黃 凱 武 闖 陳素云

廈門醫(yī)學(xué)院 1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部 2 教務(wù)處,福建省廈門市 361000

隨著社會(huì)人口的不斷增長(zhǎng),我國(guó)人口老齡化程度不斷加深,對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求逐漸增加,使得我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)面臨嚴(yán)峻的考驗(yàn)[1]。因此,未來的醫(yī)療衛(wèi)生人才要求具備更深的知識(shí)儲(chǔ)備、更精的專業(yè)技能以及更高的職業(yè)素養(yǎng)。為了培養(yǎng)出能符合臨床工作要求的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才,學(xué)校要求在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程講授過程中結(jié)合臨床案例,傳授知識(shí)的同時(shí)有利于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生較早形成臨床思維理念。醫(yī)學(xué)免疫學(xué)是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的一門重要的橋梁學(xué)科[2],是一門研究人體免疫系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能,免疫系統(tǒng)識(shí)別并清除抗原的應(yīng)答過程與機(jī)制,運(yùn)用免疫學(xué)理論預(yù)防、診斷和治療疾病的科學(xué),包括基礎(chǔ)免疫學(xué)、免疫檢驗(yàn)學(xué)和臨床免疫學(xué)等分支學(xué)科[3],是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的基礎(chǔ)課程、必修課程、核心課程,與學(xué)生日后臨床工作聯(lián)系緊密,學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)免疫學(xué)知識(shí)的掌握程度直接影響臨床工作的勝任程度。本文從教材整合、學(xué)情分析、教學(xué)方法、教學(xué)過程、教學(xué)評(píng)價(jià)等角度出發(fā),論述以臨床案例導(dǎo)入的適應(yīng)性免疫應(yīng)答說課設(shè)計(jì)。

1 教材整合

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《醫(yī)學(xué)免疫學(xué)》課程共50學(xué)時(shí),其中理論教學(xué)36個(gè)學(xué)時(shí),實(shí)踐教學(xué)14個(gè)學(xué)時(shí)。教材選用曹雪濤院士主編的《醫(yī)學(xué)免疫學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社2018年7月第7版)。說課內(nèi)容選自該教材第十二章T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的適應(yīng)性免疫應(yīng)答、十三章B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的特異性免疫應(yīng)答。從教材內(nèi)容可看出,醫(yī)學(xué)免疫學(xué)的適應(yīng)性免疫應(yīng)答被劃分為兩個(gè)大的章節(jié),雖然可以使課程內(nèi)容顯得更為詳細(xì),但同時(shí)由于章節(jié)的分開,造成了知識(shí)點(diǎn)太散,減弱了學(xué)生對(duì)適應(yīng)性免疫應(yīng)答過程中T、B細(xì)胞之間緊密聯(lián)系的理解記憶,從而忽略了適應(yīng)性免疫應(yīng)答是一個(gè)連續(xù)性過程。因此,本次說課選擇將兩個(gè)章節(jié)重新拆解并整合,以臨床案例為導(dǎo)入,引導(dǎo)學(xué)生分析機(jī)體在對(duì)抗某些抗原時(shí),各個(gè)免疫細(xì)胞與分子在適應(yīng)性免疫應(yīng)答過程中所扮演的角色,并直觀地展現(xiàn)出適應(yīng)性免疫應(yīng)答的連續(xù)性和整體性。

2 學(xué)情分析

醫(yī)學(xué)免疫學(xué)課程授課對(duì)象為五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大二年級(jí)學(xué)生,于第二學(xué)年第一學(xué)期開課。學(xué)生于上一學(xué)年先修了人體解剖學(xué)、生理學(xué)以及細(xì)胞生物學(xué)三門專業(yè)基礎(chǔ)課,因此對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)有了一定的基礎(chǔ)。但是由于入門醫(yī)學(xué)課程接觸到的名詞繁多且拗口難記,在學(xué)習(xí)時(shí)學(xué)生難免會(huì)產(chǎn)生畏難情緒,使得學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的好奇心減少,學(xué)習(xí)熱情減退;此外,相比于上述先修課程,醫(yī)學(xué)免疫學(xué)的學(xué)科知識(shí)顯得更加復(fù)雜抽象、前后系統(tǒng)性和關(guān)聯(lián)性強(qiáng),更加考驗(yàn)學(xué)生思維邏輯[4]。針對(duì)這些特點(diǎn),要求授課教師在授課過程中找準(zhǔn)章節(jié)知識(shí)點(diǎn),理清學(xué)科邏輯線,構(gòu)造課程關(guān)系網(wǎng),做到化繁為簡(jiǎn)、化難為易。同時(shí)挖掘課程中引起學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的元素,以興趣為導(dǎo)向,讓學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中逐步形成自己的邏輯思維和臨床思維。

