高利真 高亮 陳瑞

（河南省駐馬店市中心醫(yī)院 駐馬店 463000）

小兒重癥肺炎以肺部感染為主要表現(xiàn)的綜合征病變，因患兒身體免疫力相對較低，呼吸功能發(fā)育不完善，易被細(xì)菌或病毒入侵，形成肺部炎癥、感染，重癥肺炎發(fā)病急、進(jìn)展快，表現(xiàn)為多臟器功能障礙，出現(xiàn)心率增快，煩躁不安，面色蒼白，口唇發(fā)紺，心音低鈍，肝臟腫大等累及全身癥狀[1～2]。纖維支氣管鏡肺泡灌洗是通過內(nèi)鏡到達(dá)患兒的氣管支氣管內(nèi)，有效清除呼吸道分泌物，解除氣道阻塞、清除支氣管異物等，并針對病變部位進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，回收小氣道與肺泡灌洗液，清除痰栓，以助于暢通氣道，改善肺臟氣體交換功能，該治療方式成為兒科呼吸系統(tǒng)疾病診治中有效的治療手段[3～4]。此外，布地奈德屬于糖皮質(zhì)激素類藥物，具有抗炎、抗過敏、緩解支氣管痙攣?zhàn)饔?，可以減輕肺部黏膜炎癥反應(yīng)，有助于緩解炎癥反應(yīng)引起的不適癥狀，經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗后進(jìn)行布地奈德局部給藥可直達(dá)氣管病灶部位，發(fā)揮較強(qiáng)的藥理作用[5]。本研究為進(jìn)一步探討經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗后進(jìn)行布地奈德局部給藥的療效，將87 例重癥肺炎患兒作為研究對象開展研究?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取駐馬店市中心醫(yī)院2021 年7月至2023 年7 月收治的重癥肺炎患兒87 例為研究對象，按照治療方法不同分為參照組（43 例）和研究組（44 例）。參照組年齡3～10 歲，平均（6.63±1.05）歲；病程3～5 d，平均（4.25±0.63）d；男患兒22 例，女患兒21 例。研究組年齡3～10 歲，平均（6.36±1.10）歲；病程3～6 d，平均（4.46±0.58）d；男患兒21例，女患兒23 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（倫理號：2023-KA-032）。納入標(biāo)準(zhǔn)：呼吸三凹征陽性，肺部啰音明顯；出現(xiàn)干咳、發(fā)熱等臨床癥狀；精神下降、呼吸急促，呼吸頻率≥30 次/min；與《兒科重癥疾病臨床診斷與治療》[6]中的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)符合。排除標(biāo)準(zhǔn)：血流動力學(xué)不穩(wěn)定；凝血功能異常；入組前接受過免疫抑制劑治療；合并精神疾病；對支氣管鏡治療無法耐受；先天性氣道發(fā)育異常；支氣管炎、感冒引發(fā)咳嗽等。

