占翔 閆東 梁世杰 鄭小虎

（河南省焦作市婦幼保健院 焦作 454000）

小兒肺炎是一種以發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等為典型特征的呼吸系統(tǒng)疾病，當患兒肺部炎癥擴散且并發(fā)嚴重低氧血癥、急性呼吸衰竭，或循環(huán)功能障礙時即可認定為重癥肺炎，重癥肺炎患兒病死率較高，其預后水平與呼吸道炎癥反應嚴重程度密切相關[1～2]。與成年人相比，小兒群體的呼吸道系統(tǒng)及免疫功能尚未發(fā)育完全，若未及時予以積極干預或會導致患兒病情進展并引發(fā)多器官功能衰竭癥狀，對其生命安全造成嚴重威脅。目前臨床會在明確病因的基礎上對患兒實施對癥支持治療，常規(guī)藥物治療能一定程度緩解患兒臨床癥狀，但卻難以達到根治效果[3～4]。除針對性予以抗感染、抗病毒藥物治療外，支氣管肺泡灌洗術也是重要治療手段，術前予以積極麻醉管理對促進手術順利開展，降低患兒治療風險均有重要意義。但重癥肺炎患兒的氣道內徑較窄，加之疾病困擾，其氣道敏感性相對較高，因此臨床對于支氣管肺泡灌洗術中麻醉、通氣管理也有較高要求[5]。艾司氯胺酮為一種N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑，具有起效快、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果佳、代謝快、副作用小等多種優(yōu)勢[6]。鑒于此，本研究旨在觀察艾司氯胺酮在小兒支氣管肺泡灌洗術中的應用效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性研究，選擇焦作市婦幼保健院2021 年6 月至2023 年10 月接受支氣管肺泡灌洗術治療的100 例重癥肺炎患兒為研究對象，隨機分為常規(guī)組和試驗組各50 例。常規(guī)組男30例，女20 例；年齡1～6 歲，平均（3.52±0.31）歲；體質量12～18 kg，平均（15.52±3.36）kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級32 例，Ⅱ級18 例。試驗組男28 例，女22 例；年齡2～5 歲，平均（3.55±0.29）歲；體質量10～20 kg，平均（15.61±3.24）kg；ASA 分級：Ⅰ級35 例，Ⅱ級15 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準通過（倫理號20-23021PX）。

1.2 入組標準 納入標準：符合重癥肺炎診斷標準[7]；符合支氣管肺泡灌洗術治療指征；符合ASA 分級中Ⅰ級、Ⅱ級標準[8]；由醫(yī)護人員告知本研究目的及具體研究內容，家屬已簽署知情同意書。排除標準：伴其他病理性心、肺、肝、腎功能障礙者；伴其他感染性疾病或免疫功能障礙者；入院后發(fā)生死亡者；合并精神疾病或智力發(fā)育障礙者；合并其他臟器器質性疾病者。

1.3 治療方法 兩組患兒均實施支氣管肺泡灌洗術。常規(guī)組采用常規(guī)麻醉輔助治療。具體如下：（1）經(jīng)靜脈通道注入0.1 mg/kg 鹽酸戊乙奎醚注射液（國藥準字H20051948），0.1 mg/kg 地塞米松磷酸鈉注射液（國藥準字H41020035），3 mg/kg 丙泊酚乳狀注射液（國藥準字H20030115），0.1 mg/kg 苯磺順阿曲庫銨注射液（國藥準字H20183042），4 μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準字H20054171）進行麻醉誘導；（2）經(jīng)口腔置入相應規(guī)格喉罩，并連接呼吸回路，根據(jù)患兒呼吸情況調整呼吸參數(shù)，同時按0.3～0.6 μg/（kg·min）速率經(jīng)靜脈泵入注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準字H20143314），按6～8 mg/（kg·h）速率經(jīng)靜脈泵入丙泊酚，予以靜息復合維持麻醉。試驗組術中按0.5 mg/（kg·h）速率經(jīng)靜脈泵入鹽酸艾司氯胺酮注射液（國藥準字H20193336）輔助麻醉維持，其余麻醉方法同常規(guī)組。

1.4 觀察指標（1）比較兩組患兒圍手術期基礎體征變化。評估方法：記錄兩組術前、術中、術后等不同時間點的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）變化情況。（2）統(tǒng)計兩組患兒肺部哮鳴音、嗆咳等術中不良事件發(fā)生情況，及惡心嘔吐、低血壓等術后不良事件發(fā)生情況。（3）比較兩組患兒術后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。評估方法：采用視覺模擬量表（VAS）評估兩組術后1 h、6 h的疼痛情況[9]，VAS 量表滿分10 分，得分越高表示疼痛程度越嚴重；采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分（RSS）術后1 h、6 h 的鎮(zhèn)靜情況[10]，RSS 滿分6 分，1～2 分表示鎮(zhèn)靜不足，3～4 分表示鎮(zhèn)靜滿意，5～6 分表示鎮(zhèn)靜過度。（4）比較兩組患兒蘇醒情況。評估方法：記錄兩組睜眼時間、麻醉恢復室（PACU）停留時間、住院時間。（5）比較兩組患兒手術應激情況。評估方法：檢測去甲腎上腺素（NE）、皮質醇（Cor）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）等應激指標，術后NE、Cor、AngⅡ越低越好。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期基礎體征比較 兩組術前HR、MAP 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；試驗組術中、術后的HR 及MAP 均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術期基礎體征比較（）

