何金閣

（河南省長(zhǎng)垣市婦幼保健院 長(zhǎng)垣 453400）

子宮肌瘤早期可無(wú)自覺(jué)癥狀，為良性腫瘤，研究認(rèn)為子宮肌瘤的發(fā)病原因可能與性激素、局部生長(zhǎng)因子、正常肌層細(xì)胞突變等諸多因素相互作用有關(guān)，部分患者甚至終生未察覺(jué)患病，但隨著肌瘤持續(xù)生長(zhǎng)可誘發(fā)不規(guī)則出血、下腹疼痛或影響患者排便功能，嚴(yán)重者甚至影響妊娠，增加不孕不育風(fēng)險(xiǎn)[1]。為改善患者預(yù)后，臨床主張?jiān)缙谝?guī)范化治療，控制肌瘤生長(zhǎng)[2]。腹腔鏡是外科常用微創(chuàng)技術(shù)，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)僅需建立微小切口即可直觀切除肌瘤組織，在起到治療目的的同時(shí)可減輕患者身心痛苦，利于早期康復(fù)[3]。宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)同樣為微創(chuàng)術(shù)式，術(shù)中無(wú)須建立切口，經(jīng)陰道至宮頸口置入手術(shù)器械，可進(jìn)一步減輕手術(shù)創(chuàng)傷，且電切術(shù)可徹底清除肌瘤及殘留組織，可控制病情復(fù)發(fā)，利于改善患者預(yù)后[4]。本研究旨在對(duì)比腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)和宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)在子宮肌瘤治療方面的差異，進(jìn)一步探索手術(shù)治療子宮肌瘤的有效性和安全性。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年11 月至2021 年11月我院收治的60 例子宮肌瘤患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方式不同，將所有患者分為觀察組和對(duì)照組，各30 例。觀察組肌瘤直徑3.8～6.1 cm，平均直徑（5.32±0.22）cm；年齡34～49 歲，平均年齡（38.72±1.72）歲；肌瘤數(shù)量：肌瘤多發(fā)17 例，肌瘤單發(fā)13 例；腫瘤病發(fā)位置：漿膜下肌瘤9 例，肌壁間肌瘤15 例，黏膜下肌瘤6 例；體質(zhì)量指數(shù)19～24 kg/m2，平均（21.15±0.48）kg/m2。對(duì)照組肌瘤直徑3.3～6.2 cm，平均直徑（5.08±0.27）cm；年齡35～49歲，平均年齡（39.17±1.49）歲；肌瘤數(shù)量：肌瘤多發(fā)19 例，肌瘤單發(fā)11 例；腫瘤病發(fā)位置：漿膜下肌瘤10 例，肌壁間肌瘤13 例，黏膜下肌瘤7 例；體質(zhì)量指數(shù)19～24 kg/m2，平均（21.43±0.52）kg/m2。兩組年齡、肌瘤直徑、肌瘤數(shù)量、肌瘤病發(fā)位置、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)[倫理編號(hào)：長(zhǎng)保字（2021）15 號(hào)]。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；均為單發(fā)病灶；隨訪資料完整；術(shù)前未接受過(guò)相關(guān)治療；無(wú)明顯基礎(chǔ)疾病，符合手術(shù)指征，無(wú)任何過(guò)敏史，無(wú)凝血功能障礙；患者及家屬簽署知情同意書(shū)，手術(shù)均由同一組醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成，術(shù)后觀察時(shí)間均至少6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在長(zhǎng)期疼痛史；合并卵巢、輸卵管器質(zhì)性病變；伴有宮腔粘連、陰道炎、盆腔炎；內(nèi)分泌功能障礙；處于妊娠期或哺乳期。

