谷淵 樊和明

（河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 新鄉(xiāng) 453000）

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）已廣泛用于膽胰疾病的診治中，膽管插管是決定該手術(shù)能否成功的關(guān)鍵，一旦插管失敗將直接影響后續(xù)操作，加大置管難度，甚至導(dǎo)致治療失敗[1]。由于患者膽管結(jié)構(gòu)存在較大差異，在插管時(shí)經(jīng)常會(huì)遇到困難插管病例，隨著插管時(shí)間的增加，十二指腸乳頭越發(fā)腫脹，會(huì)進(jìn)一步加大插管難度[2]。相關(guān)調(diào)查顯示[3]，在臨床實(shí)際工作中，20%～30%的ERCP 患者存在膽管困難插管，經(jīng)常規(guī)方法插管失敗后，應(yīng)尋找特殊的插管輔助技術(shù)，以快速、高效地完成插管，縮短插管時(shí)間，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。既往臨床多采用經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)（TPS）進(jìn)行干預(yù)，可幫助膽管插管，但隨著該技術(shù)廣泛應(yīng)用后，發(fā)現(xiàn)TPS 效果仍無(wú)法達(dá)到臨床預(yù)期[4]。雙導(dǎo)絲技術(shù)（DGT）是近年來(lái)用于臨床的輔助插管技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、成功率高等優(yōu)勢(shì)，可縮短插管時(shí)間，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究旨在探討不同插管技術(shù)在ERCP 膽管困難插管患者中的應(yīng)用效果，以期為臨床提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年6 月至2023 年6 月我院收治的64 例ERCP 膽管困難插管患者，依據(jù)輔助插管時(shí)采用方法的不同分為對(duì)照組和觀察組，各32 例。對(duì)照組男12 例，女20 例；文化程度：高中及以下13 例，大專及以上19 例；年齡32～78 歲，平均年齡（51.68±6.74）歲；體質(zhì)量40～83 kg，平均體質(zhì)量（65.64±5.82）kg；原發(fā)疾?。耗懝芰紣盒元M窄7 例，膽道結(jié)石17 例，壺腹部腫瘤8 例。觀察組男14 例，女18 例；文化程度：高中及以下15 例，大專及以上17 例；年齡32～76 歲，平均年齡（51.37±6.89）歲；體質(zhì)量40～82 kg，平均體質(zhì)量（65.27±5.43）kg；原發(fā)疾病：膽管良惡性狹窄8 例，膽道結(jié)石15 例，壺腹部腫瘤9 例。兩組上述資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2018HJGQK-004）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)常規(guī)插管失敗，導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管超過(guò)3 次，或反復(fù)插管超過(guò)10 min 仍未進(jìn)入膽管；存在明確的ERCP 適應(yīng)證；凝血與心肺肝腎等臟器功能未見異常；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法耐受麻醉者；有造影劑過(guò)敏史者；拒絕參與本研究或依從性較差者；伴有精神疾病或溝通障礙者。

