楊健 李澄清 李云璋

（福建省廈門(mén)思明景元中醫(yī)院 廈門(mén) 361000）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是由膝關(guān)節(jié)局部損傷、炎癥或慢性勞損造成關(guān)節(jié)面軟骨發(fā)生變性及軟骨下骨板發(fā)生反應(yīng)性骨損所致，患者常伴局部腫脹、僵硬、疼痛以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀，情況嚴(yán)重者可引起殘疾，影響患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)階段，臨床上對(duì)KOA的治療以止痛、抗炎及功能訓(xùn)練為主，雖對(duì)癥狀具有一定緩解作用，但存在治療周期長(zhǎng)的問(wèn)題，整體療效不盡人意[1]。因此，尋找更有效的手段治療KOA 很有必要。中醫(yī)治療KOA 的歷史悠久，諸多療法對(duì)KOA患者癥狀均有良好的緩解作用[2～3]。理筋正骨手法是一種無(wú)創(chuàng)療法，有助于促進(jìn)骨關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；消瘀接骨散是一種具有活血祛瘀、消腫止痛等作用的中藥制劑，近年來(lái)在骨關(guān)節(jié)疾病中的應(yīng)用率較高[4～5]。鑒于此，本研究旨在探討理筋正骨手法聯(lián)合消瘀接骨散對(duì)KOA 患者炎癥反應(yīng)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2023 年1 月我院診治的60 例KOA 患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組各30 例。對(duì)照組男12例，女18 例；年齡54～75 歲，平均（61.59±8.20）歲；體質(zhì)量指數(shù)19～33 kg/m2，平均（23.38±3.12）kg/m2；病程8 個(gè)月至4 年，平均（2.54±1.10）年；發(fā)病部位：左膝13 例，右膝17 例；疾病分期：初期5 例，早期15 例，中期10 例。研究組男14 例，女16 例；年齡52～75 歲，平均（60.55±7.33）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～33 kg/m2，平均（23.53±2.86）kg/m2；病程7 個(gè)月至4年，平均（2.50±0.87）年；發(fā)病部位：左膝12 例，右膝18 例；疾病分期：初期4 例，早期17 例，中期9 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理號(hào)201900278）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[6]（2018 年版）進(jìn)行診斷，（1）膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作時(shí)間超過(guò)1 個(gè)月；（2）年齡≥50 歲；（3）在站立或負(fù)重情況下，數(shù)字化X 線(xiàn)攝影（DR）檢查發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)空隙明顯減少、軟骨下骨部位硬化且關(guān)節(jié)邊緣出現(xiàn)骨贅；（4）活動(dòng)情況下可感受到骨頭摩擦；（5）晨僵時(shí)間短于30 min。在符合（1）的基礎(chǔ)上，再符合（2）～（5）中任意兩個(gè)條件即可確診。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合風(fēng)寒濕痹型兼肝腎虧虛型[7]標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：與上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；年齡50～75 歲；近1 個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)相關(guān)藥物治療；治療依從性良好；知情且自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他誘發(fā)膝關(guān)節(jié)痛的疾??；有意識(shí)或精神障礙，不能配合治療；局部皮膚出現(xiàn)潰爛或過(guò)敏反應(yīng)；有感染或自身免疫性疾病。