1.2 治療方法 兩組均接受對癥治療，在此基礎(chǔ)上，細(xì)菌性肺炎給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（國藥準(zhǔn)字H20043200）靜脈滴注，40～80 mg/kg，2 次/d；病毒性肺炎給予磷酸奧司他韋干混懸劑（國藥準(zhǔn)字H20223402）口服，體質(zhì)量＜15 kg 者為15 mg/次，2次/d；體質(zhì)量15～23 kg 者為20 mg/次，2 次/d；體質(zhì)量24～40 kg 者為30 mg/次，2 次/d；體質(zhì)量＞40 kg者為35 mg/次，2 次/d。支原體肺炎給予阿奇霉素葡萄糖注射液（國藥準(zhǔn)字H20030099）靜脈滴注，10 mg/（kg·次），1 次/d。參照組同時給予纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療：在進(jìn)行支氣管鏡灌洗前，患兒需禁食禁飲4 h，以防止誤吸發(fā)生，減少胃內(nèi)容物進(jìn)入氣道的風(fēng)險，治療前還需進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)測等，確保治療過程中患兒的安全，術(shù)前30 min 在鼻腔和咽部分別給予利多卡因氯己定氣霧劑（國藥準(zhǔn)字H32026131）噴霧麻醉，術(shù)時患兒仰臥，操作前用凝膠充分潤滑纖維支氣管前端，將軟式支氣管鏡緩慢插入患兒鼻腔，經(jīng)鼻腔進(jìn)入支氣管，觀察支氣管和肺泡情況，隨后經(jīng)管道注入37℃的氯化鈉注射液（國藥準(zhǔn)字H20056758）充分灌洗，予80～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的負(fù)壓吸引吸出，若黏液栓堵塞嚴(yán)重，灌洗難以吸出，則采用活檢鉗鉗出后再次灌洗吸出，隨后拔出氣管鏡，在灌洗過程中需密切觀察患兒生命體征，包括呼吸頻率、心率、血氧飽和度等，確?；純喊踩Ｑ芯拷M給予纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合吸入用布地奈德混懸液（國藥準(zhǔn)字H20203649）局部給藥治療：經(jīng)患兒管道注入0.9%氯化鈉注射液充分灌洗，負(fù)壓吸引吸出后，再取1 mg 布地奈德混懸液+氯化鈉注射液2～3 ml 混勻，注入病灶部位，隨后拔出纖維支氣管鏡。

1.3 觀察指標(biāo)（1）臨床癥狀消失時間：包括咳嗽、發(fā)熱、濕啰音等。（2）臨床效果：依據(jù)《兒科重癥疾病臨床診斷與治療》[6]評估，包括顯效（患兒臨床癥狀消失，體溫恢復(fù)正常，胸部X 線提示炎癥吸收＞75%）、有效（患兒臨床癥狀有所緩解，體溫恢復(fù)正常，胸部X 線提示炎癥吸收50%～75%）、無效（患兒臨床癥狀未改變，體溫與胸部X 線較治療前無差異）?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）炎癥介質(zhì)：治療前及治療3、7 d 后，抽取所有患兒空腹靜脈血2 ml，進(jìn)行離心處理，離心半徑10 cm，3 000 r/min 離心10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）水平。（4）動脈血?dú)庵笜?biāo)：治療前及治療7 d 后采集患兒橈動脈血3 ml 進(jìn)行血?dú)夥治觯^察動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）和血氧飽和度（SpO2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀消失時間比較 研究組咳嗽、發(fā)熱、濕啰音消失時間均短于參照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床癥狀消失時間比較（d，）

表1 兩組臨床癥狀消失時間比較（d，）

2.2 兩組臨床效果比較 研究組治療總有效率為97.73%，高于參照組的81.40%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床效果比較[例（%）]

2.3 兩組炎癥介質(zhì)水平比較 兩組治療3、7 d 后血清CRP、IL-6 水平均降低，且研究組低于參照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（）

表3 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與本組治療3 d 后比較，#P＜0.05。

2.4 兩組動脈血?dú)庵笜?biāo)比較 治療7 d 后，兩組患兒PaCO2水平均降低，PaO2、SpO2水平均升高，且研究組PaCO2低于參照組，PaO2、SpO2高于參照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組動脈血?dú)庵笜?biāo)比較（）

表4 兩組動脈血?dú)庵笜?biāo)比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

3 討論

當(dāng)小兒出現(xiàn)重癥肺炎時，由于肺部細(xì)胞張力增大，肺通氣功能下降，會出現(xiàn)呼吸異常癥狀，可表現(xiàn)為口唇紫紺、甲床發(fā)紫、呼吸急促、呼吸頻率加快等癥狀，患兒還會感覺到胸悶、氣短，并伴隨陣發(fā)性劇烈咳嗽，影響夜間睡眠質(zhì)量，引發(fā)呼吸衰竭[7]。臨床上機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭的重要手段，但仍有部分重癥肺炎患兒治療效果不理想，可能與氣道內(nèi)大量炎癥物質(zhì)滲出無法及時排出，降低肺通氣及換氣功能等有關(guān)[8]。