1.3 治療方法 兩組均進(jìn)行ERCP 操作，術(shù)前禁食12 h，禁飲8 h，手術(shù)前20 min 口服5 ml 鹽酸達(dá)克羅寧膠漿（國(guó)藥準(zhǔn)字H20041523）?；颊吒┡P于治療床上，面部偏向右側(cè)，隨后靜脈注射丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282）。使用日本Olympus TJF260 型內(nèi)鏡（國(guó)械注進(jìn)20182062531），膽道造影劑選用泛影葡胺或碘海醇。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征變化，確保手術(shù)順利進(jìn)行。（1）對(duì)照組采用TPS 技術(shù)輔助插管。首先進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，明確乳頭位置，持續(xù)進(jìn)鏡找到十二指腸主乳頭并進(jìn)行觀察，常規(guī)插管，失敗后，向胰管內(nèi)置入導(dǎo)絲，并做預(yù)切開處理，將三腔刀插入乳頭少許向11 點(diǎn)處切開，切開時(shí)盡可能將共同通道的胰膽管隔膜切開，隨后自胰管退回導(dǎo)絲，三腔刀攜導(dǎo)絲再次進(jìn)行插管操作，向膽管方向插管。（2）觀察組采用TPS+DGT 技術(shù)輔助插管。首先進(jìn)行十二指腸檢查，明確乳頭位置，持續(xù)進(jìn)鏡找到十二指腸主乳頭并進(jìn)行觀察，常規(guī)插管，失敗后，向胰管內(nèi)置入導(dǎo)絲，TPS 術(shù)后在主胰管留置導(dǎo)絲，將三腔切開刀退出，用三腔刀攜第2 根導(dǎo)絲經(jīng)活檢孔插入，自胰管導(dǎo)絲左上方進(jìn)行選擇性膽管插管。（3）若患者采用輔助插管技術(shù)仍無(wú)法插入膽管，或超過(guò)20 min 仍未插進(jìn)膽管即可視為插管失敗，應(yīng)尋找其他解決方法。（4）術(shù)后處理。兩組患者術(shù)后均禁食2～3 d，之后可視患者情況食用流質(zhì)或半流質(zhì)食物，密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征變化，觀察引流管通暢情況以及引流液的性狀與量，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況需及時(shí)干預(yù)。術(shù)后對(duì)血尿淀粉酶、血常規(guī)進(jìn)行復(fù)查，判斷患者恢復(fù)情況。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床相關(guān)指標(biāo)、插管成功率、滿意度、血清淀粉酶水平及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）臨床相關(guān)指標(biāo)。記錄兩組插管耗時(shí)、總手術(shù)耗時(shí)以及插管成功率。插管成功判斷標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)切開后可見膽汁流出，順利插入膽總管。插管成功率=插管成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）滿意度。采用我院自制滿意度調(diào)查表展開調(diào)查，其Cronbach's α 系數(shù)為0.835，包括操作技術(shù)、態(tài)度等方面內(nèi)容，總分10 分，可分為非常滿意（≥8 分）、滿意（6～7 分）、不滿意（＜5 分），總滿意為滿意與非常滿意之和。在患者出院前進(jìn)行評(píng)估，向患者簡(jiǎn)述本研究的內(nèi)容及意義，取得患者配合后發(fā)放調(diào)查表，由患者獨(dú)立填寫。若患者無(wú)法自行書寫，可由調(diào)查者說(shuō)出問(wèn)題，患者給出答案后，調(diào)查員代為填寫。（3）血清淀粉酶水平。采集靜脈血標(biāo)本，標(biāo)本量約為3 ml，標(biāo)本采集后以3 000 r/min 速度離心10 min，取血清備用，使用全自動(dòng)生化分析儀（國(guó)械注進(jìn)20152401623）檢測(cè)，檢測(cè)方法為干式生化法。上述指標(biāo)分別于術(shù)前與術(shù)后4 h、12 h、24 h 檢測(cè)。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。消化道穿孔、輕度胰腺炎、高淀粉酶血癥、出血等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 兩組總手術(shù)耗時(shí)、插管成功率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組插管耗時(shí)短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

2.2 兩組滿意度對(duì)比 觀察組滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組滿意度對(duì)比[例（%）]

2.3 兩組血清淀粉酶水平對(duì)比 觀察組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)血清淀粉酶水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清淀粉酶水平對(duì)比（U/L，）

表3 兩組血清淀粉酶水平對(duì)比（U/L，）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

ERCP 在臨床應(yīng)用已有50 余年歷史，除用于常規(guī)診斷外，在膽管結(jié)石、急性膽管炎、梗阻性黃疸等疾病治療中也展現(xiàn)出突出優(yōu)勢(shì)，具有創(chuàng)傷小、效果佳、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療部分膽胰疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[6]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)以及相關(guān)輔助設(shè)備的快速發(fā)展，ERCP 技術(shù)越發(fā)成熟，手術(shù)安全性大大提高，但迄今為止，該術(shù)式在消化內(nèi)鏡的治療領(lǐng)域中仍屬于操作難度最大、風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)。ERCP 開展的前提是成功插管，同時(shí)也是決定手術(shù)成功與否的關(guān)鍵步驟，隨著ERCP 操作經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，操作醫(yī)師也對(duì)操作手法進(jìn)行改良優(yōu)化，以期提高插管成功率[7]。但受某些病理改變或解剖結(jié)構(gòu)異常等因素影響，如乳頭位置或形態(tài)異常、膽管惡性梗阻、乳頭旁憩室等，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師也無(wú)法保證百分之百順利插管，導(dǎo)致插管時(shí)間延長(zhǎng)、并發(fā)癥增多，影響整體效果[8]。反復(fù)插管超過(guò)10 min 仍未進(jìn)入膽管、導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管超過(guò)3 次均屬于膽管困難插管，最終可能導(dǎo)致插管失敗，不僅增加患者痛苦，引發(fā)并發(fā)癥，對(duì)醫(yī)師心理也會(huì)造成打擊，使其出現(xiàn)挫敗感[9]。因此，尋找有效的輔助插管技術(shù)有重要的意義。

