寧偉偉

（1 遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化病醫(yī)院 貴州遵義 563000；2 遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 貴州遵義 563000）

胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）是一種起源于胃腸道間葉組織的消化道常見腫瘤，多發(fā)于胃部，占總發(fā)病率的50%～70%，中老年群體為高發(fā)人群，鮮有40 歲以下患者，發(fā)病率在性別方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[1]。GIST 發(fā)病初期無特異性臨床表現(xiàn)，不同位置及體積的患者癥狀也不同，主要為胃腸道出血、吞咽困難等、腹痛。雖然該病在消化道腫瘤中占比較少，但其形態(tài)多樣，既可呈現(xiàn)為良性，也可呈現(xiàn)為惡性，現(xiàn)臨床對鑒別良惡性缺乏統(tǒng)一判定標(biāo)準(zhǔn)。目前，臨床主要依據(jù)GIST 的直徑、有絲分裂狀況、病灶位置等信息評估其危險性，以指導(dǎo)臨床制定有效的方案。由于GIST 放化療靈敏度較低，且靶向藥物治療仍處于發(fā)展階段，故手術(shù)已成為最佳治療方案，切除腫瘤周圍≥2 cm 組織為降低復(fù)發(fā)率及預(yù)防轉(zhuǎn)移的共識[2]。大部分GIST 直徑＜2 cm 患者傾向于良性，因此臨床建議腫瘤直徑＜5 cm 患者首選腹腔鏡手術(shù)治療。既往，臨床在治療5 cm≤腫瘤直徑≤10 cm 的患者多采用開腹手術(shù)治療，可起到根除作用，但其產(chǎn)生的創(chuàng)傷性較大[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展日益成熟，已有研究證實(shí)，腹腔鏡手術(shù)治療直徑5～10 cm GIST 患者的可行性，但對其治療的有效性及安全性尚存在一定爭議[4]。本研究旨在分析腹腔鏡手術(shù)治療大直徑（5～10 cm）GIST 的臨床價值?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021 年1 月至2023 年5 月我院收治的68 例GIST 患者資料，按照手術(shù)方式不同分為對照組（34 例）和觀察組（34 例）。對照組男19例，女15 例；年齡42～68 歲，平均（55.36±3.52）歲；腫瘤直徑5～10 cm，平均（6.89±1.02）cm；美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）危險分級：中度20 例，高度14例；腫瘤區(qū)域：胃部18 例，直腸7 例，小腸9 例。觀察組男17 例，女17 例；年齡40～69 歲，平均（55.75±3.18）歲；腫瘤直徑5～10 cm，平均（6.93±1.10）cm；NIH 危險分級：中度22 例，高度12 例；腫瘤區(qū)域：胃部19 例，直腸8 例，小腸7 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理號：2020000114）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)臨床影像學(xué)檢查及術(shù)后病理檢查確診；腫瘤直徑5～10 cm；符合手術(shù)指征；卡氏功能（KPS）評分＞80分；臨床資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；伴凝血功能障礙；合并全身感染性疾??；伴嚴(yán)重肝腎功能不全；既往有腹部手術(shù)史；合并其他惡性腫瘤；合并免疫系統(tǒng)疾病。

1.3 手術(shù)方法 觀察組行腹腔鏡手術(shù)治療：指導(dǎo)患者呈平臥位，實(shí)施常規(guī)消毒后進(jìn)行氣管插管全麻，自臍下方進(jìn)針，建立12～15 mmHg 人工氣腹，在臍下方作長1 cm 手術(shù)切口，將其作為觀察孔，操作孔范圍在鎖骨左右兩邊中線肋緣向下3～4 cm 處，具體位置可根據(jù)腫瘤體積、位置狀況決定，經(jīng)30°腹腔鏡仔細(xì)觀察腹腔內(nèi)部狀況，選取相應(yīng)的切除方式切除腫瘤及周邊2 cm 組織，并將切除組織標(biāo)本送至病理科檢查。對照組行開腹手術(shù)治療：患者呈平臥位，全身麻醉后在腹中區(qū)域作長10～15 cm 切口，逐層剖腹后依據(jù)病灶具體位置選取相應(yīng)切除方式，切除腫瘤及周邊2～3 cm 組織，其余與觀察組等同。兩組術(shù)后均行常規(guī)引流、預(yù)防感染、胃腸減壓等治療，開始排氣后準(zhǔn)予進(jìn)食流質(zhì)食物，鼓勵患者盡早下床活動，術(shù)后均接受隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)（1）圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時間、引流時間、排氣時間、住院時間及術(shù)中出血量。（2）并發(fā)癥發(fā)生情況：如吻合口瘺、腸梗阻、術(shù)后出血、切口感染等。（3）炎癥反應(yīng)和免疫功能指標(biāo)：分別抽取于術(shù)前、術(shù)后3 d 清晨抽取患者空腹靜脈血5 ml，并進(jìn)行離心處理，平均分為2 部分放置于抗凝管內(nèi)，分別用于測定炎癥反應(yīng)指標(biāo)[血清白介素-6（IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）]水平及免疫功能[免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）]水平。（4）生活質(zhì)量：參照生活質(zhì)量評定問卷（GQOLI-74）[6]評估術(shù)前、術(shù)后1 個月患者生活質(zhì)量，包括4 個維度，各個維度總分均為100 分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量成正比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組炎癥介質(zhì)水平比較 術(shù)后3 d，兩組IL-6、CRP 水平較術(shù)前高，但觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（）