3 教學(xué)方法

為提高學(xué)生在課堂上的學(xué)習(xí)效率,掌握學(xué)習(xí)重點(diǎn)、攻克學(xué)習(xí)難點(diǎn),達(dá)成學(xué)習(xí)目標(biāo),筆者充分利用線下線上的教學(xué)資源:以教材為根本,制作教學(xué)課件和各類學(xué)習(xí)清單,同時(shí)借助數(shù)字化學(xué)習(xí)平臺(tái),如:超星學(xué)習(xí)通、智慧教務(wù)等。通過這些資源平臺(tái),設(shè)計(jì)課前導(dǎo)學(xué)、課堂研學(xué)、課后練學(xué)三個(gè)環(huán)節(jié),做到學(xué)習(xí)資源及時(shí)發(fā)布,學(xué)習(xí)效果實(shí)時(shí)反饋,實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)效率和學(xué)習(xí)能力的雙提升。

在教學(xué)方式方面,以PBL教學(xué)法為主體,結(jié)合傳統(tǒng)的講授法、翻轉(zhuǎn)課堂等方式,開展整個(gè)教學(xué)活動(dòng):課前剖析教材,形成章節(jié)預(yù)習(xí)清單,清單中明確預(yù)習(xí)目標(biāo),設(shè)置預(yù)習(xí)自測(cè),利用數(shù)字化平臺(tái)及時(shí)發(fā)布,動(dòng)員學(xué)生成立學(xué)習(xí)小組;課中圍繞臨床案例引導(dǎo)學(xué)生利用所學(xué)知識(shí)分析臨床疾病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在機(jī)制與免疫應(yīng)答之間的聯(lián)系,教師負(fù)責(zé)查缺補(bǔ)漏、點(diǎn)明學(xué)習(xí)重點(diǎn);課后根據(jù)重點(diǎn)難點(diǎn)知識(shí),通過學(xué)習(xí)平臺(tái)發(fā)布限時(shí)小測(cè)及作業(yè),使課堂的知識(shí)得以鞏固,達(dá)到練學(xué)的作用。三個(gè)環(huán)節(jié)中,學(xué)生能及時(shí)得到各自小測(cè)及作業(yè)的完成情況及排名,一方面可以及時(shí)反映出學(xué)習(xí)效果,另一方面則將測(cè)試的成績(jī)納入課程的過程性評(píng)價(jià),結(jié)合課終期末考試成績(jī)形成學(xué)科總評(píng),旨在保證學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中占主導(dǎo)地位,變被動(dòng)為主動(dòng),發(fā)揮自身的主觀能動(dòng)性。

4 教學(xué)過程

4.1 課前導(dǎo)學(xué) 課前1周通過超星學(xué)習(xí)通平臺(tái)發(fā)布適應(yīng)性免疫應(yīng)答章節(jié)預(yù)習(xí)清單,該清單涵蓋了T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的適應(yīng)性免疫應(yīng)答和B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的特異性免疫應(yīng)答兩個(gè)章節(jié),梳理了章節(jié)中隱藏的邏輯線,學(xué)生可按照清單的指引,結(jié)合教材,預(yù)習(xí)相應(yīng)的內(nèi)容。預(yù)習(xí)完成后,清單最后附有預(yù)習(xí)自測(cè),自測(cè)結(jié)果會(huì)被學(xué)習(xí)通平臺(tái)記錄存儲(chǔ)。教師端通過平臺(tái)將學(xué)生自測(cè)情況導(dǎo)出并進(jìn)行分析,了解學(xué)生的預(yù)習(xí)情況及對(duì)知識(shí)的理解程度,以便于對(duì)授課內(nèi)容、重難點(diǎn)以及授課方式進(jìn)行及時(shí)調(diào)整,提升學(xué)生學(xué)習(xí)效率和提高學(xué)習(xí)質(zhì)量。

4.2 課堂研學(xué)

4.2.1 案例導(dǎo)入。以肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)和病理特征為案例導(dǎo)入,并以問題為導(dǎo)向,引導(dǎo)學(xué)生思考適應(yīng)性免疫應(yīng)答與肺結(jié)核的致病機(jī)制存在的內(nèi)在聯(lián)系。首先介紹導(dǎo)致肺結(jié)核的“元兇”結(jié)核分枝桿菌的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)——外側(cè)有厚厚的脂質(zhì)層、免疫原性很強(qiáng)的結(jié)核菌素蛋白為鋪墊,然后用板書畫圖的形式將肺泡局部組織周圍的血管與淋巴組織呈現(xiàn)出來,啟發(fā)學(xué)生思考結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入肺泡組織后,機(jī)體免疫系統(tǒng)將對(duì)其做出哪些反應(yīng)?

