陳盛奎 唐曉 胡炳全 潘俞丹 陳春玲 韋夏薇

（廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院 南寧 530011）

膿毒癥具有較高的致死率，隨著臨床上對膿毒癥認識與研究的不斷深入，其臨床治療方案逐漸規(guī)范，通常給予液體復蘇、血管活性藥物、抗感染、通氣等治療[1]。但臨床療效仍有待提高。中醫(yī)在急危重癥方面的治療具有一定的經驗與研究，為進一步提升膿毒癥的臨床療效，中西醫(yī)結合治療方式逐漸被廣泛運用[2～3]。本研究采取回顧性隊列研究法，選取90例膿毒癥患者為研究對象，探討參附注射液與血必凈注射液治療膿毒癥的療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取回顧性隊列研究法，選取2020年4 月至2023 年3 月收治的90 例膿毒癥患者為研究對象，根據治療方法不同將患者分為研究組與對照組各45 例。研究組男25 例，女20 例；年齡40～69歲，平均（54.51±14.36）歲；肺部感染14 例，腹腔感染15 例，泌尿系統(tǒng)感染6 例，皮膚軟組織感染10例。對照組男22 例，女23 例；年齡41～67 歲，平均（53.89±12.75）歲；肺部感染16 例，腹腔感染12 例，泌尿系統(tǒng)感染9 例，皮膚軟組織感染8 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核同意（審批號：KY2023-193）。納入標準：符合膿毒癥的臨床診斷標準[4]；年齡18～70 歲；簽署知情同意書。排除指標：近12 周內使用過影響本研究結果的相關藥物；入院時存在活動性出血；伴有原發(fā)性心、腦、肝、腎等臟器功能障礙；病情發(fā)展至臨床不可逆；治療過程中出現(xiàn)藥物過敏情況；存在精神障礙、認知障礙；處于妊娠期或哺乳期；依從性較差。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)西醫(yī)治療。（1）復蘇與血管活性藥物治療：監(jiān)測患者中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）、中心性靜脈血氧飽和度（ScvO2）、乳酸與尿量。當CVP＜8 mmHg 時，為患者輸注至少30 ml/kg 的晶體溶液進行初始復蘇；CVP 為8～12mmHg，MAP＜65 mmHg 時，使用重酒石酸去甲腎上腺素注射液（國藥準字H12020621）5.0～26.7 μg/min；65≤MAP ≤90 mmHg，紅細胞比容（HCT）≥30%，ScvO2＜70%時，開始使用鹽酸多巴酚丁胺注射液（國藥準字H43020080）5 μg/（kg·min）；當ScvO2≥70%時則達到目標，停止液體正平衡治療。紅細胞輸注治療時機：血紅蛋白＜7.0 g/dl，同時排除嚴重低氧血癥、心肌缺血等現(xiàn)象。（2）抗感染治療：確診后盡早（盡可能1 h 內，延遲不超過3 h）給予患者抗菌藥物，根據患者病史、手術部位、侵入性治療項目等采取經驗性抗感染治療，選擇覆蓋范圍較大的抗菌藥物，同時采集患者的血液標本進行病原學和藥敏學檢查，基于檢查結果對患者的抗感染治療方案進行調整，避免產生耐藥性或者藥物不良反應。針對有特定感染源（如腹腔膿腫、置入裝置、膽管炎等）的患者，盡快明確感染源，并實施相應的感染源控制措施。（3）糖皮質激素治療：針對血管活性藥物無反應的患者，即液體復蘇與血管活性藥物治療＞1 h，收縮壓仍然低于90 mmHg，使用氫化可的松注射液（國藥準字H41021864）200 mg/d。（4）通氣治療：對膿毒癥誘發(fā)的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，實施機械通氣治療，潮氣量為6 ml/kg，平臺壓上限為30 cm H2O。當患者氧合指數（PaO2/FiO2）不足150 mmHg 時，采取俯臥位通氣方式。若存在ARDS的患者無組織低灌注時，采取限制性液體治療。當患者能夠耐受脫機時，在進行自主呼吸試驗成功后，進行脫機處理。（5）在患者進行機械通氣治療期間，實施以最小劑量為原則的連續(xù)性鎮(zhèn)靜治療。（6）血糖管理：每隔2 h 監(jiān)測1 次血糖，當連續(xù)2 次監(jiān)測均顯示血糖超過10 mmol/L 時，開始使用重組人胰島素注射液（國藥準字S20040045）治療，每隔4 h 監(jiān)測1 次血糖，將患者血糖指標控制至10 mmol/L 及以下，之后仍然每隔4 h 監(jiān)測1 次血糖。

1.2.2 研究組 在對照組治療基礎上增加中醫(yī)治療。（1）參附注射液：在使用去甲腎上腺素治療的同時增加參附注射液（國藥準字Z20043117）治療，靜脈推注20 ml 參附注射液，每隔15 min 推注1 次，連續(xù)推注4 次，之后改為100 ml 稀釋后靜脈滴注。（2）血必凈注射液治療：在患者整個治療過程中均采用血必凈注射液（國藥準字Z20040033）治療，血必凈使用劑量為50 ml，將其加入濃度為0.9%氯化鈉注射液200 ml 中靜脈滴注，2 次/d，病情嚴重者3次/d。

