郭廣濤 祝曉川 張卓

（河南省鄭州市中心醫(yī)院 鄭州 450000）

顱內動脈瘤（Intracranial Aneurys,IA）是一種血管因多種原因引起的顱內動脈血流壓力過大導致的異常擴展的瘤樣突起[1]。臨床治療IA 的主要常用方法為血管內介入栓塞術和開路血管夾閉塞術，其中，開路血管夾閉塞術可有效釋放蛛網膜下腔中的腦脊液，緩解血管痙攣狀態(tài)，且術后患者不易復發(fā)，但侵襲性較高，血管內介入栓塞具有低風險、低侵襲性、操作方便且患者可較快康復等優(yōu)點，大部分低Hunt-Hess 分級IA 患者接受血管內介入栓塞后預后均較好[2]。但臨床對血管內介入栓塞的時機頗具爭議，有學者認為IA 發(fā)病早期，患者顱內血管嚴重痙攣，實施栓塞術會使出血和血管破裂等風險增加[3]；另有學者認為，在擴容藥物或腰椎穿刺輔助下，聯合早期血管內介入栓塞可有效減少栓塞動脈破裂風險，早期接受血管內介入栓塞治療可在一定程度上減輕對患者神經和腦的損傷，獲得更好的預后[4]。本研究旨在探討不同時機行血管內介入栓塞治療低Hunt-Hess分級IA 破裂出血的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年8 月至2023 年8 月我院接診的96 例Hunt-Hess 分級較低（Ⅰ～Ⅲ級）的IA 破裂出血患者為研究對象，根據抽簽法分為對照組和研究組，各48 例。對照組女22 例，男26 例；Hunt-Hess 分級：Ⅰ級15 例，Ⅱ級22 例，Ⅲ級11 例；病灶部位：后交通動脈瘤8 例，大腦前動脈12 例，前交通動脈瘤6 例，大腦后動脈10 例，大腦中動脈12例；年齡45～62 歲，平均（56.42±3.51）歲。研究組女20 例，男28 例；Hunt-Hess 分級：Ⅰ級15 例，Ⅱ級21例，Ⅲ級12 例；病灶部位：后交通動脈瘤9 例，大腦前動脈13 例，前交通動脈瘤7 例，大腦后動脈8 例，大腦中動脈11 例；年齡45～63 歲，平均（56.55±3.53）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理編號：202186）。納入標準：均接受數字減影血管造影（DSA）、CT 等相關檢查，且符合相關診斷標準[5]，滿足IA 介入治療相關指征[6]，行血管內介入栓塞術；均為較低Hunt-Hess 分級（Ⅰ～Ⅲ級）；無顱腦相關治療史；家屬及患者知情同意。排除標準：有腦卒中史、腦外傷史或腦血管畸形者；伴非IA 導致的腦出血、復發(fā)性IA 以及高級別Hunt-Hess分級者；合并免疫系統或凝血系統疾病者；處于傳染病急性發(fā)作期者；伴多器官功能衰竭者；伴血管內介入栓塞禁忌證者。

1.2 治療方法 對照組于發(fā)病72～96 h 進行血管內介入栓塞治療，研究組患者于發(fā)病72 h 內實施血管內介入栓塞治療。手術方法：行全身麻醉，靜脈滴注2 500～3 000 U 肝素鈉注射液（國藥準字H32020612），穿刺選Seldinger 法，自右股動脈將6F導管推送到右側、左側椎動脈與右側、左側頸內動脈內。造影定位IA，確定形態(tài)、直徑。通過DSA 確定球管、動脈腔位置、角度，瘤頸，依載瘤動脈、導管頭端路、動脈瘤顯示情況，IA 瘤頸內置入微導管口（微導絲支撐、引導），瘤腔內將彈簧圈（圈徑略大于IA）導入成籃，解脫，微導管放置至瘤徑中1/3、瘤頂間，自內向外填塞，到致密表現。經DAS 復查確認填充情況，術畢。按壓穿刺點，進行加壓包扎處理，臥床8 h。第2 天，有需要者行腰大池引流或腰椎穿刺。第3天，復查顱腦CT 檢查，確保無出血現象后第6～7 天即可出院。

1.3 觀察指標（1）預后情況：出院時，采用改良Rankin 量表（Modified Rankin Scale,mRS）評分評估患者預后。0 級：可正常生活，無障礙；1 級：障礙輕微，但不影響生活；2 級：輕度障礙，影響到生活；3級：中度障礙，能自己行走，但需在幫助下生活；4級：中重度障礙，靠輪椅活動，需幫助完成自理；5級：臥床，無自理能力，失禁；6 級：死亡。其中，2 級以下為預后良好，2～6 級為預后較差。（2）神經功能損傷情況：出院時，以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）評估，得分越低表明神經功能損傷越輕。（3）炎癥介質水平：術后3 d 末，抽取患者晨起空腹靜脈血6 ml，3 000 r/min 離心10 min，采用酶聯免疫吸附法檢測C反應蛋白（C-Reactive Protein,CRP）、白細胞介素-6（Interleukin-6,IL-6）及腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α）水平。（4）血清神經與血管相關標志物：術后3 d 末，采用酶聯免疫吸附法檢測血清中樞神經特異性蛋白100-β 亞型蛋白（S100-β Protein,S100-β）、內皮素-1（Endothelin-1,ET-1）、基質金屬蛋白酶-9（Matrix Metalloproteinase-9,MMP-9）、神經元特異性烯醇化酶（Neuron Specific Enolase,NSE）等神經與血管相關標志物水平。（5）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS25.0 統計軟件分析數據，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組預后情況比較 出院時，研究組預后良好率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組預后情況比較[例（%）]