4.2.2 突出重點(diǎn)。啟動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)小組,授課教師提供思路、提出問題與要求:由于免疫應(yīng)答的發(fā)生是一個(gè)連續(xù)性過程,可根據(jù)抗原刺激免疫系統(tǒng)各種物質(zhì)基礎(chǔ)做出應(yīng)答的時(shí)間軸,分析各種免疫細(xì)胞和免疫分子對(duì)抗結(jié)核分枝桿菌的過程以及產(chǎn)生的效應(yīng)。在進(jìn)入正題適應(yīng)性免疫應(yīng)答之前,讓學(xué)習(xí)小組以探討機(jī)體率先發(fā)生的固有免疫對(duì)結(jié)核分枝桿菌的清除效應(yīng)為鋪墊,分析固有免疫應(yīng)答的有效性及局限性,進(jìn)行第一次匯報(bào)與互評(píng),授課教師針對(duì)學(xué)生思路進(jìn)行點(diǎn)評(píng),對(duì)表述清晰、理解到位的部分予以肯定,對(duì)表述不當(dāng)、理解偏差的內(nèi)容進(jìn)行講解,點(diǎn)明固有免疫對(duì)清除結(jié)核分枝桿菌存在各種局限,無法清除結(jié)核分枝桿菌。引發(fā)學(xué)生思考:固有免疫已然失效,那么體內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌依靠誰來清除?學(xué)生自然聯(lián)想到適應(yīng)性免疫應(yīng)答,于是拋出問題:適應(yīng)性免疫應(yīng)答能否清除結(jié)核分枝桿菌,具體是如何作用的?組織學(xué)習(xí)小組開展第二次分析研討,根據(jù)小組匯報(bào)研討和匯報(bào)情況,授課教師同樣進(jìn)行點(diǎn)評(píng),并查缺補(bǔ)漏,明確適應(yīng)性免疫應(yīng)答能清除結(jié)核分枝桿菌,歸納出受抗原刺激后,適應(yīng)性免疫應(yīng)答可依據(jù)T、B淋巴細(xì)胞的應(yīng)答過程分為三個(gè)階段:感應(yīng)、反應(yīng)和效應(yīng),其中適應(yīng)性免疫應(yīng)答中的感應(yīng)和效應(yīng)階段中T、B淋巴細(xì)胞的活化與效應(yīng)是本章節(jié)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。整個(gè)應(yīng)答過程復(fù)雜抽象,重難點(diǎn)知識(shí)帶來的學(xué)習(xí)問題僅靠學(xué)生自主思考很難解決,因此需要授課教師從旁引導(dǎo)思考和梳理邏輯線。

4.2.3 攻克難點(diǎn) 。(1)適應(yīng)性免疫應(yīng)答感應(yīng)階段,即T、B淋巴細(xì)胞的活化階段:相比于固有免疫細(xì)胞的活化,T、B淋巴細(xì)胞的活化需要兩個(gè)信號(hào)的共同激活;然而T、B淋巴細(xì)胞之間所需的活化信號(hào)也各不相同,各個(gè)信號(hào)的產(chǎn)生及來源顯得尤為抽象且復(fù)雜,因此加大了學(xué)生的學(xué)習(xí)難度。于是,筆者設(shè)計(jì)了PPT動(dòng)畫(見圖1),設(shè)定機(jī)體肺部經(jīng)受結(jié)核分枝桿菌感染后,模擬肺門淋巴結(jié)中的T、B淋巴細(xì)胞先后活化的過程。在小組匯報(bào)的基礎(chǔ)上,展示此動(dòng)畫,讓學(xué)生可直觀具象地觀察理解適應(yīng)性免疫應(yīng)答中T、B淋巴細(xì)胞活化的來龍去脈,加深印象的同時(shí)邏輯思維能力也得到了鍛煉。(2)適應(yīng)性免疫應(yīng)答的效應(yīng)階段,即T、B淋巴細(xì)胞的效應(yīng):T、B淋巴細(xì)胞活化后,進(jìn)入到反應(yīng)階段,即生成相應(yīng)的免疫效應(yīng)物質(zhì),如抗體和效應(yīng)T細(xì)胞等。然后結(jié)合肺結(jié)核案例,向?qū)W生展示肺結(jié)核患者肺部組織病理損傷的特征,提示學(xué)生肺結(jié)核病理損傷與自身適應(yīng)性免疫效應(yīng)物質(zhì)清除結(jié)核分枝桿菌的過程密切相關(guān)。引導(dǎo)學(xué)生對(duì)適應(yīng)性免疫應(yīng)答物質(zhì)基礎(chǔ)的效應(yīng)展開分析:就抗體而言,抗體可通過介導(dǎo)產(chǎn)生調(diào)理吞噬、激活補(bǔ)體、ADCC等功能來清除相應(yīng)抗原,但是由于結(jié)核分枝桿菌外側(cè)有厚脂質(zhì)層,抗體清除結(jié)核分枝桿菌這一類型的抗原存在著較大的限制,因此機(jī)體清除結(jié)核分枝桿菌真正依靠于效應(yīng)T細(xì)胞的趨化作用和活化作用,Th1細(xì)胞能積極驅(qū)動(dòng)募集單個(gè)核細(xì)胞聚集于抗原所在位置,介導(dǎo)其發(fā)揮強(qiáng)有力的吞噬殺傷作用,完成抗原物質(zhì)的清除。然而,在肺組織內(nèi)聚集的單個(gè)核細(xì)胞在清除體內(nèi)抗原物質(zhì)的同時(shí)往往也會(huì)導(dǎo)致一定程度的組織損傷,形成一些特殊的病理表征,如肉芽腫等。將適應(yīng)性免疫應(yīng)答效應(yīng)的發(fā)生過程以肺結(jié)核案例為切入點(diǎn),展開了具體分析,最后的落點(diǎn)又能回歸到案例本身,形成閉環(huán),降低學(xué)生學(xué)習(xí)難度,增加學(xué)習(xí)趣味的同時(shí)也使得學(xué)生可初步形成臨床思維。

