【摘要】目的 分析Ⅲ～Ⅳ期混合痔患者行內(nèi)痔套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)對患者圍手術(shù)期指標、疼痛程度、肛門功能及并發(fā)癥的影響。方法 回顧性分析深圳遠大肛腸醫(yī)院2022年4月至2023年4月收治的118例混合痔患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分組。A組（59例）患者實行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，B組（59例）患者實行內(nèi)痔套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)，術(shù)后均隨訪6個月。比較兩組患者圍手術(shù)期指標，術(shù)前及術(shù)后1、7、14 d的視覺模擬量表（VAS）疼痛評分，術(shù)前及術(shù)后6個月肛門功能，以及隨訪期間并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 B組患者手術(shù)、創(chuàng)面愈合、住院時間均較A組短，術(shù)中出血量較A組少；術(shù)后1、7、14 d兩組患者VAS疼痛評分較術(shù)前均呈先升高后降低趨勢，且B組上述各時間點VAS疼痛評分均低于A組；術(shù)后6個月兩組患者肛管靜息壓、肛管最大收縮壓均降低，直腸最大耐受量均減少，肛管高壓帶長度均縮短，且B組上述指標變化幅度均大于A組（均Plt;0.05）；B組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，但經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 Ⅲ～Ⅳ期混合痔患者采取內(nèi)痔套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)可縮短手術(shù)時間，減輕患者術(shù)后疼痛感，促進創(chuàng)面愈合及術(shù)后恢復(fù)，改善其肛門功能，且并發(fā)癥較少，安全性良好。

【關(guān)鍵詞】混合痔 ; 內(nèi)痔套扎術(shù) ; 外痔切除術(shù) ; 疼痛 ; 肛門功能

【中圖分類號】R657.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.05.0051.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.05.017

痔瘡作為肛腸科的常見疾病之一，可分為內(nèi)痔、外痔、混合痔，其中內(nèi)痔是由于靜脈叢發(fā)生病理性充血、擴大、曲張或肛墊支持結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致，外痔是由齒狀線以下靜脈叢病理性充血、擴大、曲張或肛緣皮膚炎癥增生導(dǎo)致，內(nèi)痔、外痔兩者發(fā)生融合相連成一整體稱為混合痔。

Ⅲ ～ Ⅳ期混合痔是痔瘡中比較嚴重的類型，主要臨床表現(xiàn)為肛門腫塊脫出、墜脹感、便血、疼痛等，若沒有得到有效控制，會導(dǎo)致潰瘍、貧血，還會耽誤肛門直腸疾病的診斷治療，給患者日常生活及身體健康帶來不良影響[1]。當前階段，手術(shù)是治療Ⅲ ～ Ⅳ期混合痔的常用方式，其中外剝內(nèi)扎術(shù)通過切除已發(fā)生病變的痔組織，緩解患者癥狀，雖有一定療效，但其創(chuàng)傷相對較大，不利于傷口愈合，因此整體效果不夠理想[2]。內(nèi)痔套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)是臨床新興起的一種微創(chuàng)術(shù)式，具有操作簡便、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，且可保證肛管黏膜和肛墊的完整性，有利于促進患者術(shù)后恢復(fù)[3]?；诖?，本文探討Ⅲ ～ Ⅳ期混合痔患者行內(nèi)痔套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)對患者肛門功能及術(shù)后疼痛程度的影響，并對其安全性進行評估，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析深圳遠大肛腸醫(yī)院2022年4月至2023年4月收治的118例混合痔患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分組。A組（59例）患者中病程1～6年，平均（3.13±0.45）年；年齡24～63歲，平均（41.54±4.73）歲；男、女性患者分別為30、29例；疾病分期[4]：Ⅲ期、Ⅳ期分別為32例、27例。B組（59例）患者中病程1～7年，平均（3.15±0.43）年；年齡24～64歲，平均（41.52±4.76）歲；男、女性患者分別為31、28例；疾病分期：Ⅲ期、Ⅳ期分別為31例、28例。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），可比。納入標準：⑴均符合《中國痔病診療指南（2020）》 [5]中的診斷標準；⑵疾病分期為Ⅲ ～ Ⅳ期；⑶凝血功能正常；⑷具有手術(shù)治療指征。排除標準：⑴存在其他肛周疾?。虎婆R床資料不完整；⑶心臟、腎臟、肝臟等重要臟器功能衰竭。本研究經(jīng)深圳遠大肛腸醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均取截石位，常規(guī)消毒肛周并進行局部麻醉。A組實行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)：使用血管鉗將外痔外緣提起，對齒狀線以上0.3 cm處組織以及外痔行梭形剝離，在內(nèi)痔根部進行“8”字形縫扎，在縫扎上方1/3處切除痔體，處理患處后常規(guī)消毒，留置肛泰栓于肛門處并包扎。B組實行內(nèi)痔套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)：對齒狀線下緣0.5 cm處組織與外痔進行剝離切除，用7號縫合線縫扎外痔根部，保留0.5 cm左右殘端，痔體之間保留一定皮橋，用以上方式切除所有外痔。置入肛門鏡并定位，將痔瘡套扎器對準內(nèi)痔上方的黏膜與黏膜下層組織，在距直腸黏膜均1 cm處行負壓吸引套扎并抽動槍管，控制其負壓約0.1 MPa，繞線輪轉(zhuǎn)動一圈，釋放膠圈，啟動泄壓閥，釋放被套扎的內(nèi)痔組織，需注意套扎部位和齒線上緣至少1 cm距離，套扎點均勻錯開分布。處理患處后常規(guī)消毒，在肛門留置肛泰栓并進行敷料包扎。兩組術(shù)后均給予常規(guī)抗感染治療，并隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ⑴圍術(shù)期指標。記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、創(chuàng)面愈合時間。⑵疼痛程度。于術(shù)前及術(shù)后1、7、14 d應(yīng)用視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[6]評估兩組患者疼痛程度，總分10分，分值越高則疼痛越嚴重。⑶肛門功能。于術(shù)前及術(shù)后6個月，使用肛腸壓力檢測儀（合肥奧源科技發(fā)展有限公司，型號：ZGJ-D2）檢測兩組患者肛管靜息壓、直腸最大耐受量、肛管最大收縮壓、肛管高壓帶長度。⑷并發(fā)癥。記錄隨訪期間兩組患者尿潴留、肛門狹窄、肛門墜脹、切口水腫等并發(fā)癥的發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率為各并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)S-W法檢驗符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立t檢驗，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對t檢驗。 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標比較 B組患者手術(shù)時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間均較A組短，術(shù)中出血量較A組少，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者VAS疼痛評分比較 術(shù)后1、7、14 d兩組患者VAS疼痛評分較術(shù)前均呈先升高后降低趨勢，且B組上述各時間點VAS疼痛評分均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者肛門功能比較 術(shù)后6個月兩組患者肛管靜息壓、肛管最大收縮壓均降低，直腸最大耐受量均減少，肛管高壓帶長度均縮短，且B組上述指標變化幅度均大于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 B組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，但經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

