【摘要】目的 探究超聲引導(dǎo)下局部注射復(fù)方倍他米松聯(lián)合針刀松解腕橫韌帶治療腕管綜合征（CTS）對(duì)患者電生理指標(biāo)、炎癥指標(biāo)及腕關(guān)節(jié)功能的影響，并評(píng)價(jià)其臨床療效。方法 回顧性分析2022年2月至2023年5月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的86例CTS患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同分組，將采用復(fù)方倍他米松局部注射聯(lián)合傳統(tǒng)針刀治療的38例患者作為A組，采用超聲引導(dǎo)下復(fù)方倍他米松局部注射聯(lián)合針刀松解腕橫韌帶治療的48例患者作為B組，兩組均治療3個(gè)療程。比較兩組患者臨床療效，比較兩組患者治療前后腕部神經(jīng)電生理指標(biāo)、炎癥指標(biāo)及腕關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 B組患者總有效率較A組高；治療后兩組患者正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)末端潛伏期（DML）較治療前縮短，且B組短于A組，正中神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度（SCV）加快，且B組快于A組；治療后兩組患者血清基質(zhì)金屬蛋白酶-1（MMP-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）較治療前均降低，且B組均低于A組；治療后兩組患者波士頓腕管量表（BCTQ）評(píng)分較治療前降低，且B組低于A組，Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分較治療前升高，且B組高于A組（均Plt;0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下復(fù)方倍他米松局部注射聯(lián)合針刀松解腕橫韌帶治療CTS可提高患者腕關(guān)節(jié)功能，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善腕部神經(jīng)功能，療效確切。

【關(guān)鍵詞】腕管綜合征 ; 超聲引導(dǎo) ; 復(fù)方倍他米松 ; 針刀

【中圖分類(lèi)號(hào)】R658.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.05.0078.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.05.026

