【摘要】目的 探討腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎患者手術適宜的時機，以及對患者炎癥因子、免疫功能的作用，為提升該疾病的治療效果提供參考和依據。方法 回顧性分析2021年5月至2023年5月溧陽茶亭醫(yī)院收治的61例行腹腔鏡膽囊切除術的急性膽囊炎患者的臨床資料，根據患者手術時機的不同將其分為72 h后手術組（疾病發(fā)作超72 h后手術，30例）和72 h內手術組（疾病發(fā)作72 h內手術，31例）。術后，兩組患者均觀察至出院。比較兩組患者各項圍手術期指標、術中中轉開腹的發(fā)生情況，以及術前、術后7 d患者炎癥因子、免疫功能指標的變化情況。結果 術后，72 h內手術組患者的手術時間、術后疼痛時間、術后首次下床活動時間、術后肛門排氣時間及住院時間均較72 h后手術組時間更短，術中出血量、術后腹腔引流量均較72 h后手術組更低；術中，72 h內手術組患者的中轉開腹率（0.00%）較72 h后手術組（20.00%）更低；與術前比，術后7 d兩組患者的血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-8（IL-8）水平均升高，但72 h內手術組均更低；與術前比，術后7 d兩組患者的CD3+百分比、CD4+百分比、CD8+百分比、CD4+/CD8+比值均降低，但72 h內手術組更高（均Plt;0.05）。結論 早期腹腔鏡膽囊切除術對于急性膽囊炎患者而言能更有效減少手術創(chuàng)傷，縮短恢復時間，降低中轉開腹風險，且術后患者體內的炎癥反應更輕，免疫功能損傷也更小。

【關鍵詞】急性膽囊炎 ; 腹腔鏡膽囊切除術 ; 腫瘤壞死因子-α ; 白細胞介素-8 ; 免疫功能

【中圖分類號】R657.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.05.0045.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.05.015

急性膽囊炎是常見的急性消化道疾病，目前臨床上的主要治療手段為外科手術，而隨著臨床醫(yī)學的不斷發(fā)展，微創(chuàng)外科已成了臨床醫(yī)學的新趨勢。腹腔鏡膽囊切除術由于創(chuàng)傷較小，術后恢復速度較快，住院時間較短，已逐漸成為治療膽囊良性疾病的標準，但其應用于急性膽囊炎臨床治療中，醫(yī)學界針對手術時機的選擇仍尚未達成共識，過早或過晚進行手術，均有可能對患者的術后康復及手術效果造成一定影響[1]。急性膽囊炎患者早期行腹腔鏡膽囊切除術能夠減少體內炎癥物質的留存時間，更有利于手術推進，從而對后期恢復形成正面影響[2]。但急性膽囊炎可能會引起膽囊周圍組織的炎癥感染，早期手術可能會導致感染擴散，增加并發(fā)癥發(fā)生風險，而晚期手術能夠先以藥物治療控制炎癥反應，待病情穩(wěn)定后再擇期進行手術，從而避開病情活躍階段，降低手術風險，但時間過長也會導致纖維素性滲出物滲出，出現纖維素性粘連，導致手術難度進一步增加[3]?；诖?，本研究旨在探討急性膽囊炎以腹腔鏡膽囊切除術治療的手術適宜時機，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年5月至2023年5月溧陽茶亭醫(yī)院收治的61例行腹腔鏡膽囊切除術的急性膽囊炎患者的臨床資料，根據患者手術的時機不同分為72 h后手術組（30例）和72 h內手術組（31例）。72 h后手術組患者中男性11例，女性19例；年齡27～60歲，平均（45.15±6.64）歲；合并基礎疾?。焊哐獕?4例，糖尿病19例。72 h內手術組患者中男性13例，女性18例；年齡26～59歲，平均（44.05±5.46）歲；合并基礎疾?。焊哐獕?7例，糖尿病16例。兩組患者的一般資料經比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《急性膽囊炎中西醫(yī)結合診療共識意見》 [4]中的相關標準；⑵符合手術指征，且無手術禁忌證；⑶首次腹腔鏡手術。排除標準：⑴合并急性胰腺炎；⑵合并惡性腫瘤；⑶存在肝內外膽管或膽總管結石；⑷凝血功能障礙；⑸腹腔感染。該研究已經過溧陽茶亭醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 研究方法 72 h后手術組患者在疾病發(fā)作后常規(guī)給予胃腸減壓、解痙、抗感染和對癥支持治療，再于急性膽囊炎發(fā)作超72 h后病情穩(wěn)定時行腹腔鏡膽囊切除術；72 h內手術組患者于急性膽囊炎發(fā)作72 h內行腹腔鏡膽囊切除術。兩組患者術前均進行常規(guī)檢查，包括血壓、血糖測試及電解質檢測等，術中取仰臥位，呈頭高腳低姿態(tài)，全麻生效后于臍上1 cm處作長度1 cm切口，注入二氧化碳，人工氣腹建立成功后，將壓力設置為12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），觀察孔位于臍下1 cm處（長度1 cm），主操作孔位于劍突下方2 cm處（長度1 cm）；輔操作孔分別位于右側腋前線肋緣及右側肋緣下鎖骨中線處，手術器械經操作孔進入，在腹腔鏡的可視性下對術野內的粘連組織進行分離，進而完成膽囊的切除，取出膽囊及結石，如在分離過程中發(fā)現膽囊壓力過大，可先行膽囊減壓后再行分離，膽囊管殘端采用可吸收夾進行夾閉，膽囊解剖施行順逆結合法，施行過程中注意辨別膽囊三角解剖結構，降低誤傷風險。轉開腹條件：膽囊損傷及廣泛粘連等，術后視情況選擇性放置腹腔引流管。兩組患者術后均觀察至出院。