圖1 適應(yīng)性免疫應(yīng)答清除結(jié)核分枝桿菌動(dòng)畫截圖

4.2.4 知識(shí)梳理。教材通過線下課堂對(duì)重難點(diǎn)知識(shí)的分析講解,學(xué)生對(duì)該章節(jié)的各個(gè)知識(shí)都有了記憶和理解,但對(duì)知識(shí)連貫性的理解可能存在不足,于是筆者在課堂結(jié)束之前用板書的方式帶動(dòng)學(xué)生梳理適應(yīng)性免疫應(yīng)答發(fā)生的三個(gè)階段,層層遞進(jìn),凝練出其中的重點(diǎn)知識(shí),并對(duì)其加以強(qiáng)調(diào)。課題末尾通過學(xué)習(xí)平臺(tái)實(shí)時(shí)向?qū)W生個(gè)人端發(fā)布章節(jié)相應(yīng)的測(cè)試題,使學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解得到檢測(cè),并能隨時(shí)反饋學(xué)習(xí)中的不足。

4.3 課后練學(xué) 課后要求學(xué)生將本次課的重點(diǎn)難點(diǎn)內(nèi)容通過思維導(dǎo)圖的方式呈現(xiàn),結(jié)合時(shí)事熱點(diǎn)案例——新型冠狀病毒SARS-CoV-2的感染,圖文并茂闡述機(jī)體免疫系統(tǒng)抵抗和清除SARS-CoV-2[5],以便于促進(jìn)學(xué)生鞏固課堂知識(shí),鍛煉臨床思維,同時(shí)也能應(yīng)用到實(shí)際中,對(duì)周圍的相關(guān)患者給予一些專業(yè)相關(guān)的解釋,提前體驗(yàn)到作為醫(yī)者的感受,加深職業(yè)認(rèn)知度與責(zé)任感。

5 教學(xué)評(píng)價(jià)

本次教學(xué)中,筆者秉著“以學(xué)生為中心”理念,設(shè)計(jì)課前導(dǎo)學(xué)、課堂研學(xué)、課后練學(xué)三個(gè)環(huán)節(jié),整合了線上線下的教學(xué)資源,結(jié)合了傳統(tǒng)教學(xué)方式與PBL教學(xué)方式,突破了傳統(tǒng)教學(xué)模式的時(shí)間地點(diǎn)限制,實(shí)現(xiàn)了“碎片化學(xué)習(xí)”[6]。

教學(xué)過程中,以PBL 教學(xué)為主要授課方式,以臨床案例為切入,以問題為導(dǎo)向,引導(dǎo)學(xué)生自主思考,合理分析,找出章節(jié)蘊(yùn)涵的隱藏邏輯線,層層遞進(jìn),推動(dòng)著課程前進(jìn)。授課教師結(jié)合PPT動(dòng)畫和板書,將抽象內(nèi)容具象化,查缺補(bǔ)漏,總結(jié)凝練章節(jié)重難點(diǎn)。既能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,提高學(xué)習(xí)效率,同時(shí)也能夠引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)思考,形成良好的思維模式。然而,本次教學(xué)中仍存在過程性評(píng)價(jià)精細(xì)化不夠、信息化技術(shù)融合不深等問題,未來需要進(jìn)一步細(xì)琢、深挖,持續(xù)改進(jìn)教學(xué)評(píng)價(jià)與教學(xué)設(shè)計(jì),建設(shè)“知識(shí)有廣度、學(xué)問有深度、思維有高度、德育有溫度”的好課程,助力醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng),培養(yǎng)一流醫(yī)學(xué)人才。