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是一類(lèi)神經(jīng)卡壓性疾病，患者常表現(xiàn)為拇指、食指等手指出現(xiàn)麻木、刺痛、功能障礙等。復(fù)方倍他米松作為一種抗炎藥物，局部注射可進(jìn)一步加速腕部腫脹消退，是臨床治療腕管綜合征的常用藥物。CTS在中醫(yī)學(xué)中可歸于“經(jīng)筋病”“痹癥”范疇，其主要的病機(jī)是氣血瘀阻，經(jīng)脈阻滯，不通則痛；或筋脈關(guān)節(jié)失于氣血濡養(yǎng)，不榮則痛。針刀療法是中醫(yī)治療CTS的常用手段，可直接切割、松解腕橫韌帶，解除壓迫，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷性更小[1]。但傳統(tǒng)針刀治療在盲視狀態(tài)下進(jìn)行，可能存在定位不準(zhǔn)、安全性較低等問(wèn)題，影響治療效果。超聲可視化技術(shù)可實(shí)現(xiàn)對(duì)腕管、腕管周?chē)M織及腕管中正中神經(jīng)的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示監(jiān)測(cè)，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行操作，可有效避開(kāi)神經(jīng)、血管、肌腱等，徹底松解卡壓部位，提高臨床治療效果[2]?；诖耍疚奶接懗曇龑?dǎo)下局部注射復(fù)方倍他米松聯(lián)合針刀松解腕橫韌帶治療CTS的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年2月至2023年5月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的86例CTS患者的臨床資料，根據(jù)治療方案的不同分為兩組。A組（38例）中男、女性患者分別為11、27例；年齡22～65歲，平均（38.56±6.64）歲；病程3～24個(gè)月，平均（9.86±2.57）個(gè)月；單側(cè)21例，雙側(cè)17例。B組（48例）中男、女性患者分別為14、34例；年齡28～65歲，平均（39.51±6.72）歲；病程3～24個(gè)月，平均（10.18±2.55）個(gè)月；單側(cè)32例，雙側(cè)16例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床骨科學(xué)（第3版）》 [3]中CTS的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵Tinel試驗(yàn)和Phalen試驗(yàn)陽(yáng)性；⑶超聲檢查未發(fā)現(xiàn)其他卡壓因素；⑷臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴對(duì)麻醉藥物及本研究所用藥物過(guò)敏，對(duì)針刀松解不耐受；⑵由多發(fā)性神經(jīng)炎、糖尿病等全身性疾病誘發(fā)；⑶腕骨骨折或骨性結(jié)構(gòu)存在嚴(yán)重畸形；⑷腕關(guān)節(jié)內(nèi)有囊腫、腫瘤或轉(zhuǎn)移病灶。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 A組采用復(fù)方倍他米松局部注射聯(lián)合傳統(tǒng)針刀治療。復(fù)方倍他米松局部注射：1 mL復(fù)方倍他米松注射液[重慶華邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093412，規(guī)格：1 mL∶二丙酸倍他米松（以倍他米松計(jì)）5 mg與倍他米松磷酸鈉（以倍他米松計(jì)）2 mg]用0.9%氯化鈉注射液稀釋至5 mL注射，進(jìn)針點(diǎn)選擇大魚(yú)際紋與遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋相交點(diǎn)，對(duì)局部皮膚消毒后下針，針尖與皮膚呈35°～45°斜刺進(jìn)針，于進(jìn)針1.5～2.0 cm處注入液體。針刀治療：患者仰臥，患側(cè)手掌掌心向上，平放于醫(yī)用枕墊上，于遠(yuǎn)端腕橫紋上尺骨側(cè)腕屈肌腱、橈骨側(cè)腕屈肌腱內(nèi)側(cè)緣各選1個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，沿上述腕屈肌腱向遠(yuǎn)端移動(dòng)2.5 cm處再各選1個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，做好標(biāo)記。對(duì)以上進(jìn)針點(diǎn)及周?chē)つw進(jìn)行消毒，局部浸潤(rùn)麻醉；術(shù)者持針刀（刀體與皮膚保持垂直，刀刃與前臂縱向平行），自進(jìn)針點(diǎn)插入，針體進(jìn)入皮下約5 mm后調(diào)整針尖方向，使針體傾斜與皮膚呈約15°，繼續(xù)向前進(jìn)針至腕橫韌帶近端，若患者感到有觸電、麻木則退針少許調(diào)整針尖方向，向其他位置探查，如無(wú)則保持針尖向遠(yuǎn)端，對(duì)該韌帶處進(jìn)行緩慢地推切（3～4刀，2～3 cm范圍，有落空感為準(zhǔn)），感受到針下有松動(dòng)感即可出針，隨后迅速用無(wú)菌紗布按壓止血后對(duì)針眼進(jìn)行無(wú)菌貼敷。B組采用超聲引導(dǎo)下復(fù)方倍他米松局部注射聯(lián)合針刀松解腕橫韌帶治療?；颊哒?