王小康

（河南省焦作市中醫(yī)院 焦作 454000）

卒中相關(guān)性肺炎是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，是指無呼吸系統(tǒng)感染的腦卒中患者在卒中發(fā)生后新發(fā)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。卒中相關(guān)性肺炎是影響腦卒中患者日常生活質(zhì)量及肢體運(yùn)動功能康復(fù)的主要原因，對患者預(yù)后影響較大[1]。目前卒中相關(guān)性肺炎主要采取抗菌藥物治療，能夠減少甚至清除肺部感染菌落，但少數(shù)卒中相關(guān)性肺炎患者采用單一抗菌藥物治療效果并不理想[2]。中醫(yī)學(xué)中并無卒中相關(guān)性肺炎病名，可將其歸屬于“中風(fēng)、咳嗽、喘證”范疇，中醫(yī)認(rèn)為卒中相關(guān)性肺炎是由痰、火、氣互結(jié)發(fā)病，基本證型為痰熱壅肺[3]。清開靈注射液可醒神開竅、化痰通絡(luò)、清熱解毒[4]。本研究旨在觀察抗菌藥物聯(lián)合清開靈注射液治療卒中相關(guān)性肺炎的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將2021 年10 月至2023 年10 月于我院治療的68 例卒中相關(guān)性肺炎患者分為觀察組和對照組，各34 例。觀察組男18例，女16 例；腦出血10 例，腦梗死24 例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?2 例，糖尿病8 例，冠心病5 例；年齡43～78歲，平均年齡（60.25±3.21）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～28 kg/m2，平均BMI（22.71±1.25）kg/m2；受教育年限1～14 年，平均受教育年限（10.47±2.11）年。對照組男20 例，女14 例；腦出血13 例，腦梗死21 例；基礎(chǔ)疾病：高血壓11 例，糖尿病7 例，冠心病5 例；年齡42～79 歲，平均年齡（60.86±3.17）歲；BMI 18～28 kg/m2，平均BMI（22.68±1.23）kg/m2；受教育年限1～15 年，平均受教育年限（10.53±2.08）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：J202109008）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者簽署知情同意書；卒中相關(guān)性肺炎西醫(yī)、中醫(yī)診斷依據(jù)分別為《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識（2019 更新版）》[5]、《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]，辨證為痰熱壅肺型；患者依從性較高，可遵醫(yī)囑用藥治療；患者能夠耐受抗菌藥物、清開靈注射液治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他肺部疾病；合并心肝腎等嚴(yán)重臟器器質(zhì)性疾病；腦卒中前已發(fā)生肺部感染；合并自身免疫性疾病。

1.3 治療方法 對照組采用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（國藥準(zhǔn)字H20013055）治療，將2.0 g 注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉溶于0.9%氯化鈉注射液100 ml 中靜脈滴注，2 次/d。觀察組于對照組基礎(chǔ)上加用清開靈注射液（國藥準(zhǔn)字Z13020880）治療，將20 ml 清開靈注射液溶于5%葡萄糖注射液250 ml 中靜脈滴注，滴速控制在30～60 滴/min，1 次/d。兩組連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較兩組臨床療效：臨床癥狀消失，影像學(xué)檢查病灶吸收為顯效；癥狀有所改善，病灶大部分吸收為有效；癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)果均未改善為無效?？傆行?有效+顯效。（2）比較兩組肺部濕啰音消失時間、退熱時間及咳嗽緩解時間。（3）比較兩組中醫(yī)證候積分：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]中標(biāo)準(zhǔn)評估，依據(jù)嚴(yán)重程度計(jì)為0 分（無）、1 分（輕度）、2 分（中度）和3 分（重度）。（4）比較兩組肺部感染嚴(yán)重程度：采用肺部感染評分表（CPIS）評估，最高12 分，評分高則肺部感染嚴(yán)重。（5）比較兩組日常生活能力：采用日常生活能力（ADL）量表評估，最高100 分，評分高則日常生活能力好。（6）比較兩組肺功能：采用肺功能檢測儀并計(jì)算第1 秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）、最大通氣量（MVV）。（7）比較兩組炎癥介質(zhì)：采集患者空腹靜脈血3 ml，離心取血清，包括采用免疫層析法（試劑盒購自武漢明德生物科技股份有限公司）檢測C 反應(yīng)蛋白（CRP）、檢測熒光免疫層析法（試劑盒購自廣東執(zhí)誠生物科技有限公司）白介素-6（IL-6）、化學(xué)發(fā)光免疫分析法（試劑盒購自蘇州長光華醫(yī)生物醫(yī)學(xué)工程有限公司）檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、免疫增強(qiáng)比濁法（試劑盒購自南京澳林生物科技有限公司）檢測降鈣素原（PCT）。（8）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況：如腹瀉、惡心、嘔吐、皮疹等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組癥狀緩解時間比較 觀察組肺部濕啰音消失時間、退熱時間及咳嗽緩解時間均短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組癥狀緩解時間比較（d，）

