【摘要】目的 探討宮腔鏡冷刀分離術聯合術后藥物序貫治療對重度宮腔粘連患者的宮腔形態(tài)改善及預后效果的影響。方法 回顧性分析2021年1月至2023年6月譙城興華醫(yī)院收治的85例中重度宮腔粘連患者的臨床資料，按照手術治療方案不同將其分為電切組（41例，宮腔鏡下電刀分離術）和冷刀組（44例，宮腔鏡下冷刀分離術）。兩組患者均于術后接受3個月的雌激素序貫治療。比較兩組患者宮腔形態(tài)療效，圍術期指標，治療前及治療3個月后子宮體積、子宮內膜厚度、子宮內膜容積、月經量，治療3個月后并發(fā)癥發(fā)生、月經改善及宮腔再粘連發(fā)生情況。結果 冷刀組宮腔形態(tài)療效有效率高于電切組；與電切組比，冷刀組患者手術時間、住院時間更短，術中出血量及膨宮液吸收量更少，一次性成功率更高；與治療前比，治療3個月后兩組患者子宮體積、子宮內膜容積均增大，冷刀組更大；子宮內膜厚度加厚，冷刀組更厚；月經量增多，冷刀組更多；與電切組比，冷刀組患者治療3個月后月經改善率高，宮腔再粘連發(fā)生率低（均Plt;0.05）；兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結論 宮腔鏡下冷刀分離術聯合術后藥物序貫治療中重度宮腔粘連對于宮腔形態(tài)的恢復具有更好的促進作用，且手術創(chuàng)傷更小，可有效改善子宮形態(tài)，恢復子宮功能，并降低再粘連發(fā)生風險，安全性良好。

【關鍵詞】宮腔粘連 ; 宮腔鏡 ; 電刀分離術 ; 冷刀分離術 ; 宮腔形態(tài)

【中圖分類號】R711.74 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.05.0007.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.05.003

宮腔粘連是一種常見的婦科疾病，主要是子宮內膜基底層受損，進而出現子宮內膜纖維化、子宮腔部分或全部粘連，甚至變形，對女性生殖健康及心理健康造成嚴重影響。臨床針對宮腔粘連主要治療目的為恢復宮腔形態(tài)，修復損傷內膜，對宮腔粘連多以手術治療為主。宮腔鏡電切分離術是臨床常用治療方案，具有手術效率高、出血少等優(yōu)點，但其是通過對組織進行加熱，以實現對機體組織的分離凝固，對于子宮內膜的損傷較大，且會增加術后再粘連風險[1]。宮腔鏡下冷刀分離術是傳統(tǒng)宮腔鏡技術的最新發(fā)展，是在原有宮腔鏡非電切操作器械的技術上改進，采用了機械方式對粘連部分進行分離切割，屬于非能量器械，兼具了宮腔鏡直視下精準操作與無熱能損傷的優(yōu)點[2]。宮腔粘連患者術后易再形成粘連及閉塞，因此經宮腔鏡手術將宮腔形態(tài)的正常解剖恢復后，多采用相關的輔助方式有效隔離手術創(chuàng)面，預防新的宮腔粘連形成，而術后雌激素序貫治療能夠促進子宮內膜增生修復，防止再次粘連?；诖?，本研究旨在探討宮腔鏡下冷刀分離術聯合術后藥物序貫治療對中重度宮腔粘連宮腔形態(tài)恢復的促進作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1月至2023年6月譙城興華醫(yī)院收治的85例中重度宮腔粘連患者的臨床資料，按照手術治療方案不同將其分為電切組（41例）和冷刀組（44例）。電切組患者年齡26～42歲，平均（33.46±4.59）歲；病程5～12個月，平均（9.47±1.46）個月；美國生育學會（AFS）分級[3]中度31例，重度10例。冷刀組患者年齡25～41歲，平均（33.27±4.02）歲；病程5～13個月，平均（9.68±1.23）個月；AFS分級中度33例，重度11例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間可比。診斷標準：符合《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》 [4]中宮腔粘連的相關診斷標準。納入標準：⑴符合上述診斷標準；⑵經超聲及術后證實、確診；⑶無手術禁忌證，可耐受手術；⑷未合并其他子宮疾病。排除標準：⑴合并精神疾??；⑵合并其他生殖系統(tǒng)疾??；⑶生殖系統(tǒng)畸形。本研究經譙城興華醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法 兩組患者均在月經周期過后3～7 d再行手術治療，術前完善各項檢查，確認可耐受手術。術前1 d晚上放置米索前列醇片（華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準字H20000668，規(guī)格：0.2 mg/片）0.4 mg于陰道后穹窿處，于術前0.5 h靜脈注射間苯三酚注射液（萬邦德制藥集團有限公司，國藥準字H20057779，規(guī)格：4 mL∶40 mg）80 mg，以軟化宮頸，兩組手術麻醉方式均為全麻或硬膜外麻醉，常規(guī)陰道消毒、擴宮，在無線掌上彩超成像診斷系統(tǒng)（湖南非雀醫(yī)療科技有限公司，湘械注準20222062019，型號：FQ-8）引導下放置宮腔鏡（杭州好克電儀器有限公司，浙械注準 20192180355，型號：GQ- Ⅱ），進行膨宮處理，膨宮介質為生理鹽水，膨宮壓力維持在80～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），流速設定為250～300 mL/min，觀察宮腔粘連情況，實施手術。

