王侯鑒 徐國亭

（南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院 河南南陽 473000）

肺癌為臨床常見惡性腫瘤，具有極高發(fā)病率和病死率，多見于40 歲以上男性群體，吸煙為目前公認(rèn)可導(dǎo)致肺癌發(fā)生的危險因素[1]。肺癌根治術(shù)是目前用于挽救早期肺癌患者生命、并幫助患者獲得良好預(yù)后的重要手段，而麻醉是實現(xiàn)對患者無痛治療的重要輔助技術(shù)，但傳統(tǒng)全身麻醉具有盲探風(fēng)險，可導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生一系列不良事件[2～3]。肋間神經(jīng)阻滯為一種用于輔助肺癌根治術(shù)的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)，與全麻相比，此麻醉技術(shù)對患者呼吸循環(huán)產(chǎn)生的影響較小，更有利于其預(yù)后[4]。肺癌根治術(shù)可對患者機體造成較大損傷，如何在保證鎮(zhèn)痛效果同時對術(shù)后感染等并發(fā)癥進(jìn)行有效防治為臨床研究的重點。舒芬太尼為一種阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有顯著鎮(zhèn)痛效果[5]。本研究主要探討舒芬太尼輔助肋間神經(jīng)阻滯對肺癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛及術(shù)后抗感染的臨床效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年3 月至2022 年3 月南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院接診的116 例肺癌患者為研究對象，采用抽簽法將其分為對照組和觀察組各58 例。對照組男35 例，女23 例；年齡52～78 歲，平均（65.25±5.27）歲；肺癌病程1～6 個月，平均（3.53±0.11）個月；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[6]：Ⅱ級36 例，Ⅲ級22 例；病理分期Ⅰ期30 例，Ⅱ期28 例；小細(xì)胞肺癌15 例，非小細(xì)胞肺癌43 例。觀察組男38 例，女20 例；年齡50～80 歲，平均（65.33±5.18）歲；肺癌病程2～5 個月，平均（3.51±0.14）個月；ASA 分級：Ⅱ級35 例，Ⅲ級23例；病理分期Ⅰ期32 例，Ⅱ期26 例；小細(xì)胞肺癌18例，非小細(xì)胞肺癌40 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（編號：DX-00212-2021）。納入標(biāo)準(zhǔn)：均診斷為肺癌[7]；均為Ⅰ期、Ⅱ期早期肺癌；病灶未轉(zhuǎn)移，具有根治術(shù)治療指征；已由醫(yī)護(hù)人員告知本研究主要目的及本研究內(nèi)容，已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：中期、晚期肺癌；存在肺癌根治術(shù)禁忌證；有全身麻醉禁忌證；有感染癥狀或免疫性疾?。缓喜⒕窦膊∨c認(rèn)知障礙性疾病。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對患者進(jìn)行統(tǒng)一健康宣教，告知肺癌相關(guān)知識、根治術(shù)治療步驟、圍手術(shù)期注意事項等。待確認(rèn)手術(shù)具體時間后需在術(shù)前1 d 指導(dǎo)患者前往對應(yīng)科室接受基礎(chǔ)檢查，明確手術(shù)治療，于術(shù)前1 d 指導(dǎo)患者常規(guī)禁飲禁食；進(jìn)入手術(shù)室并連接監(jiān)護(hù)設(shè)備后，術(shù)中全程監(jiān)測生命體征，對心率＞70 次/min者需先予以注射阿托品注射液（國藥準(zhǔn)字H34021900）進(jìn)行預(yù)處理，0.5 mg/次，待心率恢復(fù)至70 次/min 以內(nèi)后開始手術(shù)。

1.2.2 麻醉方案 兩組患者均實施肋間神經(jīng)阻滯麻醉輔助手術(shù)：統(tǒng)一開放外周靜脈通道，經(jīng)超聲引導(dǎo)下，對手術(shù)切口正中處的肋間神經(jīng)進(jìn)行定位，于腋中線上下兩端各對一條肋間神經(jīng)注射0.75%鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H20050325）5 ml+醋酸地塞米松注射液（國藥準(zhǔn)字H41020035）2.5 mg 實施阻滯麻醉。在實施神經(jīng)阻滯30 min 前，給予觀察組患者開放外周靜脈通道，并按50 μg/kg 劑量給予枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準(zhǔn)字H20054171）進(jìn)行預(yù)處理；麻醉誘導(dǎo)時予以丙泊酚乳狀注射液（國藥準(zhǔn)字H20030115）、注射用苯磺順阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20123332），按體質(zhì)量計算。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后鎮(zhèn)痛：連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，背景劑量設(shè)定為10 ml，2 ml/次，鎖定時間為48 h。體征監(jiān)測：密切關(guān)注患者心率、呼吸、平均動脈壓以及血氧飽和度等基礎(chǔ)體征指標(biāo)，同時予以口服阿莫西林膠囊（國藥準(zhǔn)字H52020921）進(jìn)行術(shù)后抗感染，0.5 g/次，每間隔8 h 用藥1 次。連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較兩組疼痛程度：術(shù)后1 h、3 h、5 h，采用視覺模擬量表（VAS）評估疼痛情況，滿分10 分，得分越低表示疼痛程度越輕[8]。（2）比較兩組免疫功能指標(biāo)及炎癥介質(zhì)水平：經(jīng)流式細(xì)胞術(shù)檢測T 淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平，經(jīng)酶聯(lián)免疫方法檢測C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和白細(xì)胞計數(shù)（WBC）水平。（3）比較兩組術(shù)后抗感染治療情況：感染性癥狀發(fā)生率及抗感染治療中阿莫西林每日用藥量。感染性癥狀包括切口感染、胸腔感染、縱隔感染、呼吸道感染等；日用藥量=總用藥量/用藥天數(shù)。（4）比較兩組麻醉不良事件發(fā)生情況：如術(shù)后認(rèn)知障礙、術(shù)后惡心嘔吐、循環(huán)抑制、術(shù)后體征波動等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 觀察組術(shù)后1 h、3 h、5 h 的VAS 評分均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較（分，）