表2 兩組癥狀緩解時間比較（d，）

2.3 兩組FEV1/FVC 與MVV 比較 觀察組治療后FEV1/FVC、MVV 高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組FEV1/FVC 與MVV 比較（）

表3 兩組FEV1/FVC 與MVV 比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

2.4 兩組中醫(yī)證候積分、CPIS 評分及ADL 評分比較 觀察組治療后中醫(yī)證候積分、CPIS 評分低于對照組，ADL 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組中醫(yī)證候積分、CPIS 評分及ADL 評分比較（分，）

表4 兩組中醫(yī)證候積分、CPIS 評分及ADL 評分比較（分，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

2.5 兩組CRP、IL-6、TNF-α 及PCT 比較 治療前兩組CRP、IL-6、TNF-α 及PCT 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后CRP、IL-6、TNF-α 及PCT 均低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組CRP、IL-6、TNF-α 及PCT 比較（）

表5 兩組CRP、IL-6、TNF-α 及PCT 比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

腦卒中患者臟腑平衡失調(diào)，住院時間較長，會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中以肺部感染最為常見。卒中相關(guān)性肺炎常見的誘發(fā)因素包括高齡、吞咽功能障礙及免疫系統(tǒng)疾病等[8]。卒中相關(guān)性肺炎多為細(xì)菌感染，主要來自口咽定植細(xì)菌，以革蘭氏陰性菌為主，可延緩患者康復(fù)進(jìn)程，加重患者及其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。目前西醫(yī)治療SAP 主要以抗感染為主，注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉屬于廣譜抗菌藥物，注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉作為復(fù)合制劑，頭孢哌酮與舒巴坦聯(lián)合應(yīng)用后可促使頭孢哌酮抵抗多種β-內(nèi)酰胺酶降解能力增強(qiáng)，產(chǎn)生明顯增效作用，進(jìn)而增強(qiáng)殺菌作用[10]。但近年來細(xì)菌耐藥性不斷增強(qiáng)、耐藥細(xì)菌種類不斷增多，抗生素的廣泛應(yīng)用會加重細(xì)菌耐藥性，可能造成二重感染，易造成患者病情反復(fù)，增加治療難度，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。