電切組患者實施宮腔鏡下電刀分離術，在麻醉生效后進行手術治療，使用100 W等離子切割功率，40 W電凝功率，采用高頻電刀（奧林巴斯葦音特和意北公司，型號：WB91051C）將粘連進行分離，可見雙側輸卵管開口、宮底平坦展開及宮腔形態(tài)正常時停止手術操作。冷刀組患者實施宮腔鏡下冷刀分離術，經器械孔將微型剪刀置入，并將粘連帶剪除，切除瘢痕組織，術中仔細觀察來自子宮肌層的小血管，避免引起肌層內血管出血，手術成功標準同電切組。兩組患者術后處理：患者術后均在宮腔內留置一次性使用三角球囊子宮支架（深圳市益心達醫(yī)學新技術有限公司，型號：BUS-5）預防宮腔粘連，以抗生素進行預防感染治療，并于術后1 d給予戊酸雌二醇片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，注冊證號 H20160679，規(guī)格：1 mg/片）口服，2 mg/次，2次/d，連續(xù)使用21 d。并于口服戊酸雌二醇片10 d后口服地屈孕酮片（Abbott Biologicals B.V.，注冊證號 HJ20170221，規(guī)格：10 mg/片）10 mg/次，2次/d，連續(xù)服用3個月。并于術后3～4周后行宮腔鏡復查，取出宮腔球囊支架。

1.3 觀察指標 ⑴宮腔形態(tài)療效。分別于治療3個月后評估宮腔形態(tài)療效。顯效：宮腔形態(tài)恢復正常，內膜生長良好，粘連解除，可見雙側宮角及輸卵管開口；有效：宮腔形態(tài)較治療前明顯擴大，形態(tài)接近正常，雖仍有局部輕度粘連，但基本粘連情況基本解除，可見雙側宮角及輸卵管開口；無效：粘連情況及宮腔形態(tài)并無明顯改善[4]。⑵圍術期指標。比較兩組患者手術時間、術中出血量、膨宮液吸收量、住院時間，術后3～4周后行宮腔鏡復查統(tǒng)計兩組患者一次性成功率。⑶子宮體積、子宮內膜厚度、子宮內膜容積、月經量。于治療前及治療3個月后以超聲診斷儀（奧地利通用電氣醫(yī)療兩合公司，型號：Voluson E8）對患者進行陰道超聲檢查，檢測子宮體積、子宮內膜厚度、子宮內膜容積，檢測并記錄患者治療前及治療3個月后的月經量。月經量=（用后每張衛(wèi)生巾質量 - 用前衛(wèi)生巾質量）/1.05。⑷比較兩組患者治療3個月后并發(fā)癥（出血、感染、子宮損傷等）、月經改善（治療后月經周期及月經量恢復正?；蛟陆浿芷谡＃陆浟枯^治療前增多）及宮腔再粘連發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率等于各項發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數據，計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料經S-W檢驗符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者宮腔內形態(tài)療效比較 冷刀組宮腔內形態(tài)有效率高于電切組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者圍術期指標比較 與電切組比，冷刀組患者手術時間、住院時間更短，術中出血量及膨宮液吸收量更少，一次性成功率更高，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者子宮體積、子宮內膜厚度、子宮內膜容積、月經量比較 與治療前比，治療3個月后兩組患者子宮體積、子宮內膜容積均增大，冷刀組較電切組更大；子宮內膜厚度加厚，冷刀組較電切組更厚；月經量增多，冷刀組較電切組更多，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）。見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、月經改善率及宮腔再粘連發(fā)生率比較 電切組患者治療期間發(fā)生出血1例，感染1例，子宮損傷2例，冷刀組患者治療期間發(fā)生出血1例，兩組患者治療期間并發(fā)癥總發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；與電切組比，冷刀組患者術后3個月月經改善率高，宮腔再粘連發(fā)生率低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表4。

3 討論

宮腔粘連可導致月經異常、不孕、流產等并發(fā)癥，且根據粘連部位、程度及面積的不同，臨床表現也不相同[5]。宮腔鏡電切分離術主要通過電灼的方式對病灶進行清除，具有電凝止血、直視手術視野等優(yōu)勢，但在操作過程中所產生的熱損傷易導致損傷部位產生組織增生[6]。

宮腔鏡冷刀分離術屬于非能量器械，不會產生熱量，對子宮內膜損傷較小，可縮短手術時間、住院時間，減少術中出血量，改善宮腔形態(tài)[7]。術后對患者進行藥物序貫治療，以雌激素刺激粘連部位內膜增生修復，降低復發(fā)可能，減少再粘連的風險[8]。本研究中，冷刀組宮腔內形態(tài)療效有效率高于電切組，圍術期指標優(yōu)于電切組，一次性成功率更高，提示中重度宮腔粘連患者以宮腔鏡下冷刀分離術聯合術后藥物序貫治療對于宮腔形態(tài)恢復的促進作用更好，且手術創(chuàng)傷更小。

本研究結果顯示，治療3個月后冷刀組患者子宮體積、子宮內膜容積均增大，子宮內膜厚度加厚，月經量增多，經改善率高，宮腔再粘連發(fā)生率低，兩組患者治療期間并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示中重度宮腔粘連患者以宮腔鏡下冷刀分離術聯合術后藥物序貫治療可有效改善子宮形態(tài)，恢復子宮功能，并降低再粘連發(fā)生風險。分析原因可能是宮腔鏡冷刀分離術所用手術器械為非能量器械，不會對子宮內膜造成熱能損傷；且術后雌激素藥物的序貫治療能夠有效促進子宮內膜修復及月經恢復，改善宮腔狀況，預防再粘連，且安全性良好[9-10]。

綜上，中重度宮腔粘連以宮腔鏡冷刀分離術聯合術后藥物序貫治療對于宮腔形態(tài)的恢復具有更好的促進作用，且手術創(chuàng)傷更小，可有效改善子宮形態(tài)，恢復子宮功能，并降低再粘連發(fā)生風險，安全性良好。

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