，患腕掌心向上平放于醫(yī)用枕墊上，首先進(jìn)行超聲探查：使用便攜式彩色超聲診斷儀（FUJIFILM SonoSite， Inc.，型號(hào)：M-Turbo），探頭頻率為6～13 MHz，設(shè)置為肌骨Msk模式，探頭涂上耦合劑后置于手腕處，對(duì)腕管進(jìn)行橫切觀察。于近端橫切面第3、4指屈肌腱之間選擇藥物注射進(jìn)針點(diǎn)，局部注射復(fù)方倍他米松注射液（劑量同A組），針尖斜45°刺入，于超聲圖像下觀察針尖到達(dá)腕管腱鞘后緩慢注射藥物，觀察藥液向水腫區(qū)域及周?chē)鷶U(kuò)散，退針，并用醫(yī)用膠帶覆蓋針眼。針刀松解：調(diào)整探頭縱切腕管，縱切正中神經(jīng)、顯示前面腕橫韌帶，觀察超聲異?；芈晠^(qū)，整體評(píng)估出需松解的位置和范圍，于此切面下選擇針刀穿刺點(diǎn)做好標(biāo)記，固定探頭。對(duì)穿刺點(diǎn)周?chē)つw消毒、局部浸潤(rùn)麻醉后進(jìn)針，在超聲引導(dǎo)下觀察針刀走行，避開(kāi)血管、正常肌腱及神經(jīng)，進(jìn)針至腕橫韌帶，并在超聲實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下對(duì)異?；芈晠^(qū)進(jìn)行針刀松解，針刀緩慢向腕橫韌帶遠(yuǎn)端進(jìn)行推切，避開(kāi)正中神經(jīng)，對(duì)其周?chē)M織進(jìn)行離斷、剝脫、疏通以減壓，當(dāng)針下有松動(dòng)感且異常回聲區(qū)較此前不明顯后即可出針，用無(wú)菌紗布按壓止血后對(duì)針眼進(jìn)行無(wú)菌貼敷。治療后2組均作腕關(guān)節(jié)過(guò)度背伸動(dòng)作2～3次。1次/周，3周為1療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床療效。于治療后評(píng)價(jià)兩組患者臨床療效，治愈：患肢拇指、食指、中指及環(huán)指橈側(cè)等正中神經(jīng)支配指麻木、刺痛癥狀消失，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常；顯效：患肢拇指、食指、中指及環(huán)指橈側(cè)等正中神經(jīng)支配指麻木、刺痛癥狀接近正常，腕關(guān)節(jié)功能明顯改善；有效：患肢拇指、食指、中指及環(huán)指橈側(cè)等正中神經(jīng)支配指麻木、刺痛癥狀有所緩解，腕關(guān)節(jié)功能較健側(cè)仍有較大差距；無(wú)效：以上癥狀及腕關(guān)節(jié)功能均無(wú)改善甚至加重[3]?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。⑵電生理指標(biāo)。分別于治療前后使用表面肌電圖儀（江西諾誠(chéng)電氣有限公司，型號(hào)：XMyoMove-COW）檢測(cè)兩組患者正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)末端潛伏期（DML）、正中神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度（SCV）。⑶炎癥指標(biāo)。采集兩組患者治療前后空腹靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min，10 min）后收集上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清基質(zhì)金屬蛋白酶-1（MMP-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。⑷腕關(guān)節(jié)功能。分別于治療前后采用波士頓腕管量表（BCTQ） [4]及Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分[5]評(píng)估兩組患者的腕功能，BCTQ：包含腕功能狀態(tài)（8個(gè)項(xiàng)目）及癥狀嚴(yán)重程度（11個(gè)項(xiàng)目）兩方面，每個(gè)項(xiàng)目由好到差、由輕到重均以1～5分計(jì)，總分19～95分，得分越高表明功能越差、癥狀越嚴(yán)重；Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分：包含腕活動(dòng)范圍、握力、功能狀態(tài)、旋轉(zhuǎn)等評(píng)估條目，共計(jì)100分，腕關(guān)節(jié)功能與得分呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 B組患者總有效率較A組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者電生理指標(biāo)比較 治療后兩組患者DML較治療前縮短，且B組短于A組，SCV加快，且B組快于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者炎癥指標(biāo)比較 治療后兩組患者血清MMP-1、TNF-α較治療前均降低，且B組均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者腕關(guān)節(jié)功能比較 治療后兩組患者BCTQ評(píng)分較治療前降低，且B組低于A組，Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分較治療前升高，且B組高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