中醫(yī)學(xué)中并無明確的卒中相關(guān)性肺炎病名，根據(jù)其癥狀可歸屬于“中風(fēng)、咳嗽、喘癥”等范疇，中風(fēng)患者肝腎虧虛、年老體衰，內(nèi)虛于前，外感于后，風(fēng)、寒、濕侵襲，肺氣虛弱無力化生，氣道、肺痰液黏積，故發(fā)病[12]。卒中相關(guān)性肺炎基本證型以痰熱壅肺為主，以痰、熱、虛為主，但無論何種證型的卒中相關(guān)性肺炎，痰均是導(dǎo)致機(jī)體水液代謝障礙的病理產(chǎn)物，肺為貯痰之器，若不及時化痰祛痰，痰濁會阻滯于肺，加重患者胸悶、咳嗽、喘促等[13]。故卒中相關(guān)性肺炎治療應(yīng)重視清熱、化痰治療。清開靈注射液屬于清熱解毒劑，由多味中藥經(jīng)加工制成，其中板藍(lán)根清熱解毒；豬去氧膽酸、水牛角、珍珠母、膽酸具有解毒、涼血、清熱作用；黃芩苷瀉火解毒、清熱燥濕；金銀花止咳化痰、疏散風(fēng)熱；梔子清熱利濕、涼血解毒、瀉火除煩；諸藥合用可共奏清熱解毒、化痰通絡(luò)、醒神開竅之功，毒邪痰、熱、瘀得解則竅開神醒[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，肺部濕啰音消失時間、退熱時間及咳嗽緩解時間均短于對照組（P＜0.05）；觀察組治療后中醫(yī)證候積分、肺部感染評分均低于對照組，日常生活能力評分高于對照組（P＜0.05）；觀察組治療后FEV1/FVC、MVV 高于對照組（P＜0.05）。這提示抗菌藥物聯(lián)合清開靈注射液治療卒中相關(guān)性肺炎效果顯著，可促進(jìn)患者癥狀緩解，改善患者肺功能及日常生活能力。經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)[15]，清開靈注射液具有抗病毒、抗炎、鎮(zhèn)靜及免疫調(diào)節(jié)等作用，同時可抗血小板聚集，促進(jìn)腦組織修復(fù)，將清開靈注射液與抗菌藥物聯(lián)合使用可發(fā)揮多靶點(diǎn)協(xié)同治療作用，進(jìn)而提高治療效果。

有研究指出[16]，CRP、IL-6、TNF-α 及PCT 的表達(dá)與卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生、發(fā)展具有密切聯(lián)系。正常情況下，CRP 可在體內(nèi)自動分解，血清中幾乎無法檢測到CRP，但若機(jī)體出現(xiàn)組織損傷、感染或炎癥時，CRP 水平上升，且CRP 上升程度與感染程度間具有密切聯(lián)系。IL-6 是參與機(jī)體炎癥反應(yīng)的主要細(xì)胞因子，可催化并加重炎癥反應(yīng)，IL-6 是由活化的T 細(xì)胞或成纖維細(xì)胞產(chǎn)生，一旦出現(xiàn)細(xì)菌感染后IL-6 可在數(shù)小時內(nèi)升高。TNF-α 為機(jī)體重要的促炎介質(zhì)，是由單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，可促進(jìn)炎癥介質(zhì)分泌，加重炎性反應(yīng)[17]。PCT 屬于降鈣素前體物質(zhì)，正常情況下血清中幾乎檢測不到PCT，但若出現(xiàn)感染時，PCT 水平可明顯上升[18]。CPIS 評分是評估卒中相關(guān)性肺炎患者肺部感染程度的常用指標(biāo)，與患者預(yù)后密切相關(guān)[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后CPIS 評分、CRP、IL-6、TNF-α、PCT 水平均低于對照組（P＜0.05）。這提示抗菌藥物聯(lián)合清開靈注射液治療卒中相關(guān)性肺炎能夠減輕機(jī)體炎性反應(yīng)。清開靈注射液具有免疫調(diào)節(jié)及抗炎作用，能夠抑制CRP、IL-6、TNF-α 釋放，下調(diào)血清炎癥介質(zhì)表達(dá)，減輕炎性滲出，進(jìn)而穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，促使患者病情轉(zhuǎn)歸。本研究結(jié)果還顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這提示抗菌藥物聯(lián)合清開靈注射液治療卒中相關(guān)性肺炎具有一定的安全性。綜上所述，抗菌藥物聯(lián)合清開靈注射液治療卒中相關(guān)性肺炎效果良好，能夠降低中醫(yī)證候積分及肺部感染嚴(yán)重程度，改善患者肺功能及日常生活能力，且具有一定的臨床用藥安全性。