賈曉燕 李小寧
(1 河南省南陽市中心醫(yī)院 南陽 473000;2 河南省洛陽市第五人民醫(yī)院 洛陽 471000)
高血壓腦出血(HICH)患者常因情緒激動、體力勞動等因素造成血壓驟然升高,促使腦血管破裂出血所致,好發(fā)于中老年人群,且病死率、致殘率較高,對患者生命質量構成嚴重威脅,是高血壓患者常見的危重并發(fā)癥之一[1~2]。HICH 患者病情進展迅速,發(fā)病后常引起腦灌注壓(CPP)降低、顱內(nèi)壓(ICP)增高,若不能及時控制ICP,患者可能會出現(xiàn)循環(huán)和呼吸衰竭、腦疝,甚至死亡[3]。對于HICH 患者,臨床首選手術,療效肯定,而術后需輔助使用如脫水、控制ICP 等治療手段,改善患者神經(jīng)功能。既往醫(yī)生多根據(jù)HICH 患者特征、臨床癥狀綜合評估以明確治療方案,但客觀性差、量化性低[4]。動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測作為“早期報警系統(tǒng)”,可量化性反映ICP 實時變化情況,判斷患者顱內(nèi)病情、預后等,為臨床治療方案調整提供客觀依據(jù)[5]。本研究旨在探討動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測指導甘露醇應用在HICH 患者中的價值?,F(xiàn)報道如下:
1.1 一般資料 按隨機數(shù)字表法將2021 年1 月至2023 年1 月在我院行手術治療的78 例HICH 患者分為參考組(n=39)與動態(tài)監(jiān)測組(n=39)。參考組女12 例,男27 例;年齡25~89 歲,平均(63.55±5.16)歲;血腫位置:丘腦出血6 例,腦葉出血2 例,破入腦室19 例,殼核出血12 例;血腫量21~168 ml,平均(77.32±6.33)ml;格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分4~12 分,平均(5.69±0.67)分。動態(tài)監(jiān)測組女10 例,男29 例;年齡26~87 歲,平均(63.49±5.07)歲;血腫位置:丘腦出血4 例,腦葉出血1 例,破入腦室20例,殼核出血14 例;血腫量20~170 ml,平均(77.44±6.18)ml;GCS 評分3~12 分,平均(5.63±0.64)分。兩組性別、血腫位置、年齡、GCS 評分、血腫量比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(倫理審批號:20210101)。
1.2 入選標準 納入標準:符合HICH 相關診斷標準[6];血腫量≥20 ml;病歷資料完整;對本研究知情同意;既往高血壓病史;GCS 評分3~12 分;均接受常規(guī)開顱手術治療,且手術治療成功。排除標準:凝血機制失衡癥,或長期使用抗血小板聚集、抗凝藥物者;其他因素引起的腦出血者,如腦動靜脈畸形、腦動脈瘤、外傷等;哺乳期或妊娠期女性;伴肝腎功能嚴重不全者;存在急慢性感染者;正在參與其他臨床研究者;合并血液系統(tǒng)疾病者;對本研究用藥過敏者。
1.3 治療方法 參考組術后行常規(guī)治療:密切觀察患者意識狀態(tài)、血壓、血氧飽和度、瞳孔改變、心率等情況,必要時對患者實施顱腦CT 或MRI 檢查,以此為依據(jù)適當調整脫水藥物劑量,并實施水電解質平衡、降壓等對癥治療,若患者舒張壓>120 mmHg或/和收縮壓>220 mmHg,則給予脫水、降壓治療,靜脈滴注甘露醇(國藥準字H21020294),1 次/d,125 ml/d,連續(xù)治療3 d;靜脈推注呋塞米(國藥準字H14022391)40 mg,1 次/d,連續(xù)治療3 d。動態(tài)監(jiān)測組術后使用動態(tài)ICP 監(jiān)測指導治療:將顱內(nèi)壓監(jiān)測儀(渝械注準20182070059)經(jīng)手術創(chuàng)口置入硬膜下位置,對ICP 持續(xù)監(jiān)測20 d。ICP 監(jiān)測分級標準:ICP升高>40 mmHg 為重度,ICP 升高21~40 mmHg 為中度,ICP升高15~20 mm Hg為輕度,ICP升高0~14 mmHg 為正常。設置顱內(nèi)壓監(jiān)測儀報警值上限為20 mmHg,報警時間持續(xù)5 min,報警后立即對患者行甘露醇治療,按照上述ICP 分級達到正常標準開始調整治療方案,并減少甘露醇使用量。