2.2 兩組炎癥介質水平比較 兩組術后3 d 末的CRP、TNF-α 及IL-6 水平較術前均有所升高，但研究組患者IL-6、CRP、TNF-α 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組炎癥介質水平比較（）

表2 兩組炎癥介質水平比較（）

注：與同組術前相比，*P＜0.05。

2.3 兩組血清神經與血管相關標志物比較 兩組術后3 d 末S100-β、ET-1、NSE 及MMP-9 較術前均降低，且研究組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清神經與血管相關標志物比較（）

表3 兩組血清神經與血管相關標志物比較（）

注：與同組術前相比，*P＜0.05。

2.4 兩組NIHSS 評分比較 出院時，兩組NIHSS評分明顯降低（P＜0.05），但兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組NIHSS 評分比較（分，）

表4 兩組NIHSS 評分比較（分，）

注：與同組術前相比，*P＜0.05。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組腦積水、肢體活動障礙及意識障礙發(fā)生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組再出血率低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

臨床認為IA 的發(fā)生與后天顱內病變引起動脈壁退行性改變以及先天因素等有關，同時和動脈血流動力學異常有著密切關系，IA 破裂出血后進展迅速，因此及時、有效的治療十分必要[7]。血管內介入栓塞術為臨床治療該病的常用微創(chuàng)手術，具有微創(chuàng)、效果確切及易恢復等特點。對于其介入時機，臨床主要有兩種觀點，一種認為IA 破裂出血會引起動脈強烈痙攣，影響導管介入的準確度，使手術失敗風險增加，故宜在72 h 后進行延遲手術[8]；另一種觀點認為，血管痙攣時期包含慢性期和急性期，起初血管破裂數分鐘內為急性期，發(fā)現較難，但維持時間短，出血3 d 后為慢性期，具有較長的持續(xù)時間，避開急性反應期并保障栓塞效果的同時實施栓塞術可一定程度上減輕病情對神經和腦組織的損傷，利于神經功能恢復和預后。因此72 h 內進行血管內介入栓塞還是延遲至72 h 后再行手術目前仍存在爭議[9～10]。

本研究結果顯示，研究組出院時預后良好率高于對照組（P＜0.05）；術后3 d 末，研究組再出血發(fā)生率、S100-β、IL-6、NSE、MMP-9、CRP、ET-1 及TNF-α水平低于對照組（P＜0.05）；兩組NIHSS 評分、腦積水發(fā)生率、肢體活動障礙發(fā)生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。這表明低Hunt-Hess 分級IA 患者在發(fā)病48～72 h 內接受血管內介入栓塞治療，可有效降低血清神經與血管相關標志物、炎癥介質水平，患者預后良好且神經功能改善效果更佳，再出血風險也明顯降低。原因可能為：血管痙攣急性期主要和血管神經反射和血液機械壓迫等因素有關，IA 早期患者局部炎癥水平較低，血流動力學也相對良好，避開急性反應期進行介入治療不會明顯影響導絲的推進和介入效果，而IA 發(fā)生3 d 后至數月時間內為慢性期，行介入栓塞術會刺激處于血紅蛋白開始釋放，凝血塊溶解的血管，引起痙攣加劇，不利于導絲推進及栓塞效果[11～12]。CRP、IL-6、TNF-α 是常見促炎介質，栓塞術以及IA 破裂都會損傷神經組織和腦組織，引起炎癥反應，早期實施動脈血管內介入栓塞術可減輕IA 對神經組織、血管以及腦部的損傷，有效減輕損傷引起的應激反應，從而使炎性因子水平明顯降低。有研究指出[13]，ET-1、MMP-9、S100-β 及NSE 等神經與血管相關標志物主要與患者腦組織、血管及神經組織的損傷有關，早期實施動脈血管內介入栓塞術可有效降低有害因素對血管內皮和神經的損傷，還可增加神經元對缺氧、缺血的耐受度和血管內皮的穩(wěn)定性，從而表現為ET-1、MMP-9、S100-β及NSE 水平的明顯降低，利于患者神經功能的保留與恢復，獲得更好的預后。腦積水和再出血是IA 血管內介入栓塞術治療的常見并發(fā)癥，早期栓塞患者血管破裂點可得到較好的封閉，且成功率較高，栓塞效果較好，故而有效降低了再出血的發(fā)生風險[14]。沈尋等[15]分別對低級別顱內IA 破裂出血患者進行延期栓塞、早期栓塞和超早期栓塞進行研究后發(fā)現，早期或超早期血管內介入栓塞治療低級別IA 破裂出血患者相較于延期栓塞具有更高的成功率，患者可獲得較好的短期預后且再出血并發(fā)癥發(fā)生率較低，與本研究結果具有一致性。

綜上所述，Ⅰ～Ⅲ期低Hunt-Hess 分級IA 患者在發(fā)病48～72 h 內實施血管內介入栓塞治療，相較于72 h 后再接受血管內介入栓塞術，可有效降低患者血清神經與血管相關標志物、炎癥介質，獲得更加良好的預后，還可降低再出血風險。本研究主要觀察72 h 內和72 h 后血管內介入栓塞治療低Hunt-Hess分級IA 患者的近期效果和短期預后，患者中、遠期預后以及復發(fā)情況對術式選擇也有重要參考價值，后期將擴大樣本量，增加隨訪，對不同時機對患者遠期預后和復發(fā)情況的影響進行補充研究，從而為臨床參考提供更全面、科學的依據。