1.4 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療：硫酸氨基葡萄糖膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字H20090316），2 粒/次，3次/d，三餐后口服；同時(shí)，對(duì)患者開(kāi)展膝關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)關(guān)節(jié)部位加強(qiáng)保暖，并做好對(duì)癥治療。研究組在此基礎(chǔ)上給予理筋正骨手法聯(lián)合消瘀接骨散治療：（1）理筋正骨手法：第一，理筋手法。協(xié)助患者取平臥位，讓雙下肢保持自然伸直狀態(tài)，醫(yī)師采用法、點(diǎn)揉法對(duì)患側(cè)膝關(guān)節(jié)部位周?chē)∪航o予放松性按摩，并對(duì)大腿前后肌群以拳撥法進(jìn)行按摩，接著在患者膝關(guān)節(jié)部位周?chē)綄そ罱Y(jié)與條索，并給予點(diǎn)按、揉撥，通?？捎隗x骨底、髕韌帶、鵝足以及腘肌部位探及痛點(diǎn)。由于KOA 病程較長(zhǎng)，會(huì)對(duì)上下遠(yuǎn)端肌群造成影響，故除了對(duì)膝關(guān)節(jié)附近實(shí)施手法操作外，還需按經(jīng)筋辨證分型對(duì)相應(yīng)經(jīng)筋實(shí)施手法操作，包括足少陽(yáng)、足陽(yáng)明、足太陰及足太陽(yáng)經(jīng)筋部位探尋筋結(jié)或痛點(diǎn)，然后實(shí)施相應(yīng)手法操作，每次15～20 min。第二，正骨手法。協(xié)助患者取仰臥位，醫(yī)師站于患側(cè)，用手抓住髕骨且提起，然后向上方及下方滑動(dòng)6～7次，再用手抓住踝關(guān)節(jié)向髖部、膝部進(jìn)行屈曲，將另外手放于患者膝關(guān)節(jié)部位，使用大拇指緊緊扣住髕骨上緣部位，然后讓膝關(guān)節(jié)部位緩緩伸直，大拇指就勢(shì)對(duì)髕骨進(jìn)行從上到下推動(dòng)，操作次數(shù)控制為6～7次；同時(shí)，協(xié)助患者取仰臥位并保持屈髖屈膝狀態(tài)，醫(yī)師用雙手大拇指摁在患者膝眼部位，指導(dǎo)患者伸直膝關(guān)節(jié)，在此過(guò)程中用雙手大拇指用力按壓，如此反復(fù)操作6～7 次。（2）消瘀接骨散：使用蜂蜜將消瘀接骨散（皖藥制字Z20050067）調(diào)制成糊狀，涂抹于濕潤(rùn)紗布上后敷于患側(cè)膝關(guān)節(jié)部位，再使用保鮮膜、護(hù)膝進(jìn)行固定處理，每晚睡前使用1 次，次日起床后取下。兩組療程均為4 周。

1.5 觀察指標(biāo)（1）療效：膝關(guān)節(jié)癥狀完全或基本消失，同時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)復(fù)常，為臨床控制；膝關(guān)節(jié)癥狀明顯緩解，同時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本不受限，為顯效；膝關(guān)節(jié)癥狀有所好轉(zhuǎn)，同時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)稍微受限，為有效；癥狀無(wú)明顯改變，為無(wú)效?？傆行?臨床控制+顯效+有效。（2）膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況：治療前后用骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）量表進(jìn)行評(píng)估，包括疼痛、僵硬和功能障礙，膝關(guān)節(jié)功能與該指標(biāo)評(píng)分呈反比；并通過(guò)角度尺測(cè)量膝關(guān)節(jié)屈曲情況來(lái)評(píng)估兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）。（3）炎癥介質(zhì)：治療前后檢測(cè)兩組血清白介素-1（IL-1）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。（4）生活質(zhì)量：治療前后采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（GQOLI-74）評(píng)估，評(píng)分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。（5）不良反應(yīng)發(fā)生情況：如惡心、腹痛、腹瀉等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 研究組臨床治療總有效率（96.67%）高于對(duì)照組（73.33%）（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組生活質(zhì)量比較 治療后，兩組GQOLI-74各維度評(píng)分高于治療前，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組GQOLI-74 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組GQOLI-74 評(píng)分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較 治療后，兩組WOMAC 各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分低于治療前，ROM 高于治療前，且研究組WOMAC 各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分低于對(duì)照組，ROM 高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較（）

表3 兩組膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

2.4 兩組炎癥介質(zhì)水平比較 治療后，兩組血清IL-1、TNF-α 水平低于治療前，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（ng/L，）

表4 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（ng/L，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

KOA 是中老年人群中發(fā)病率較高的一種關(guān)節(jié)疾病，近年來(lái)受人口老齡化影響，我國(guó)KOA 發(fā)病率不斷上升[8]。西醫(yī)療法是目前治療KOA 的常用手段，但部分患者療效欠佳，若長(zhǎng)期服用還可能引起諸多不良反應(yīng)，影響患者依從性，不利于病情康復(fù)[9～10]。如何更有效地治療KOA 成為近年來(lái)臨床研究的熱點(diǎn)。

