陳敬杰 王曉玉 史云霞

（河南省人民醫(yī)院 鄭州 450000）

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是在多種因素影響下導(dǎo)致的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜發(fā)生破裂，血液經(jīng)主動(dòng)脈中膜后發(fā)生分離性病變，形成真、假兩腔，且患者發(fā)病后若無(wú)法得到有效的治療，病死率極高，嚴(yán)重影響患者生命安全[1～2]。目前，臨床根據(jù)Stanford 分型可將其分為A型與B 型兩種，以B 型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤發(fā)病率最高[3]?，F(xiàn)階段，對(duì)于Stanford B 型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者主張采用介入手術(shù)及保守治療兩種方式，其中藥物治療能夠在短時(shí)間內(nèi)控制患者的左心室射血速度及血壓，大大降低疾病的危險(xiǎn)程度，但患者需較長(zhǎng)時(shí)間的服藥，易對(duì)患者治療依從性造成影響，使其在臨床應(yīng)用中存在局限[4～5]。介入手術(shù)治療則可有效修復(fù)主動(dòng)脈腔，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)。腹膜支架腔內(nèi)修復(fù)能夠有效對(duì)近端破口進(jìn)行覆蓋封閉，可在一定程度上緩解病情[6～7]。本研究將68 例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者列為研究對(duì)象，分析腹膜支架腔內(nèi)修復(fù)在主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者中的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法將2021 年3 月至2023 年3 月河南省人民醫(yī)院收治的68 例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者分為兩組，每組34 例。研究組男20例，女14 例；夾層血管直徑35～58 mm，平均（46.60±3.81）mm；年齡34～78 歲，平均（56.83±3.81）歲；體質(zhì)量指數(shù)21～26 kg/m2，平均（23.97±1.28）kg/m2；致病原因：動(dòng)脈粥樣硬化13 例，伴有高血壓18 例，外傷致病3 例。對(duì)照組男18 例，女16例；夾層血管直徑37～57 mm，平均（45.92±3.76）mm；年齡35～76 歲，平均（57.12±3.09）歲；體質(zhì)量指數(shù)21～26 kg/m2，平均（24.03±0.97）kg/m2；致病原因：動(dòng)脈粥樣硬化15 例，伴有高血壓14 例，外傷致病5 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：YSJKLL20210124-08）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為Standford B 型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，破口距離左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈距離不足15 mm，且病變累及左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端主動(dòng)脈至股動(dòng)脈；患者家屬均對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他主動(dòng)脈疾病；伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；伴凝血及造血功能異常；伴感染或傳染性疾病。