痔瘡可分為內(nèi)痔、外痔、混合痔，現(xiàn)階段，對于混合痔的發(fā)病機制臨床尚未完全明確，通常認為與肛墊下移有關(guān)?；旌现桃郧鄩涯臧l(fā)病為主，通常在飲酒、進食辛辣食物后發(fā)作，當出現(xiàn)腫塊脫出肛門外時，應(yīng)及時就診，避免病情進一步發(fā)展。Ⅰ ～ Ⅱ期混合痔患者通常伴有便后出血或排便后內(nèi)痔輕微脫出但可自行還納的癥狀，因此可采取保守治療，如涂抹藥膏等；Ⅲ～Ⅳ期混合痔患者則伴有排便后內(nèi)痔脫出但無法或很難將其還納的癥狀，因此多需采取手術(shù)治療。外剝內(nèi)扎術(shù)可通過切除已發(fā)生病變的壞死組織緩解Ⅲ ～ Ⅳ期混合痔患者的臨床癥狀，但其對肛墊結(jié)構(gòu)、肛周黏膜組織造成的破壞較大，術(shù)后易出現(xiàn)尿潴留、肛門狹窄、切口水腫等并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后恢復(fù)[7]，因此臨床需要尋找一種更加安全有效的方案以提高Ⅲ ～ Ⅳ期混合痔的治療效果。

內(nèi)痔套扎術(shù)是將膠圈套在內(nèi)痔黏膜上，利用負壓吸引技術(shù)上提肛墊，阻斷痔黏膜和內(nèi)痔血供，進而引起黏膜壞死脫落，從而避免肛墊下移[8]。外痔切除術(shù)是通過切除完全壞死的痔瘡組織，并建立皮橋，從而促進新生組織生長以達到治療目的。近年來，內(nèi)痔套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)治療混合痔成為臨床的一種趨勢，且針對Ⅲ ～ Ⅳ期混合痔患者療效較好，較傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)而言更有優(yōu)勢[9]。與外剝內(nèi)扎術(shù)相比，內(nèi)痔套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)套扎位置相對較高，位于齒狀線以上，所以對肛墊正常結(jié)構(gòu)、肛周黏膜組織破壞較小，且可通過肛門鏡定位病變組織，可減少鉗夾操作不當引起的組織損傷，因此手術(shù)、創(chuàng)面愈合、住院時間較短，患者術(shù)后疼痛感較輕[10]。本研究中，B組手術(shù)時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間均更短，術(shù)中出血量更少；術(shù)后1、7、14 d兩組患者VAS疼痛評分較術(shù)前均呈先升高后降低趨勢，且B組上述各時間點VAS疼痛評分均低于A組，這提示Ⅲ ～ Ⅳ期混合痔患者行內(nèi)痔套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)可縮短手術(shù)時間，減輕患者術(shù)后疼痛感，促進患者術(shù)后創(chuàng)面愈合與康復(fù)。