1.4 觀察指標(1)比較兩組腦血腫量、甘露醇使用量及其減量時間、總住院時間。(2)血清應激反應:術前、術后10 d 抽取患者外周靜脈血5 ml,離心操作10 min,離心半徑與轉速分別為12.5 cm、3 000 r/min,取上清液,使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測降鈣素原(PCT)、超敏C 反應蛋白(hs-CRP)、中性粒細胞占比(NEUT)、白細胞計數(shù)(WBC),儀器為PHOMOPlus 型酶標儀(豫械注準20192220576)。(3)神經(jīng)功能:術前、術后10 d,采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[7]評估患者神經(jīng)功能,分值0~45 分,包含最佳凝視、語言、意識水平等項目,分值低者神經(jīng)功能好。(4)預后情況:采用格拉斯哥預后量表(GOS)[8]評估預后,于術后3 個月時評估。Ⅴ級:恢復良好,有輕度缺陷,預后不良;Ⅳ級:輕度殘疾,可在保護下工作,能獨立生活;Ⅲ級:重度殘疾,需專人照料日常生活;Ⅱ級:植物生存,僅存在最小反應,如眼睛睜開等;Ⅰ級:死亡。預后良好:Ⅳ~Ⅴ級。(5)并發(fā)癥發(fā)生情況:如高熱、肺部感染、全身炎性反應(SIRS)、消化系統(tǒng)出血、多器官功能障礙綜合征(MODS)等。
1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS23.0 軟件分析,計數(shù)資料以%表示,采用χ2檢驗,等級資料使用秩和檢驗,計量資料用()表示,采用t檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組神經(jīng)功能指標比較 術前,兩組NIHSS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后10 d,兩組NIHSS 評分均低于術前,動態(tài)監(jiān)測組低于參考組(P<0.05)。見表1。
表1 兩組神經(jīng)功能指標比較(分,)
表1 兩組神經(jīng)功能指標比較(分,)
2.2 兩組腦血腫量、甘露醇使用量及其減量時間、總住院時間比較 術后10 d,動態(tài)監(jiān)測組腦血腫量、甘露醇使用量低于參考組,甘露醇減量時間、總住院時間短于參考組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組腦血腫量、甘露醇使用量及其減量時間、總住院時間比較()
表2 兩組腦血腫量、甘露醇使用量及其減量時間、總住院時間比較()
2.3 兩組血清應激反應指標比較 術后10 d,兩組PCT、hs-CRP、NEUT、WBC 均低于術前,動態(tài)監(jiān)測組各項指標值低于參考組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組血清應激反應指標比較()
表3 兩組血清應激反應指標比較()
注:與本組術前相比,*P<0.05。
2.4 兩組預后情況比較 動態(tài)監(jiān)測組預后優(yōu)于參考組(P<0.05)。見表4。
表4 兩組預后情況比較[例(%)]
2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 動態(tài)監(jiān)測組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于參考組(P<0.05)。見表5。
表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]
HICH 是神經(jīng)內(nèi)科常見的腦血管疾病之一,其病理特點包括以下幾點:腦出血后血腫會壓迫并破壞腦組織,使得患者出現(xiàn)腦損傷,且血腫凝固產(chǎn)生的凝血酶會增加腦電活動,促進癲癇發(fā)作,并加重腦水腫;血腫內(nèi)紅細胞受到破壞,大量產(chǎn)生血紅蛋白,其會分解形成血紅素、鐵離子,促使自由基引起損傷效應,氧化應激、炎癥的神經(jīng)毒性級聯(lián)反應可誘發(fā)腦細胞死亡,進一步加劇腦水腫;血腫周圍白細胞活化、炎性細胞浸潤均可產(chǎn)生神經(jīng)毒性作用,促進細胞凋亡、腦水腫形成;腦出血后凝血反應會誘發(fā)凝血酶,早期會發(fā)揮細胞毒作用,晚期則會對大腦屏障破壞,均會促進腦血腫形成[9~10]。