1.3 觀察指標 ⑴圍手術期指標。包括手術時間、術中出血量、術后疼痛時間、術后首次下床活動時間、術后腹腔引流量、術后肛門排氣時間、住院時間，其中術后疼痛評估方法為視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[5]，總分為10分，得分越高則代表疼痛程度越高。⑵中轉開腹情況及原因。觀察并記錄患者術中行中轉開腹的發(fā)生情況。⑶炎癥免疫功能。分別于術前、術后7 d取患者空腹靜脈血共10 mL，其中5 mL分離取上層血清（3 000 r/min，10～15 min），后采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-8（IL-8）水平；另外5 mL全血采用流式細胞儀（桂林優(yōu)利特醫(yī)療電子有限公司，型號：BF-710 B5R3）檢測CD3+百分比、CD4+百分比、CD8+百分比，并計算CD4+/CD8+比值。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數據，計量資料經S-W法檢驗符合正態(tài)分布，用（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗。 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較 術后，72 h內手術組患者的手術時間、術后疼痛時間、術后首次下床活動時間、術后肛門排氣時間、住院時間均較72 h后手術組更短，術后出血量、術后腹腔引流量均較72 h后手術組更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者中轉開腹情況及原因比較 術中，72 h內手術組總中轉開腹率（0.00%）較72 h后手術組（20.00%）更低，差異具有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者炎癥因子、免疫功能比較 術后7 d，兩組患者血清TNF-α、IL-8水平均升高，72 h內手術組較低；兩組患者CD3+百分比、CD4+百分比、CD8+百分比、CD4+/CD8+比值均降低，72 h內手術組較高，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

急性膽囊炎臨床癥狀除了右上腹陣發(fā)性絞痛、伴有明顯的觸痛及腹肌強直以外，還存在一定炎癥表現，如紅、腫、熱、痛及功能障礙等，若未能得到及時有效的治療，甚至會加重演變?yōu)槟懩一?、穿孔、壞疽，危及患者的生命安全。腹腔鏡膽囊切除術為三級手術，手術難度較高，有一定的風險性，但其所具有的創(chuàng)傷小、療效顯著、愈合快等優(yōu)點使其成為膽囊疾病的治療首選方案，不過對于手術時機的選擇，目前臨床上仍存有一定爭議。