為提升ERCP 膽管困難插管患者插管成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，多種輔助插管技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，常用方法包括對(duì)接法、TPS、經(jīng)胰管隔膜切開術(shù)、DGT、超聲內(nèi)鏡穿刺法等，臨床應(yīng)用效果不一[10]。TPS 是臨床最常用的輔助插管技術(shù)，通過(guò)切開乳頭表面黏膜與少量括約肌，使胰膽管開口充分顯露，便于導(dǎo)管插入，一定程度上可提升膽管插管成功率，且該項(xiàng)操作并不對(duì)患者膽管括約肌造成永久性破壞。TPS 具有操作簡(jiǎn)單、效果確切、安全可靠等優(yōu)勢(shì)，在臨床應(yīng)用效果備受認(rèn)可[11]。TPS 是當(dāng)出現(xiàn)困難插管時(shí)，導(dǎo)絲留置于胰管，沿膽管方向利用導(dǎo)絲引導(dǎo)的三腔刀行預(yù)切開，以此打開共同通道的膽胰管隔膜被，更利于進(jìn)程插管操作，從而提升插管成功率。但隨著該技術(shù)的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)TPS 輔助插管技術(shù)會(huì)增加術(shù)后胰腺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至有指南提出TPS 是術(shù)后胰腺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致其臨床效果受到爭(zhēng)議，甚至應(yīng)用受到局限。但相關(guān)研究顯示，術(shù)后胰腺炎的發(fā)生與TPS 輔助插管技術(shù)并無(wú)直接關(guān)系，不會(huì)增加其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后胰腺炎的發(fā)生主要受胰管注入造影劑、反復(fù)插管、插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等因素影響[12]。

DGT 又被稱為胰管導(dǎo)絲占據(jù)法，常規(guī)方法進(jìn)行插管操作時(shí)易反復(fù)進(jìn)入胰管，而不進(jìn)入膽管，在胰管置入導(dǎo)絲使胰管被導(dǎo)絲占據(jù)，再用切開刀攜第2 根導(dǎo)絲進(jìn)行插管可避免導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管，利于提升膽管插管成功率[13]。另外，DGT 輔助插管技術(shù)利于明確膽胰管解剖關(guān)系，使膽管開口方向更加明確，便于插管，同時(shí)能夠更好地固定乳頭位置，防止其隨心臟搏動(dòng)或腸蠕動(dòng)而出現(xiàn)位置改變，影響插管準(zhǔn)確度。近年來(lái)，DGT 輔助插管技術(shù)備受臨床操作者青睞，該技術(shù)操作簡(jiǎn)單、所需時(shí)間短、成功率高，是常規(guī)插管失敗的重要補(bǔ)救方法[14]。

既往臨床醫(yī)師在遇到ERCP 膽管困難插管時(shí)往往只會(huì)選擇一種輔助插管技術(shù)，而插管時(shí)間與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有明顯相關(guān)性，若能縮短插管時(shí)間對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有積極意義。因此，近兩年有醫(yī)師提出，在遇到ERCP 膽管困難插管時(shí)可選擇聯(lián)合輔助插管技術(shù)，或許能夠提升插管成功率，縮短插管時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，兩組插管成功率、總手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較均相當(dāng)（P＞0.05），但觀察組插管耗時(shí)短于對(duì)照組，滿意度為96.88%（31/32），高于對(duì)照組的75.00%（24/32），術(shù)后血清淀粉酶水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。這表明ERCP 膽管困難插管患者采用TPS 聯(lián)合DGT 技術(shù)輔助插管可縮短插管時(shí)間，提升患者滿意度，降低血清淀粉酶水平，值得臨床廣泛應(yīng)用。曾德輝等研究顯示，ERCP 膽管插管困難時(shí)，患者采用雙導(dǎo)絲技術(shù)聯(lián)合經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)能縮短插管時(shí)間，且不會(huì)增加術(shù)后胰腺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。上述研究結(jié)果與本研究結(jié)果相似，進(jìn)一步佐證了TPS 聯(lián)合DGT 技術(shù)用于ERCP 膽管困難插管患者的價(jià)值。分析其原因?yàn)?，相比單一TPS 輔助插管技術(shù)，TPS 聯(lián)合DGT 輔助插管技術(shù)優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：（1）在進(jìn)行膽管插管時(shí)，出現(xiàn)困難插管可將導(dǎo)絲置入主胰管內(nèi)，利于固定十二指腸乳頭，此時(shí)更便于進(jìn)行插管操作。（2）本研究中TPS 聯(lián)合DGT 輔助插管技術(shù)用于ERCP 膽管困難插管患者并未增加并發(fā)癥發(fā)生率，反而縮短了插管時(shí)間，可能與本研究操作時(shí)嚴(yán)格把控導(dǎo)絲進(jìn)入胰管的深度，且更加精準(zhǔn)地引導(dǎo)方向，為膽管插管提供了機(jī)會(huì)，同時(shí)把控好預(yù)切開術(shù)的電切時(shí)間與技巧，盡可能降低相關(guān)操作對(duì)乳頭、胰管造成的意外損傷，可預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。（3）在胰管導(dǎo)絲走向的作用下可對(duì)插管方向進(jìn)行調(diào)整，向11 點(diǎn)方向插管，更利于提升插管成功率。

綜上所述，ERCP 膽管困難插管患者采用TPS聯(lián)合DGT 技術(shù)輔助插管可縮短插管時(shí)間，提升患者滿意度，降低血清淀粉酶水平，值得臨床廣泛應(yīng)用。