高血壓病3級;高尿酸血癥;痛風性關(guān)節(jié)炎;帕金森病。西醫(yī)予頭孢呋辛酯片口服抗感染。中醫(yī)以健脾益腎、清熱利濕、祛瘀排毒為法,中藥湯劑以羅氏腎?、筇柗郊訙p:黃芪30 g,當歸5 g,海藻30 g,煅牡蠣(先煎)30 g,葶藶子10 g,鹽牛膝15 g,丹參20 g,制何首烏30 g,熟地黃15 g,益母草30 g,干魚腥草30 g,鹽車前子(包煎)15 g。共7劑,每日1劑,水煎服。

2022年11月5日二診:服藥后患者神清,醒后困倦,下肢酸軟、下肢水腫、皮膚瘙癢、口干較前減輕,睡覺時流涎,時有左上肢震顫,納可,無惡寒發(fā)熱,無惡心嘔吐,無腹痛腹脹,無關(guān)節(jié)疼痛,二便調(diào)。舌淡紅,苔白膩,脈弦。輔助檢查:2022年11月4日化驗?zāi)I功7項:尿素氮 28.24 mmol/L,肌酐 664.1 μmol/L。電解質(zhì)4項正常。中醫(yī)辨證治法同前,處方:黃芪30 g,當歸5 g,海藻30 g,煅牡蠣(先煎)30 g,葶藶子15 g,鹽牛膝20 g,丹參20 g,制何首烏30 g,熟地黃20 g,益母草30 g,干魚腥草30 g,澤瀉10 g,黨參20 g,益智仁10 g。共7劑,每日1劑,水煎服。

11月15日三診:患者神清,醒后困倦、下肢酸軟、下肢水腫、皮膚瘙癢較前明顯減輕,睡覺時流涎減少,時有左上肢震顫,納可,無惡寒發(fā)熱,無口干口苦,無惡心嘔吐,無腹痛腹脹,無關(guān)節(jié)疼痛,二便調(diào)。舌淡紅,苔薄白膩,脈弦。輔助檢查:2022年11月15日尿沉渣+尿干化學常規(guī):白細胞總數(shù) 650.8/μl,紅細胞總數(shù) 36.5/μl,白細胞團 35.1/μl,細菌 82.0/μl,潛血1+,蛋白質(zhì) 1+,白細胞 2+。血常規(guī):紅細胞 3.17×1012/L,血紅蛋白 98 g/L。腎功7項:尿素氮 25.84 mmol/L,肌酐 644.0 μmol/L。西醫(yī)予頭孢呋辛酯片口服抗感染;中醫(yī)辨證治法同前,處方如下:黃芪30 g,當歸5 g,海藻30 g,煅牡蠣(先煎)30 g,葶藶子15 g,鹽牛膝20 g,丹參20 g,制何首烏30 g,熟地黃20 g,益母草30 g,干魚腥草30 g,澤瀉10 g,黨參20 g,益智10 g,天麻15 g。共5劑,每日1劑,水煎服。

按語:患者因“反復疲倦乏力兩月余,雙下肢水腫1個月”來診,2022年9月30日查肌酐531.6 μmol/L,彩超示雙腎萎縮,慢性腎臟病5期診斷明確。盡管中西醫(yī)常規(guī)治療均已用上,出院后患者血肌酐仍進行性升高,最高達826.1 μmol/L,患者畏懼、抗拒透析,不大愿意內(nèi)服中藥,但別無他法,勉強一試。醒后困倦為脾虛濕困之象,步行10 min左右后下肢酸軟,為脾腎虧虛、機體失養(yǎng)之象,雙下肢輕度水腫為脾失健運、腎失開闔、膀胱氣化不利、水液外泛肌膚之象,皮膚瘙癢、苔薄黃膩為濕熱瘀毒留滯肌膚之象,左上肢震顫、口干、脈弦為腎陰虧虛、水不涵木、肝風內(nèi)動之象,故初診中藥于羅氏腎?、筇柗交A(chǔ)上,加鹽牛膝補腎活血,熟地黃滋補肝腎,丹參活血祛瘀,益母草活血利水、清熱解毒,干魚腥草清熱解毒、利尿,鹽車前子清熱利濕。2022年11月4日復查血肌酐降至664.1 μmol/L,病家大喜,要求繼續(xù)中醫(yī)治療。二診時,患者訴睡覺時流涎,為脾虛失攝之象,故于前方基礎(chǔ)上加黨參補脾益氣,益智仁溫脾開胃攝唾,因車前子藥房無庫存,改用澤瀉利水滲濕。2022年11月15日三診時,復查血肌酐降至 644.0 μmol/L,患者仍時有左上肢震顫,故前方基礎(chǔ)上加天麻平肝熄風。

羅氏腎病Ⅲ號方加減治療慢性腎臟病3、4、5期,效果均不錯,有待進一步的臨床、實驗研究對其療效、作用機制進行充分的闡明。