纖維支氣管鏡肺泡灌洗屬于直接作用于肺部的治療方法，能夠促進(jìn)體內(nèi)的膿性分泌物不斷排出體外，有效地清除肺部的分泌物和病原體，減少適宜病原菌的滋生環(huán)境，舒緩呼吸道、支氣管等部位，從而改善肺部的通氣功能，保證機(jī)體的正常呼吸能力，減輕臨床癥狀，避免病情加重，提高治愈率[9～10]。布地奈德能夠減少氣道炎癥反應(yīng)和分泌物的產(chǎn)生，抑制炎癥細(xì)胞的趨化和黏附，減少炎癥介質(zhì)的釋放，誘導(dǎo)嗜酸性粒細(xì)胞凋亡，解除氣道痙攣，從而降低氣道炎癥反應(yīng)程度，促進(jìn)患兒恢復(fù)[11～12]。本研究結(jié)果顯示，研究組患兒咳嗽、發(fā)熱、濕啰音消失時間均短于參照組，治療總有效率高于參照組（P＜0.05）。這提示小兒重癥肺炎采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合布地奈德局部給藥治療可縮短臨床癥狀消失時間，提高臨床治療效果。

重癥肺炎患兒體質(zhì)較弱，常因細(xì)菌或病毒感染，致病微生物侵入肺部造成感染后激活炎癥介質(zhì)，引發(fā)炎癥反應(yīng)，肺泡內(nèi)充滿滲出物，造成快速進(jìn)展的肺損害，經(jīng)肺泡壁通道向周圍組織蔓延，出現(xiàn)點(diǎn)片狀炎癥病灶，導(dǎo)致肺組織的通氣功能受到影響，容易出現(xiàn)胸悶的癥狀。此外，炎癥介質(zhì)及肺損傷所致的低氧進(jìn)一步造成全身多器官功能受損，出現(xiàn)相應(yīng)的各個系統(tǒng)的不同癥狀，嚴(yán)重威脅小兒的健康和生長發(fā)育[13]。纖維支氣管鏡是通過電子纖維光源，可直達(dá)病變部位，直接觀察肺內(nèi)的病理情況，也可以觀測到肺部是否有炎癥、炎癥的嚴(yán)重程度和發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)新生物，通過顯微鏡纖支鏡可抽吸患兒呼吸道分泌物，清除病原體及其毒素的代謝產(chǎn)物，實(shí)現(xiàn)局部凈化目的，緩解管腔堵塞，保持管腔通暢，預(yù)防或改善肺不張，減輕炎性滲出，使組織得以修復(fù)[14～15]。

利用纖維支氣管鏡局部注入布地奈德可有效提升病變區(qū)域藥物濃度，抑制免疫反應(yīng)和降低抗體合成，使平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的溶酶體膜穩(wěn)定性更高，從而使過敏活性介質(zhì)的釋放減少，并能減輕抗原抗體結(jié)合時激發(fā)的酶促過程，抑制支氣管收縮物質(zhì)的合成，加強(qiáng)支氣管黏膜纖毛運(yùn)動能力，以促進(jìn)排痰。布地奈德具有獨(dú)特的酯化作用，可與氣道組織中的脂質(zhì)物質(zhì)可逆結(jié)合形成長鏈脂肪酸復(fù)合物并儲存在細(xì)胞質(zhì)中，從而延長病變滯留時間，增加藥物的呼吸道和肺部選擇性，延長布地奈德的局部抗炎作用時間，布地奈德在保持高親脂性的同時，親水性高，更容易穿透氣道黏液層，從而起到抗炎、抗過敏等作用[16]。本研究結(jié)果還顯示，治療后，研究組血清CRP、IL-6、PaCO2低于參照組，PaO2、SpO2高于參照組。這提示在纖維支氣管鏡肺泡灌洗基礎(chǔ)上增加布地奈德局部給藥治療小兒重癥肺炎，可有效抑制炎性反應(yīng)，改善血?dú)庵笜?biāo)。

綜上所述，小兒重癥肺炎采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合布地奈德局部給藥治療效果顯著，可促進(jìn)臨床癥狀較快改善，提高臨床治療效果，抑制炎性反應(yīng)，有效改善血?dú)庵笜?biāo)。