腕管由腕骨和腕橫韌帶組成，其解剖結(jié)構(gòu)由淺至深依次為正中神經(jīng)、淺屈肌腱、深屈肌腱，正中神經(jīng)位于腕橫韌帶和尺側(cè)滑囊間。當(dāng)手指使用過(guò)度時(shí)，腕管內(nèi)腱周滑膜可能出現(xiàn)增生和纖維化，繼而引發(fā)肌腱和滑膜炎癥，腕管內(nèi)容物增多，容積減小，使得腕管內(nèi)壓力增加，此時(shí)位于腕管最淺表的正中神經(jīng)受內(nèi)外壓力壓迫最為嚴(yán)重，可發(fā)生缺血性改變，導(dǎo)致其支配的手指出現(xiàn)麻木、刺痛、功能下降，即為CTS。復(fù)方倍他米松屬于糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，具有強(qiáng)效消炎、抗過(guò)敏作用，研究表明將其局部注射于腕橫紋正中神經(jīng)水腫區(qū)，可加速血液循環(huán)、促進(jìn)手腕腫脹消退，避免軟組織粘連及神經(jīng)組織纖維化，可有效緩解腕部炎癥[6]。

在中醫(yī)學(xué)上，CTS可歸于“經(jīng)筋病”“痹癥”范疇，病機(jī)在于正氣不固、筋骨勞傷，腕部經(jīng)筋過(guò)度勞損，再遭寒濕之邪入侵，使得腕部脈絡(luò)阻塞、氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，不通而痛；若患者病情反復(fù)，久病入絡(luò)，氣血消耗，肌肉失于濡養(yǎng)，邪留正傷可致虛實(shí)夾雜，則致局部麻木、肌肉萎弱無(wú)力[7]。因此，中醫(yī)學(xué)上治療該病以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣機(jī)、濡養(yǎng)經(jīng)血、消腫止痛為主要原則。針刀療法集西醫(yī)手術(shù)刀特性與傳統(tǒng)中醫(yī)針刺手法于一體，其主要適應(yīng)證是軟組織疾病，即中醫(yī)理論中“經(jīng)筋病”這一概念。CTS根源在于正中神經(jīng)在腕管中遭遇腕橫韌帶卡壓，針刀療法正是通過(guò)對(duì)肌筋膜、肌肉組織以切、割、剝等方法進(jìn)行松解，改善患處血液微循環(huán)及代謝，恢復(fù)其原有動(dòng)態(tài)平衡[8]。但傳統(tǒng)針刀治療在術(shù)者盲視狀態(tài)下進(jìn)行，不可避免地會(huì)對(duì)周?chē)M織、神經(jīng)產(chǎn)生損傷，易使得松解不徹底，療效受影響。超聲可視化技術(shù)的發(fā)展，或?yàn)樗幬镒⑸?、針刀等手段治療CTS提供了更具安全性的保障，有益于其治療效果提升。本研究中，B組總有效率較A組高，治療后BCTQ評(píng)分低于A組，Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于A組，提示超聲引導(dǎo)下復(fù)方倍他米松局部注射聯(lián)合針刀松解腕橫韌帶治療CTS可以有效減輕患者臨床癥狀，改善腕關(guān)節(jié)功能，提高臨床療效。

TNF-α是一種炎癥細(xì)胞因子，其水平升高可促進(jìn)滑膜成纖維細(xì)胞的增殖，從而影響MMP-1的表達(dá)，使得滑膜細(xì)胞等纖維性變化發(fā)生異常。本研究中，治療后兩組患者血清MMP-1、TNF-α較治療前均降低，且B組均低于A組，提示超聲引導(dǎo)下復(fù)方倍他米松局部注射聯(lián)合針刀松解腕橫韌帶治療CTS可緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)。超聲引導(dǎo)下針刀松解在進(jìn)針?biāo)山馇皩?duì)腕管內(nèi)部情況如肌腱粘連程度、是否鈣化、有無(wú)腫塊、肌腱周?chē)e液等情況進(jìn)行探查，有助于完善松解方案，有效促進(jìn)炎癥消退[9]。同時(shí)復(fù)方倍他米松在超聲引導(dǎo)下注射可以更準(zhǔn)確到達(dá)腕橫紋正中神經(jīng)水腫區(qū)域，其主要成分之一倍他米松磷酸鈉可被機(jī)體迅速吸收，而二丙酸倍他米松溶解性較弱，可儲(chǔ)存于機(jī)體內(nèi)被逐漸吸收，既可以迅速見(jiàn)效，也可以長(zhǎng)時(shí)間發(fā)揮消炎效果，防止治療后軟組織再粘連[10]。本研究中，治療后兩組患者DML較治療前縮短，且B組較A組更短，SCV加快，且B組較A組更快，提示超聲引導(dǎo)下復(fù)方倍他米松局部注射聯(lián)合針刀松解腕橫韌帶治療可改善患處神經(jīng)電生理特性，更好保護(hù)正中神經(jīng)功能。超聲技術(shù)引導(dǎo)下，針刀松解過(guò)程中術(shù)者可直觀清晰地觀察和調(diào)整針尖及針刀走行方向，避開(kāi)大血管、正常神經(jīng)、肌腱等，定位更加準(zhǔn)確，可有效避免針刀松解和藥物注射治療過(guò)程中的醫(yī)源性神經(jīng)損傷[11]。

綜上，超聲引導(dǎo)下復(fù)方倍他米松局部注射聯(lián)合針刀松解腕橫韌帶治療CTS可提高患者腕關(guān)節(jié)功能，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善患處神經(jīng)電生理特性，療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

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