另外,腦出血發(fā)生后,水腫發(fā)生及血腫的占位效應均會促使患者出現(xiàn)ICP 升高,降低CPP,損傷腦血流自動調節(jié)機能,致使患者出現(xiàn)腦灌注不足,腦組織發(fā)生缺血、缺氧性改變,腦水腫損傷進一步加重,形成惡性循環(huán),可致患者發(fā)生神經(jīng)功能障礙、腦疝甚至死亡。手術能將患者顱內(nèi)血腫直接清除,充分減壓,改善腦部血流灌注,減輕神經(jīng)功能缺損,極大地提高患者的生存質量[11]。但術后患者可能會產(chǎn)生ICP 波動,ICP 持續(xù)處于高水平或波動過大會增加繼發(fā)性腦損傷發(fā)生可能性,影響患者預后。故術后仍需實施相應的后續(xù)輔助治療,保障手術療效。以往臨床術后多根據(jù)患者癥狀表現(xiàn)、體征等對患者病情實施評估,并行降壓治療,缺乏理論支撐、統(tǒng)一規(guī)范,時效性較差,治療效果有限。
動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測能準確地反映HICH 患者術后的腦水腫過程,利于早期診斷顱內(nèi)再出血情況,為臨床合理用藥及治療提供依據(jù)。本研究結果顯示,動態(tài)監(jiān)測組術后10 d 腦血腫量、甘露醇使用量低于參考組,甘露醇減量時間、總住院時間短于參考組。這提示動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測指導治療HICH 患者能減小甘露醇使用量,減少腦血腫量,促進病情恢復。動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀通過手術入路將光導纖維探頭置入顱內(nèi),檢測腦室、腦組織、硬膜下壓力,實施監(jiān)測ICP 變化,轉化為電子信號顯示,使監(jiān)測結果更為準確、直觀,且其有可設置閾值式報警功能,一旦患者ICP 高于設置值時即可發(fā)生報警聲,利于醫(yī)生及時知曉患者ICP 升高,利于臨床及時調整用藥劑量及治療方案,不僅可防止患者因ICP 過高繼發(fā)顱腦損傷,還能術后合理使用甘露醇等藥物提供量化性指導,避免甘露醇過量使用,可有效提高術后治療效果及其安全性,縮小腦血腫量[12~13]。本研究結果顯示,術后10 d,兩組PCT、hs-CRP、NEUT、WBC 檢測值、NIHSS 評分均低于術前,動態(tài)監(jiān)測組各項指標值均低于參考組,預后優(yōu)于參考組,術后并發(fā)癥發(fā)生率低于參考組,且動態(tài)監(jiān)測組NIHSS 評分低于參考組。這提示動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測指導治療HICH 患者可改善患者應激反應、神經(jīng)功能、預后,減少并發(fā)癥發(fā)生,與李娜等[14]研究結果相似。甘露醇的使用可有效促進患者ICP 值降低,避免或減少患者發(fā)生腦水腫、再出血,但過量使用可能會導致患者出現(xiàn)急性腎功能衰竭、體液失衡、電解質紊亂等并發(fā)癥,使得患者病情惡化,恢復時間延長。而動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測指導治療能夠為甘露醇治療提供量化性指導,適時地調整甘露醇的用量,防止其過量使用,利于減少術后并發(fā)癥發(fā)生,改善患者預后[15~17]。另外,動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測指導可為脫水劑的使用提供更加安全、準確的治療方案,提高治療效果,可減小對ICP 升高等不良情況的對癥及處理,利于減少各種炎癥介質生成、釋放,切斷炎癥級聯(lián)反應,利于減輕患者應激反應,間接保護患者神經(jīng)功能,利于改善患者預后。
綜上所述,動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測指導高血壓腦出血患者甘露醇治療用量,能減少甘露醇使用量,提高療效,改善患者應激反應、神經(jīng)功能及預后,減少并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究中納入樣本患者僅局限于本院、隨訪時間較短且樣本量較小,研究有一定局限性,仍需更加完善評價標準,有待大規(guī)模的臨床研究和長期隨訪。