表1 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較（分，）

2.2 兩組免疫功能指標(biāo)比較 術(shù)后，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組免疫功能指標(biāo)比較（）

表2 兩組免疫功能指標(biāo)比較（）

2.3 兩組炎癥介質(zhì)水平比較 術(shù)后，觀察組CRP、IL-6、WBC 均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（）

表3 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（）

2.4 兩組術(shù)后抗感染治療情況比較 觀察組術(shù)后感染性癥狀發(fā)生率、抗感染用藥量均低于對照組，兩組間比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后抗感染治療情況比較（）

表4 兩組術(shù)后抗感染治療情況比較（）

2.5 兩組術(shù)后麻醉不良事件發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后麻醉不良事件發(fā)生率為8.62%（5/58），略高于對照組的6.90%（4/58），但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后麻醉不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

肺癌是目前臨床十分常見的惡性腫瘤之一，目前針對病灶未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的早期肺癌，臨床多會實施手術(shù)治療，肺癌根治術(shù)是目前用于治療早期肺癌的重要手段，對延長患者生存周期并改善其預(yù)后均有重要意義[9]。為確保手術(shù)順利實施，臨床常會采用區(qū)域神經(jīng)阻滯及全身麻醉實現(xiàn)對肺癌根治術(shù)患者的無痛治療，與傳統(tǒng)全麻相比，肋間神經(jīng)阻滯可應(yīng)用局麻藥實現(xiàn)對患者胸腔縱隔阻滯的暫時性麻醉效果，因其局麻藥代謝率高，也不易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)循環(huán)障礙[10]。但考慮到肺癌根治術(shù)對患者機體組織造成的損傷較大，單獨應(yīng)用神經(jīng)阻滯或難以實現(xiàn)理想的鎮(zhèn)痛效果，且在術(shù)中多種侵入性操作下，患者免疫功能會進(jìn)一步受到抑制，此時患者發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后感染的風(fēng)險也會明顯升高[11]。如何在保證獲得理想鎮(zhèn)痛效果同時取得顯著的抗感染治療效果為目前臨床研究的重要課題。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1 h、3 h、5 h 的VAS 評分均低于對照組（P＜0.05）。這提示經(jīng)舒芬太尼輔助肋間神經(jīng)阻滯麻醉后，患者可獲得更加理想的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。舒芬太尼是一種臨床常見的阿片類鎮(zhèn)痛藥，在多種外科手術(shù)患者的麻醉誘導(dǎo)劑維持麻醉中應(yīng)用均較為廣泛，可通過與μ 受體相結(jié)合而對機體產(chǎn)生顯著鎮(zhèn)痛作用，且與此前常用的芬太尼相比，舒芬太尼親和力更強，更有利于維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，以此避免患者術(shù)后發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)[12～13]。同時，該藥還被證實可對CRP、IL-6 等多種炎癥因子產(chǎn)生顯著抑制效果，從而對機體免疫功能產(chǎn)生正向調(diào)節(jié)作用，上調(diào)CD3+、CD4+等輔助性T 細(xì)胞水平并控制CD8+等抑制性T 細(xì)胞表達(dá)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，CRP、IL-6、WBC 均低于對照組，感染性癥狀發(fā)生率低于對照組，術(shù)后抗感染用藥量低于對照組（P＜0.05）。通過對機體免疫功能進(jìn)行有效調(diào)節(jié)后，可極大程度地抑制機體發(fā)生炎癥反應(yīng)，下調(diào)炎癥指標(biāo)水平表達(dá)后增強其術(shù)后抗感染效果[14]。當(dāng)患者炎癥反應(yīng)明顯緩解、免疫功能明顯提升且術(shù)后感染癥狀得到有效控制后，從而減少術(shù)后抗感染用藥。舒芬太尼作為一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，在產(chǎn)生較強麻醉效果同時，必然也會對機體呼吸循環(huán)系統(tǒng)造成一定影響[15]。但本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后麻醉不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這提示聯(lián)合應(yīng)用舒芬太尼不會增加不良事件發(fā)生風(fēng)險。