1.3 治療方法 對(duì)照組予以保守治療：患者入院后積極監(jiān)測(cè)生命體征，取50 ml 生理鹽水+50 mg 注射用硝普鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H20093909）靜脈泵注治療，泵注速度為0.5 mg/（kg·min），在此過(guò)程中需每分鐘監(jiān)測(cè)1 次血壓，依據(jù)患者反應(yīng)以每分鐘0.5 mg/kg 的劑量逐漸遞增，直至收縮壓水平維持在100～120 mmHg。另取100 mg 鹽酸烏拉地爾注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20000254）與30 ml 生理鹽水充分混合后靜脈推注，推注速度2 mg/min，每分鐘監(jiān)測(cè)1 次血壓，維持收縮壓為100～120 mmHg，再以100 mg/min 劑量維持泵入。在上述治療基礎(chǔ)上，研究組聯(lián)合腹膜支架腔內(nèi)修復(fù)治療：待患者病情穩(wěn)定后予以腹膜支架腔內(nèi)修復(fù)治療，嚴(yán)格要求患者術(shù)前1 d 晚上禁食禁飲，術(shù)中保持平臥位，手術(shù)全程均在數(shù)字減影血管造影（DSA）下完成。予以患者局部麻醉，注射5 000 U 肝素鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H51021209），于左側(cè)肘窩區(qū)的左肱動(dòng)脈搏處行Seldinger 穿刺，順著穿刺處將導(dǎo)管送至升主動(dòng)脈處，再將導(dǎo)絲送入右側(cè)股動(dòng)脈至升主動(dòng)脈處，在DSA 下觀察夾層內(nèi)膜的破口情況、病變角度、真假腔位置及范圍，同時(shí)對(duì)破口近端與主動(dòng)脈內(nèi)徑的距離、瘤體最大直徑等，再依據(jù)DSA 檢查結(jié)果確定置入支架的長(zhǎng)度與直徑。手術(shù)入路途徑的選擇為另一側(cè)無(wú)明顯扭曲的髂外動(dòng)脈，于腹股溝處作斜行手術(shù)切口，完全暴露股動(dòng)脈，當(dāng)完全穿刺成功后將6F 導(dǎo)管鞘置入，再經(jīng)鞘置入6F 的豬尾巴管，并將其更換為超硬導(dǎo)絲，注意控制患者血壓為100 mmHg，順著導(dǎo)絲的走向送入覆膜支架直至指定位置后松開(kāi)，再行DSA 檢查明確支架置入位置，判斷支架處是否恢復(fù)通暢?？p合手術(shù)切口，加壓包扎穿刺位置，待患者生命體征穩(wěn)定后護(hù)送至監(jiān)護(hù)室，術(shù)后予以抗生素常規(guī)抗感染治療。兩組均隨訪8 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)（1）肝、腎功能及炎癥介質(zhì)水平：抽取患者空腹靜脈血5 ml，離心后獲得上層血清，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST），采用酶法及速尿法檢測(cè)胱抑素C（Cys C）、肌酐（Cr）及尿素氮（BUN）水平；應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法測(cè)定干擾素-g（INF-g）、白介素-1β（IL-1β）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。（2）臨床效果：觀察患者住院期間死亡率及再介入手術(shù)率。（3）血小板活化指標(biāo)：于治療前及治療7 d 后采集患者空腹靜脈血3 ml，檢測(cè)血小板活化，包括P選擇素（CD62p）、膜糖蛋白纖維蛋白原受體-1（PAC-1）。（4）真、假腔最大直徑：采用超聲心動(dòng)圖對(duì)比患者治療前及治療后的血管真、假腔最大直徑。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝、腎功能水平比較 相比于對(duì)照組，研究組術(shù)后AST、ALT、Cys C、Cr 及BUN 水平均較低，且研究組術(shù)后AST、ALT、Cys C、Cr 及BUN 水平均低于術(shù)前（P＜0.05）；對(duì)照組手術(shù)前后的AST、ALT、Cys C、Cr 及BUN 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組肝、腎功能水平比較（）

表1 兩組肝、腎功能水平比較（）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05。

2.2 兩組血清炎癥介質(zhì)水平比較 相比于對(duì)照組，研究組術(shù)后血清炎癥介質(zhì)指標(biāo)IL-1β、TNF-α、INF-g水平均較低，且研究組術(shù)后低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但對(duì)照組手術(shù)前后IL-1β、TNF-α、INF-g 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組血清炎癥介質(zhì)水平比較（ng/ml，）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05。

2.3 兩組血小板活化標(biāo)志物水平及真、假腔最大直徑比較 相比于對(duì)照組，研究組術(shù)后血小板活化標(biāo)志物CD62p、PAC-1 水平均較低，假腔最大直徑較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)前術(shù)后真腔最大直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組血小板活化標(biāo)志物水平及真、假腔最大直徑比較（）

表3 兩組血小板活化標(biāo)志物水平及真、假腔最大直徑比較（）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05。

2.4 兩組臨床效果比較 兩組住院期間死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組再介入手術(shù)率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床效果比較[例（%）]

3 討論

Standford B 型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是臨床上常見(jiàn)的危急重癥，起病急、病情進(jìn)展速度快、死亡率高，有研究數(shù)據(jù)顯示[8]，急性起病的Standford B 型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者，發(fā)病后12 h 內(nèi)死亡率可達(dá)33.3%。目前，藥物保守治療及手術(shù)治療是臨床常用的治療方式，其中保守治療中多采用控制血壓、心率、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物治療，患者服藥后能夠有效穩(wěn)定及緩解病情，且在藥物作用下可有效減輕血流對(duì)動(dòng)脈血管壁的影響[9～10]。但由于病變尚未得到徹底性根除，使得患者仍伴有較大的動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，且患者服藥時(shí)間較長(zhǎng)，易對(duì)治療依從性造成影響[11]。

覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)最早于1994 年應(yīng)用于臨床，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，在Standford B 型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤應(yīng)用中較為廣泛[12]。本研究結(jié)果顯示，相比于對(duì)照組，研究組術(shù)后肝、腎功能指標(biāo)及炎癥因子各指標(biāo)水平均較低，治療后的CD62p、PAC-1 水平均較低，假腔最大直徑較小，再介入手術(shù)率較低，存活率較高（P＜0.05）；兩組術(shù)前術(shù)后真腔最大直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這表明與保守藥物治療相比，覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)治療能夠有效提升患者生存率，降低再介入手術(shù)率，同時(shí)改善患者肝、腎功能，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，降低血小板活化標(biāo)志物水平，緩解患者各臨床癥狀，降低死亡率，改善預(yù)后。吳興建等[13]在治療Standford B 型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤中應(yīng)用胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，結(jié)果顯示患者經(jīng)治療后院內(nèi)病死率為8%，隨訪2 年生存率為84.78%，遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)治療患者的72.00%，充分說(shuō)明該方法治療Standford B 型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤效果顯著，遠(yuǎn)期生存率更高，安全可靠，可為臨床進(jìn)一步治療Standford B 型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤提供有效參考。與本研究結(jié)果相一致。腹膜支架腔內(nèi)修復(fù)的本質(zhì)在于對(duì)主動(dòng)脈夾層處第一破口進(jìn)行覆蓋操作，能夠避免破口處血液流入假腔，從而有效降低動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。另在該術(shù)式作用下還可有效恢復(fù)真腔內(nèi)的血流，使得真腔得到有效擴(kuò)張，利于恢復(fù)各重要臟器的血液供應(yīng)，有助于重建主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)，恢復(fù)正常生理功能[15～16]。此外，在腹膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后患者肺、肝、腎等重要臟器血流得到恢復(fù)，有助于各臟器功能的恢復(fù)，利于促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸，改善預(yù)后[17～18]。此外，為了確保經(jīng)腹膜支架腔內(nèi)修復(fù)成功，術(shù)中需注意支架在送達(dá)破口位置后，需控制患者血壓為90～110 mmHg，可有效確保血壓過(guò)高導(dǎo)致支架移位，且支架準(zhǔn)確釋放后，待患者血壓恢復(fù)正常后再釋放系統(tǒng)退出。行造影檢查時(shí)需首先確定近端破口，明確所需測(cè)量的相關(guān)參數(shù)，同時(shí)選擇恰當(dāng)覆膜支架，支架的外徑需超過(guò)修補(bǔ)為主動(dòng)脈直徑的10%～20%，避免封堵破口時(shí)主動(dòng)脈破裂。對(duì)破口進(jìn)行封閉后，行主動(dòng)脈造影檢查需觀察真腔與假腔恢復(fù)情況，同時(shí)觀察分支動(dòng)脈供血是否存在內(nèi)漏現(xiàn)象，若破口處完全封閉，可見(jiàn)真腔顯著擴(kuò)大，血流速度明顯加快，未見(jiàn)內(nèi)漏，提示修復(fù)成功。

綜上所述，Standford B 型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者經(jīng)腹膜支架腔內(nèi)修復(fù)治療后可獲得理想的效果，有助于促進(jìn)患者肝腎功能改善，減輕炎癥反應(yīng)，降低血小板活化標(biāo)志物水平，緩解患者各臨床癥狀，降低死亡率及再介入手術(shù)發(fā)生率。但本研究隨訪時(shí)間短，納入樣本量少，在后續(xù)研究中需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，擴(kuò)大樣本量，明確腹膜支架腔內(nèi)修復(fù)在主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者中的遠(yuǎn)期治療效果。