1.3 治療方法 觀察組接受宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)：患者取截石位，先行硬膜外麻醉，清潔會(huì)陰及周?chē)つw，采用擴(kuò)宮器擴(kuò)張宮頸，并持續(xù)注入膨?qū)m液，之后置入宮腔鏡。探查肌瘤位置、大小及數(shù)量并行電切割術(shù)，徹底切除肌瘤組織，對(duì)于蒂黏膜下肌瘤行表面切割，待瘤體縮小后取出，若無(wú)黏膜下肌瘤，則先切開(kāi)肌瘤包膜，切碎瘤體后逐個(gè)取出。取出肌瘤后，行電凝止血，之后取生理鹽水沖洗術(shù)腔，最后取出器械，術(shù)畢。兩組術(shù)后均行鎮(zhèn)痛、抗凝、抗感染等治療。對(duì)照組接受腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒后行全身麻醉，將舉宮器置入陰道內(nèi)便于暴露肌瘤位置。行常規(guī)三孔法，于臍上緣2 cm處作一10 mm 切口，穿刺后建立人工氣腹，之后置入10 mm Trocar 并放入腹腔鏡，探查腹腔情況；于兩側(cè)下腹分別作切口并置入10 mm Trocar 作為副操作孔，置入把持鉗和超聲刀。觀察腫瘤大小、特征等信息，提拉肌瘤并縱向切口瘤體，分離取出肌瘤組織，止血后取生理鹽水連續(xù)沖洗術(shù)腔，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后取出器械，排出二氧化碳，采用0 號(hào)可吸收線逐層縫合組織，置引流管，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo) 根據(jù)臨床病例資料，分析兩組手術(shù)一般情況及子宮肌層愈合情況、治療前后卵巢儲(chǔ)備功能、子宮內(nèi)膜容受性和并發(fā)癥發(fā)生率。（1）子宮肌層愈合：通過(guò)超聲檢查進(jìn)行判定，若子宮肌層無(wú)線狀回聲且回聲均勻，可判定為子宮肌層愈合。（2）卵巢儲(chǔ)備功能情況：采集兩組外周靜脈血5 ml，采用離心機(jī)（北京邁創(chuàng)醫(yī)療器械銷(xiāo)售有限公司，型號(hào)：MF 200），離心半徑為10 cm，以3 500 r/min 離心10 min取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)雌二醇（Estradiol,E2）、血清抗苗勒管激素（AMH）、黃體生成素（Luteinizing Hormone,LH）、卵泡刺激素（Follicule-Stimulating Hormone,FSH）水平，試劑盒購(gòu)自貝林醫(yī)療器械（北京）有限責(zé)任公司，上述操作均遵守實(shí)驗(yàn)室相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。（3）子宮內(nèi)膜容受性：結(jié)合子宮超聲檢查測(cè)定子宮內(nèi)膜厚度及血流搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)。（4）統(tǒng)計(jì)隨訪病例資料中兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：如陰道出血、尿潴留、宮腔感染、腹腔粘連等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將本研究獲得的所有數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中分析，計(jì)量資料以（）表示料，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，若期望值＜5 用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組卵巢儲(chǔ)備功能比較 術(shù)前、術(shù)后，兩組患者AMH、E2、LH、FSH 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組卵巢儲(chǔ)備功能比較（）

表1 兩組卵巢儲(chǔ)備功能比較（）

2.2 兩組子宮內(nèi)膜容受性比較 術(shù)后，兩組血流搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)及子宮內(nèi)膜厚度均顯著改善，且觀察組子宮內(nèi)膜容受性各指標(biāo)改善幅度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組子宮內(nèi)膜容受性比較（）

表2 兩組子宮內(nèi)膜容受性比較（）

注：與同組術(shù)前相比，*P＜0.05。

2.3 兩組子宮肌層愈合、手術(shù)一般情況比較 觀察組住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1、3、6 個(gè)月，觀察組子宮肌層愈合率均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組子宮肌層愈合、手術(shù)一般情況比較（）

表3 兩組子宮肌層愈合、手術(shù)一般情況比較（）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

子宮肌瘤為良性病變，現(xiàn)代臨床研究顯示，隨著病情進(jìn)展，子宮肌瘤可影響受精卵著床，導(dǎo)致不孕，甚至導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，或增加惡性病變風(fēng)險(xiǎn)，加重患者身心創(chuàng)傷，不利于患者預(yù)后[6～7]。因此，早期行手術(shù)切除治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，且大多患者要求保留子宮的完整性，最大限度地減少手術(shù)對(duì)機(jī)體生理結(jié)構(gòu)的破壞。