1.3 觀察指標（1）血流動力學指標與氧代謝指標：于入院時與治療6 h 后評估患者心率、MAP、CVP、ScvO2、血乳酸、中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差（Pcv-aCO2）、Pcv-aCO2與動脈-中心靜脈血氧含量差（Ca-cvO2）比值（Pcv-aCO2/Ca-cvO2）。（2）急性生理與慢性健康狀況（APACHE Ⅱ）評分：于入院時與治療7 d 后評估APACHE Ⅱ分值，該評估系統(tǒng)共12 項內容，總分0～71 分，15 分以上為重癥，分值越高者病情越嚴重。（3）炎癥指標：于入院時與治療7 d后檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）和超敏C 反應蛋白（hs-CRP）。（4）凝血功能指標：于入院時與治療7 d 后檢測血漿D-二聚體（D-D）和纖維蛋白原（FIB）。（5）臨床結局：統(tǒng)計兩組患者24 h 復蘇達標率、ICU 病死率、28 d 病死率。

1.4 統(tǒng)計學方法 數據處理采用SPSS26.0 統(tǒng)計學軟件，計量資料均符合正態(tài)分布，以（）表示，采用t檢驗，計數資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組炎癥介質水平比較 兩組入院時的TNF-α、IL-6、hs-CRP 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療7 d 后，研究組TNF-α、IL-6、hs-CRP 低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組炎癥介質水平比較（）

表1 兩組炎癥介質水平比較（）

2.2 兩組血流動力學、氧代謝指標比較 兩組入院時的血流動力學、氧代謝指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療6 h 后，兩組ScvO2、血乳酸、Pcv-aCO2、Pcv-aCO2/Ca-cvO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究組心率低于對照組，MAP、CVP高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血流動力學、氧代謝指標比較（）

表2 兩組血流動力學、氧代謝指標比較（）

2.3 兩組APACHE Ⅱ評分比較 兩組入院時的APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療7 d 后，研究組APACHEⅡ評分低于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組APACHE Ⅱ評分比較（分，）

表3 兩組APACHE Ⅱ評分比較（分，）

2.4 兩組凝血功能指標比較 兩組入院時的D-D、FIB 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療7 d后，研究組D-D 低于對照組，F(xiàn)IB 高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組凝血功能指標比較（g/L，）

表4 兩組凝血功能指標比較（g/L，）

2.5 兩組臨床結局比較 研究組24 h 復蘇達標率高于對照組，ICU 病死率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組28 d 病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組臨床結局比較[例（%）]

3 討論

膿毒癥病情復雜、發(fā)展速度快，患者預后通常較差，成為嚴重威脅患者類生命健康的一種疾病[5]。因此，臨床極為重視對膿毒癥治療方式的探索與研究，以降低膿毒癥對患者的危害程度。西醫(yī)治療是膿毒癥治療的常用方案，隨著中醫(yī)的現(xiàn)代化發(fā)展，在膿毒癥治療中發(fā)揮了一定的作用與優(yōu)勢，中西醫(yī)結合治療成為膿毒癥治療方案研究中的新方向。

有效循環(huán)容量不足造成組織灌注不良是膿毒癥患者中常見的病理生理改變，因此，液體復蘇是其最基礎且重要的治療措施[6～7]，可有效幫助患者恢復有效循環(huán)血容量，改善血流動力學，進而改善組織灌注，控制臟器功能障礙的發(fā)生風險[8]。膿毒癥因感染引起，故抗感染治療是其不可或缺的治療措施。盡早開始采取經驗性抗感染治療方案，待病原學及藥敏學檢查結果后再調整抗感染藥物方案，確保盡快控制感染病情的同時又能夠避免耐藥性的產生，提升抗感染治療效果[9]。血管活性藥物治療也是膿毒癥治療中的重要措施，有助于改善患者的血流動力學，改善臟器低灌注狀態(tài)。治療后，研究組心率低于對照組，MAP、CVP、FIB高于對照組，TNF-α、IL-6、hs-CRP、D-D 低于對照組，24 h 復蘇達標率高于對照組，ICU 病死率低于對照組。這提示本研究能進一步增強對血流動力學、凝血功能的改善效果及抗炎作用，促進患者良好轉歸。參附注射液用于輔助血管活性藥物治療，有助于提升血壓、穩(wěn)定血壓，減少血管活性藥物用量而避免相關不良反應的發(fā)生[10～11]。膿毒癥在中醫(yī)上屬于“脫證、厥證”等范疇，正氣耗脫、氣血內亂是其主要病機，參附注射液具有回陽救逆、益氣固脫的功效，用于治療陽氣暴脫的厥脫證等具有良好效果[12]。血必凈具有改善凝血功能、微循環(huán)以及保護血管內皮細胞的作用，還可抑制炎癥介質產生級聯(lián)瀑布反應的作用。隨著病情的進展，膿毒癥患者又可出現(xiàn)急性凝血功能障礙，屬中醫(yī)的“血瘀證”范疇。血必凈可清熱解毒、活血化瘀[13～14]。故血必凈注射液治療膿毒癥可清除患者的“毒熱證、血瘀證”[15]。中西醫(yī)治療膿毒癥具有各自的作用與優(yōu)勢，可實現(xiàn)二者優(yōu)勢互補，提升臨床治療效果。參附注射液與血必凈注射液治療膿毒癥能改善血流動力學狀態(tài)和凝血功能，降低血清炎癥介質水平，控制患者病情進展，改善臨床結局。