表1 兩組圍手術期基礎體征比較（）

2.2 兩組術中、術后不良事件發(fā)生情況比較 試驗組術中不良事件發(fā)生率、術后不良事件發(fā)生率低于常規(guī)組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術中、術后不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組手術應激情況比較 兩組患兒術前應激指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組均出現(xiàn)不同程度的手術應激情況，但試驗組的NE、Cor、AngⅡ均低于常規(guī)組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術應激情況比較（）

表3 兩組手術應激情況比較（）

2.4 兩組術后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比較 試驗組術后1 h、6 h 的VAS 評分均低于常規(guī)組，RSS 評分均高于常規(guī)組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比較（分，）

表4 兩組術后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比較（分，）

2.5 兩組蘇醒情況比較 試驗組的睜眼時間、PACU 停留時間、住院時間略長于常規(guī)組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組蘇醒情況比較（）

表5 兩組蘇醒情況比較（）

3 討論

重癥肺炎發(fā)病與機體遭受細菌、病毒入侵后所致炎癥、免疫信號傳導紊亂以及多種前炎癥因子過度活化等機制密切相關。因患兒機體免疫功能尚未發(fā)育成熟，其在病情進展過程中更易并發(fā)多器官功能衰竭障礙，心肺功能障礙所致呼吸衰竭為其常見癥狀表現(xiàn)，也是導致患兒發(fā)生死亡的重要原因[11～12]。傳統(tǒng)抗感染、抗病毒藥物治療能一定程度緩解重癥肺炎患兒的臨床癥狀，但此類患兒病情進展快、病情相對更重，單純依賴藥物治療效果并不理想[13]。支氣管肺泡灌洗術為目前臨床用于診斷、治療多種肺部疾病的重要手段，在纖支鏡輔助下，醫(yī)生可通過向肺泡內灌注生理鹽水而實現(xiàn)對病變組織抗炎、抗感染治療，將肺泡灌洗液收集起來，進行細菌培養(yǎng)也可對其病變、感染類型有效鑒別。通過向肺泡內注入恒溫生理鹽水并進行反復沖洗后，可幫助患兒排出肺泡內的異物、炎癥產(chǎn)物及免疫代謝產(chǎn)物，對改善其肺部炎癥、抑制肺纖維進程均有積極意義[14～15]。

重癥肺炎患兒本身呼吸功能較差，在接受支氣管肺泡灌洗術治療時，可能由于多種氣道刺激而發(fā)生嗆咳或支氣管痙攣癥狀，且術中置入纖支鏡還會引起氣道阻塞，并增加氣道壓力，對此類患兒進行術中麻醉、通氣管理的難度較普通病患更大，若術中麻醉管理不當也可能誘發(fā)多種呼吸系統(tǒng)不良反應，減少麻醉各環(huán)節(jié)中的多種潛在因素為預防上述風險事件的重要手段[15]。艾司氯胺酮為一種NMDA 受體拮抗劑，與氯胺酮相比，此藥對NMDA 受體的親和力更高[16]。本研究結果顯示，試驗組患兒術中、術后HR、MAP 均低于常規(guī)組，提示與常規(guī)全麻相比，術中經(jīng)靜脈泵入艾司氯胺酮輔助麻醉能穩(wěn)定患兒圍手術期基礎體征，考慮與此藥能通過抑制NMDA 受體，并與阿片μ 受體相結合而產(chǎn)生顯著鎮(zhèn)痛效果相關[17]。減輕氣道炎癥、緩解氣道高反應性為降低圍手術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生風險的重要手段。試驗組的術中、術后不良事件發(fā)生率均低于常規(guī)組，提示在術中經(jīng)靜脈泵入本品還可降低治療風險。艾司氯胺酮可對機體膽堿能受體及γ-氨基丁酸受體功能產(chǎn)生一定抑制效果，能通過激活多巴胺等神經(jīng)遞質受體而改變皮質、邊緣系統(tǒng)的興奮性，產(chǎn)生顯著鎮(zhèn)靜效果[18]。雷鶴壽等通過應用艾司氯胺酮輔助肝腫瘤切除術患者全身麻醉[19]，結果顯示，舒芬太尼復合艾司氯胺酮組患者的疼痛評分較舒芬太尼組更低，對應的MAP、HR 波動較舒芬太尼組更小。試驗組術后1 h、6 h 的VAS 評分較對常規(guī)組更低，RSS 評分較常規(guī)組更高，也進一步證實了此藥的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。艾司氯胺酮具有水溶性、脂溶性，用藥后能迅速達到血藥濃度峰值，其藥物半衰期短、代謝快，對促進患兒術后蘇醒也有重要意義。試驗組加用此藥后并未明顯影響患兒蘇醒質量，故兩組睜眼時間、PACU 停留時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義。艾司氯胺酮具有較強鎮(zhèn)痛效果，能通過釋放大量兒茶酚胺而抑制NE 等應激激素重攝取，對減輕患兒手術應激也有重要作用[20]。雖兩組術后均有不同程度應激反應，但試驗組NE、Cor、AngⅡ水平均低于常規(guī)組。綜上所述，在支氣管肺泡灌洗術中經(jīng)靜脈泵入艾司氯胺酮能穩(wěn)定患兒圍手術期基礎體征，對降低不良事件發(fā)生風險與增強術后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果均有積極意義，可在不影響蘇醒質量基礎上有效減輕手術應激。