KOA 在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)儆凇肮潜?、痹癥”等范疇，認(rèn)為其發(fā)生是因年老體衰造成腎陽(yáng)虧虛，骨失所養(yǎng)而致骨痹；也可因腎陽(yáng)虧虛造成氣血不足致氣滯血瘀，加之外感風(fēng)寒，氣血運(yùn)行不暢，致經(jīng)絡(luò)閉阻而致膝痹骨痛[11]。臨床治療應(yīng)以行氣活血、祛瘀通絡(luò)、除痹止痛為治療原則。本研究結(jié)果顯示，研究組臨床治療總有效率（96.67%）高于對(duì)照組（73.33%）（P＜0.05）。與王婷婷等[12]研究結(jié)果一致。這提示該中醫(yī)聯(lián)合療法可進(jìn)一步提升療效，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)。理筋正骨手法操作是通過(guò)對(duì)不同治療部位進(jìn)行反復(fù)按壓，借助生物學(xué)、力學(xué)作用來(lái)促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)，其中理筋手法是按經(jīng)筋循行部位來(lái)刺激潛在筋結(jié)和反應(yīng)點(diǎn)，從而改善膝關(guān)節(jié)周?chē)徒?jīng)筋處的血液循環(huán)狀態(tài)，緩解局部肌肉痙攣癥狀，提升周?chē)×?，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)周?chē)鸂I(yíng)養(yǎng)吸收及抑制炎性因子釋放，發(fā)揮止痛作用[13]。正骨手法可有效糾正膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，調(diào)整下肢力線(xiàn)，改善膝關(guān)節(jié)及周邊軟組織狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)“骨正筋柔”，以此改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，緩解局部疼痛。消瘀接骨散中含有川芎、冰片、乳香及生南星等成分，其中川芎可活血行氣、祛風(fēng)止痛，冰片可清熱止痛，乳香可活血定痛、消腫生肌，生南星可祛風(fēng)止痙、散結(jié)消腫，將其用于KOA 患者外敷治療中具有活血化瘀、消腫止痛等功效[14]。兩種療法聯(lián)用不僅可理順經(jīng)絡(luò)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，又可活血化瘀、消腫止痛，有協(xié)同增效的作用。

WOMAC、ROM 均為近年來(lái)臨床上的常用指標(biāo)，前者可通過(guò)評(píng)分高低來(lái)反映膝關(guān)節(jié)的疼痛、僵硬和功能障礙情況，而后者可反映膝關(guān)節(jié)的屈曲情況，二者可充分體現(xiàn)患者的膝關(guān)節(jié)功能及狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后的WOMAC 各項(xiàng)評(píng)分低于對(duì)照組，ROM 高于對(duì)照組（P＜0.05）。這提示理筋正骨手法聯(lián)合消瘀接骨散治療KOA 有助于改善患者膝關(guān)節(jié)功能及狀態(tài)。

KOA 患者機(jī)體常伴一定程度的炎癥反應(yīng)，IL-1可通過(guò)刺激單核巨噬細(xì)胞分泌炎性因子來(lái)促進(jìn)機(jī)體炎癥反應(yīng)，TNF-α 可通過(guò)刺激其他炎性因子釋放來(lái)促進(jìn)機(jī)體炎癥反應(yīng)，影響軟骨代謝，二者對(duì)KOA 的作用機(jī)制相近，檢測(cè)其水平可有效了解KOA 患者機(jī)體炎癥反應(yīng)程度，在一定程度上掌握其病情狀態(tài)[15]。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組各項(xiàng)炎性指標(biāo)均低于對(duì)照組（P＜0.05）。這提示該中醫(yī)聯(lián)合療法有助于促進(jìn)機(jī)體炎癥反應(yīng)緩解。消瘀接骨散中的川芎、冰片、乳香及生南星具有一定抗炎、抑菌、鎮(zhèn)痛等作用，有助于下調(diào)血清IL-1、TNF-α 水平。同時(shí)，本研究結(jié)果還顯示，研究組治療后GQOLI-74 各維度評(píng)分高于同期對(duì)照組（P＜0.05）。這提示該中醫(yī)聯(lián)合療法有助于促進(jìn)生活質(zhì)量提升。這主要與該療法可促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)，讓患者盡早回歸正常生活有關(guān)。另外，本研究還對(duì)兩組用藥安全性展開(kāi)了評(píng)估，結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這提示在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上增加該中醫(yī)聯(lián)合療法具有一定的安全性。綜上所述，理筋正骨手法聯(lián)合消瘀接骨散治療KOA 療效顯著，可有效減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)恢復(fù)，提升療效及生活質(zhì)量，且臨床安全性良好。