本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后6個月兩組患者肛管靜息壓、肛管最大收縮壓均降低，直腸最大耐受量均減少，肛管高壓帶長度均縮短，且B組上述指標變化幅度均大于A組，提示Ⅲ ～ Ⅳ期混合痔患者行內(nèi)痔套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)可改善患者肛門功能。Ⅲ ～ Ⅳ期混合痔患者由于肛周靜脈叢發(fā)生病理性充血、擴大、曲張，肛墊內(nèi)血管壓力隨之升高，導(dǎo)致肛門外括約肌活動障礙，直腸最大耐受量、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管高壓帶長度等指標會出現(xiàn)異常[11]。內(nèi)痔套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)是利用負壓技術(shù)對內(nèi)痔根部進行結(jié)扎，從而加速壞死的黏膜組織脫落，因此可更大程度保證肛管黏膜屏障和肛墊的完整性，從而保證患者術(shù)后肛門括約肌等結(jié)構(gòu)的功能，盡可能提高對肛門功能的改善效果[12]。本研究中，B組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，這提示Ⅲ ～ Ⅳ期混合痔患者行內(nèi)痔套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)可減少患者術(shù)后并發(fā)癥，安全性良好。內(nèi)痔套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)在操作過程中外痔切除邊緣在齒狀線下方約0.5 cm處，內(nèi)痔套扎邊緣在齒狀線上方約1.5 cm處，存在約2 cm的間距，能夠有效保留肛管周徑，避免術(shù)后肛門狹窄；同時內(nèi)痔套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)將內(nèi)痔套扎點均勻錯開分布，在很大程度上減少了肛門墜漲、切口水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，有助于病情恢復(fù)[13]。

綜上，Ⅲ ～ Ⅳ期混合痔患者采取內(nèi)痔套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)可縮短手術(shù)時間，減輕患者術(shù)后疼痛感，促進創(chuàng)面愈合及術(shù)后恢復(fù)，改善其肛門功能，且并發(fā)癥較少，安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究受區(qū)域限制及患者病情程度不同等因素影響，部分結(jié)果可能存在一定偏差，且僅觀察了6個月，未考察患者的復(fù)發(fā)情況，后續(xù)仍需進一步深入探究Ⅲ ～ Ⅳ期混合痔患者應(yīng)用內(nèi)痔套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)的確切治療效果和預(yù)后恢復(fù)情況。

參考文獻

信學禮， 宋德余， 趙斌， 等. 選擇性痔上黏膜吻合術(shù)與多普勒超聲引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)加外剝內(nèi)扎術(shù)治療老年Ⅲ ～ Ⅳ度混合痔的近期療效及安全對比[J]. 臨床和實驗醫(yī)學雜志， 2020， 19（23）： 2547-2550.

李朝陽，寧玉文， 沙靜濤， 等. 分層手術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)治療復(fù)雜混合痔臨床療效對比研究[J]. 陜西醫(yī)學雜志， 2023， 52（2）： 162-165.

何耀彬， 謝云民， 蘭波. 內(nèi)痔套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)用于治療重度混合痔的療效[J]. 吉林醫(yī)學， 2019， 40（10）： 2238-2239.

吳宗輝. 痔的現(xiàn)代診斷與治療[M]. 重慶： 西南師范大學出版社， 2008： 26-28.

中國中西醫(yī)結(jié)合學會大腸肛門病專業(yè)委員會. 中國痔病診療指南（2020）[J]. 結(jié)直腸肛門外科， 2020， 26（5）： 519-533.

侯顯會. 改良外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合側(cè)方內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)對環(huán)狀混合痔患者術(shù)后VAS評分及創(chuàng)面愈合時間的影響[J]. 哈爾濱醫(yī)藥， 2018， 38（3）： 270-271.

丁美勝. Ⅲ ～ Ⅳ期混合痔患者不同手術(shù)方案治療的隨機對照研究[J]. 貴州醫(yī)藥， 2019， 43（5）： 780-782.

鄧兵， 徐永強， 李海軍， 等. 自動痔瘡套扎術(shù)治療Ⅲ ～ Ⅳ期混合痔的近期效果及安全性分析[J]. 河北醫(yī)學， 2018， 24（5）： 834-837.

張騫， 劉云， 王宇光. 交錯內(nèi)痔套扎聯(lián)合外痔切除治療Ⅲ ～ Ⅳ期混合痔臨床效果[J]. 包頭醫(yī)學院學報， 2021， 37（10）： 90-92.

林明惠， 林正軍， 梁秋萍. 自動痔套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除治療混合痔40例療效觀察[J]. 中國肛腸病雜志， 2021， 41（9）： 17-18.

佟瑤， 沈藝， 劉磊， 等. 內(nèi)痔套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)對Ⅱ ～ Ⅳ期混合痔患者圍術(shù)期指標、疼痛癥狀及肛腸動力學指標的影響[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學進展， 2020， 20（23）： 4522-4525.

樊姍玲. 外痔切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)痔套扎治療混合痔的臨床效果[J]. 當代臨床醫(yī)刊， 2022， 35（6）： 22-23.

范干一， 田茂生. 痔上黏膜套扎術(shù)加外痔切除術(shù)治療重度混合痔臨床療效觀察[J]. 中國藥物與臨床， 2020， 20（17）： 2880-2881.