急性膽囊炎會造成膽囊壁、膽囊與膽囊三角區(qū)發(fā)生充血、水腫等病理學改變，有研究表明，早期進行腹腔鏡膽囊切除術易誘發(fā)滲血，且周圍組織易在病理學改變下發(fā)生粘連，在手術過程中易誤傷周圍組織，增加中轉開腹的風險，更傾向于先以藥物進行炎癥控制，再行手術治療[6]；還有研究表明，急性膽囊炎的病理特征是隨時間呈現階段性變化，而早期其病理改變?yōu)檠仔猿溲[，但此時粘連并不嚴重，且質地較為疏松，此時進行手術更有利于術中鈍性分離，且能夠減少對周圍組織的損傷風險[7]。

本研究中顯示，72 h內手術組患者的手術時間、術后疼痛時間、術后首次下床活動時間、術后肛門排氣時間、住院時間均較72 h后手術組更短，術后出血量、術后腹腔引流量均較72 h后手術組更低，這提示急性膽囊炎患者行早期腹腔鏡膽囊切除術相較于晚期手術更能有效減少手術創(chuàng)傷，縮短恢復時間，并降低中轉開腹風險。分析其原因可能在于，隨著時間推移，三角區(qū)病理學改變會越發(fā)明顯，且其所引起的病理學改變會致使周圍炎性水腫區(qū)域更易受到器械損傷，增加術中損傷的風險，而早期進行手術時病理學改變尚不嚴重，此時進行手術雖仍具有損傷風險，但相較于晚期手術，損傷更小，因此其圍手術期指標更佳，并能有效降低中轉開腹的可能[8]。

創(chuàng)傷性手術會引發(fā)炎癥反應，且手術對皮膚、肌肉及組織所造成的損傷與術后麻醉藥物對神經系統(tǒng)的影響均會對機體免疫系統(tǒng)造成不良影響，導致免疫功能下降，除此之外，急性膽囊炎所引起的細菌感染亦會加重炎癥反應。本研究中，術后7 d，兩組患者TNF-α、IL-8水平均升高，但72 h內手術組更低；兩組患者CD3+百分比、CD4+百分比、CD8+百分比、CD4+/CD8+比值均降低，但72 h內手術組更高，提示急性膽囊炎患者行早期腹腔鏡膽囊切除術所致患者體內的炎癥反應更低，對免疫功能損傷更小。分析其原因，可能是由于相較于晚期手術，早期腹腔鏡膽囊切除術在實施時炎性水腫尚不嚴重，粘連并不明顯，且也并未對周圍組織產生炎癥浸潤，炎癥應激反應較低，因此更能耐受器械損傷，手術時對周圍組織損傷較低，從而不會對機體免疫造成較大傷害，免疫功能雖同樣有所下降，但相較于晚期手術，損傷更小[9]；晚期手術可先施加以藥物治療緩解臨床癥狀，對膽囊周圍組織炎癥加以控制，從而避免早期手術存在的感染擴散及并發(fā)癥發(fā)生可能，但保守治療用藥時間較長，部分患者短時間內有可能再次發(fā)作，需再次接受保守治療，無法在預期內進行手術，平添痛苦與經濟負擔，且在癥狀控制期間，也存在有膽囊破裂、穿孔、膽漏可能，以致藥物治療失敗，失去微創(chuàng)手術機會，增加開腹可能，且晚期手術會導致炎癥滲出轉變?yōu)樵錾冢藭r進行手術難度較高的同時也會導致三角區(qū)纖維組織致密粘連，手術創(chuàng)傷更大，其炎癥應激反應更為嚴重，對于免疫系統(tǒng)的損害也相對更高[10]。

綜上，急性膽囊炎患者行早期腹腔鏡膽囊切除術相較于晚期手術更能有效減少手術創(chuàng)傷，縮短恢復時間，并降低中轉開腹風險，且術后患者體內的炎癥反應更輕，免疫功能損傷更小。但本研究為單中心研究，且樣本量較少，因此并未探明手術時機的選擇對并發(fā)癥發(fā)生的影響，未來還需開展多中心的大基數臨床研究，以佐證本次研究結論。

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