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)為當(dāng)前應(yīng)用廣泛的微創(chuàng)術(shù)式，術(shù)中無(wú)須過(guò)度剝離組織即可切除肌瘤，減輕患者痛苦。腹腔鏡手術(shù)中腹腔密閉性較好，利于減少腹腔臟器暴露[8～9]。此外，腹腔鏡可放大局部區(qū)域，利于發(fā)現(xiàn)微小和隱匿病灶，避免病變組織殘留[10]。但腹腔鏡術(shù)中建立氣腹易壓迫腹腔臟器，一定程度影響臟器功能，且該術(shù)式需切開(kāi)肌層，主要通過(guò)牽拉剝除和電凝切除肌瘤，對(duì)患者刺激大，還可能損傷子宮內(nèi)膜，增加后期瘢痕子宮妊娠破裂風(fēng)險(xiǎn)，安全性有待進(jìn)一步提升。腹腔鏡手術(shù)要求手術(shù)醫(yī)師一定要具備較高的技術(shù)，操作不當(dāng)可能增加術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，尤其針對(duì)較大直徑的肌瘤，若手術(shù)醫(yī)師手法不熟練，可能導(dǎo)致肌瘤剝除耗時(shí)長(zhǎng)、創(chuàng)面大，增加出血量，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[11]。

宮腔鏡手術(shù)較腹腔鏡相比，更具微創(chuàng)性，利用人體既有的腔道作為手術(shù)入路，術(shù)中無(wú)須做切口或開(kāi)腹，可進(jìn)一步減輕手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)腹腔環(huán)境影響小，可有效減輕患者身心痛苦，基本不存在切口感染、子宮穿孔、腹腔粘連并發(fā)癥，利于術(shù)后早期康復(fù)[12～13]。此外，宮腔鏡子宮肌瘤電切相對(duì)銳利，在切割肌瘤組織的同時(shí)可直接進(jìn)行電凝止血，減少術(shù)腔出血量，利于縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間；且宮腔鏡手術(shù)可維持完整的漿膜層，保證局部組織血流灌注良好，從而保持良好的子宮內(nèi)膜厚度、血液供應(yīng)及形態(tài)等條件，保障子宮內(nèi)膜受容性[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，觀察組術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月的子宮肌層愈合率均高于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)前，兩組血流搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)及子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組血流搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)及子宮內(nèi)膜厚度均顯著改善，且觀察組子宮內(nèi)膜容受性各指標(biāo)改善幅度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

有研究顯示，手術(shù)治療子宮肌瘤易傷及卵巢，影響卵巢儲(chǔ)備功能，進(jìn)而對(duì)患者生育功能造成一定影響，增加不孕風(fēng)險(xiǎn)[15]。腹腔鏡和宮腔鏡手術(shù)僅傷及子宮淺層肌，對(duì)子宮卵巢動(dòng)脈及卵巢供血?jiǎng)用}無(wú)明顯影響，均可最大程度減輕卵巢損傷，保護(hù)卵巢供血，進(jìn)而保護(hù)卵巢功能。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前、術(shù)后兩組AMH、E2、LH、FSH 指標(biāo)水平，卵巢儲(chǔ)備功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這表明兩種手術(shù)治療方式對(duì)子宮肌瘤患者卵巢功能均無(wú)明顯影響。此外，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明這兩種子宮肌瘤切除治療術(shù)式均具有一定的安全性。綜上所述，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤，與宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)治療均具有一定的安全性，并發(fā)癥相對(duì)較少，且對(duì)患者卵巢儲(chǔ)備功能無(wú)明顯影響，但宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)更具微創(chuàng)性，術(shù)中出血量少，子宮肌層術(shù)后恢復(fù)更快，且保持良好的子宮內(nèi)膜容受性。