表1 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05。

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、引流時間、排氣時間、住院時間短于對照組，術(shù)中出血量低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.3 兩組免疫功能指標(biāo)比較 術(shù)前兩組免疫功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后3 d 的IgG、IgA、IgM 水平較治療前低，但觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組免疫功能指標(biāo)比較（g/L，）

表3 兩組免疫功能指標(biāo)比較（g/L，）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05。

2.4 兩組生活質(zhì)量評分比較 術(shù)前兩組生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后1個月的生活質(zhì)量評分較術(shù)前高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量評分比較（分，）

表4 兩組生活質(zhì)量評分比較（分，）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

GIST 患者早期癥狀不明顯，缺乏特異性表現(xiàn)，故主要經(jīng)免疫組化及影像學(xué)檢查確診，近年診出率呈流行趨勢。目前，開腹手術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)及腹腔鏡均為常用的治療方案，其中內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在減少手術(shù)創(chuàng)傷性及促進(jìn)術(shù)后身體恢復(fù)方面具有優(yōu)勢，但其僅適用于直徑＜2 cm GIST 的患者[7]。開腹手術(shù)治療可直接起到根治作用，但其手術(shù)切口大，會增加手術(shù)創(chuàng)傷性，誘發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，部分患者無法耐受，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用存在一定局限性[8]。腹腔鏡技術(shù)在治療直徑＜5 cm 的GIST 患者中效果已得到廣泛認(rèn)可，且具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，但對于其能否有效治療直徑＞5 cm 的患者尚存在一定爭議。

隨著臨床對GIST 患者腹腔鏡技術(shù)不斷深入研究，其適應(yīng)證逐漸增加，病灶體積已不屬于嚴(yán)格禁忌證范圍。既往，有相關(guān)指南指出腹腔鏡手術(shù)不可用于GIST 臨床治療中，而近年國內(nèi)外均有研究指出，直徑＞5 cm 的GIST 患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療效果良好，建議對于位置可觀的腫瘤采取腹腔鏡手術(shù)治療[9]。因此，臨床已逐漸打破腹腔鏡手術(shù)治療GIST 患者的限制。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、引流時間、排氣時間、住院時間短于對照組，術(shù)中出血量低于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。這提示腹腔鏡手術(shù)治療直徑5～10 cm 的GIST 效果明顯，可有效縮短治療時間，促進(jìn)術(shù)后身體快速恢復(fù)。開腹手術(shù)操作切口較大，需逐層切開，加之術(shù)中組織牽拉，導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷性較大，不僅會增加出血量，還會延長術(shù)后恢復(fù)時間，且對于5～10 cm 腫瘤，其切除時需更謹(jǐn)慎，增加手術(shù)操作時間[10]。腹腔鏡手術(shù)無須采取大切口，觀察孔與操作孔最大長度僅為4 cm，可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷性，并且術(shù)中在腹腔鏡直視下進(jìn)行操作，不僅有助于精準(zhǔn)切除病灶組織，還可減輕對周圍血管的損傷性，微創(chuàng)優(yōu)勢顯著[11]。另外，腹腔鏡手術(shù)切口小、術(shù)中操作對腸道刺激小，故術(shù)后發(fā)生腸梗阻、切口感染等并發(fā)癥風(fēng)險性更小[12]。

炎癥反應(yīng)變化可在一定程度上反應(yīng)手術(shù)應(yīng)激狀況，適度的應(yīng)激反應(yīng)可提升機(jī)體應(yīng)對防御能力，但嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)可過度增強(qiáng)丘腦下部-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)功能及交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致機(jī)體各項(xiàng)生命體征波動，降低機(jī)體免疫功能。IL-6 是一種具有諸多生物活性的細(xì)胞因子，主要由單核巨噬細(xì)胞、輔助型T 細(xì)胞2 產(chǎn)生，在調(diào)節(jié)炎免疫應(yīng)答、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞增殖分化等方面發(fā)揮重要作用。CRP 主要由肝臟產(chǎn)生，在健康人體中CRP 表達(dá)較低，但當(dāng)機(jī)體處于感染狀態(tài)或應(yīng)激狀態(tài)時，肝臟組織即可合成大量CRP[13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，兩組IL-6、CRP 水平均高，但觀察組低于對照組；兩組術(shù)后3 d 的IgG、IgA、IgM 水平較治療前低，但觀察組高于對照組（P＜0.05）。這表明腹腔鏡手術(shù)治療直徑5～10 cm 的GIST 對機(jī)體炎癥反應(yīng)及免疫功能影響比開腹手術(shù)小，利于減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。究其原因可能與腹腔鏡手術(shù)僅需打孔操作，無須長切口，創(chuàng)傷性小存在密切關(guān)聯(lián)[14]。免疫系統(tǒng)與神經(jīng)刺激有一定的關(guān)聯(lián)，故手術(shù)對神經(jīng)刺激越小，免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的波動也會減小[15]。本研究結(jié)果還顯示，兩組術(shù)后1 個月的生活質(zhì)量評分較術(shù)前高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。這提示腹腔鏡手術(shù)治療患者生活質(zhì)量更高。綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療直徑5～10 cm GIST 可有效縮短治療周期，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量。