高萌澤 郭琪 陳小雨

摘要：蛋白質(zhì)能量消耗（PEW）在維持性血液透析（MHD）患者中普遍存在，與患者的多種不良臨床結(jié)局相關(guān)，可表現(xiàn)為體重減輕、蛋白質(zhì)分解代謝增加等。目前對MHD患者通過營養(yǎng)策略、運動方式以及兩者聯(lián)合來進行健康干預(yù)的研究文章眾多，本文通過對MHD患者PEW的發(fā)病機制、診斷標(biāo)準(zhǔn)和干預(yù)方法進行綜述，旨在為臨床早期的診斷識別PEW和干預(yù)治療提供參考。

關(guān)鍵詞：血液透析；蛋白質(zhì)能量消耗；營養(yǎng)；運動

中圖分類號： R692.5文獻標(biāo)識碼： A文章編號：1000-503X（2024）02-0281-06

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15657

Research Progress in Pathogenesis，Nutrition and Exercise Intervention of Patients With Protein Energy Wasting

GAO Mengze^1，2，GUO Qi¹，CHEN Xiaoyu¹

¹College of Rehabilitation Sciences，Shanghai University of Medicine ＆ Health Sciences，Shanghai 201318，China

²Tianjin Key Laboratory of Exercise Physiology and Sports Medicine，Institute of Sport，Exercise＆ Health，Tianjin University of Sport，Tianjin 300381，China

Corresponding author：CHEN Xiaoyu Tel：18822202275，E-mail：1334427886@qq.com

ABSTRACT：Protein energy wasting（PEW）is common in maintenance hemodialysis（MHD）patients，and it is associated with a variety of adverse clinical outcomes，including weight loss and increased protein catabolism.There are many studies on health interventions for MHD patients through nutrition strategies，exercise patterns and the combination of both.This article reviews the pathogenesis，diagnostic criteria and intervention measures of PEW，aiming to provide a reference for early clinical diagnosis，identification and intervention of PEW.

Key words：maintenance hemodialysis；protein energy wasting；nutrition；exercise

Acta Acad Med Sin，2024，46（2）：281-286

慢性腎臟疾?。╟hronic kidney disease，CKD）是由于各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損害病史＞3個月），包括腎小球濾過率正常和不正常的病理損傷，血液、尿液成分和影像學(xué)檢查異常，或不明原因腎小球濾過率下降超過3個月^［1］。由于疾病對腎臟功能損害的不可逆性，CKD患者可能發(fā)展成終末期腎病，此時，患者一般表現(xiàn)為尿毒癥相關(guān)癥狀，須給予透析等腎臟替代療法，以提高患者生活質(zhì)量、延長壽命，同時晚期CKD患者中還有超過1/3的人存在營養(yǎng)不良的問題^［2］。蛋白質(zhì)能量消耗（protein energy wasting，PEW）的概念最早于2008年由國際腎臟營養(yǎng)與代謝學(xué)會提出，PEW是蛋白質(zhì)和能量代謝紊亂導(dǎo)致的營養(yǎng)不良狀態(tài)，也是晚期CKD患者營養(yǎng)和代謝紊亂的狀態(tài)，PEW患者是由于機體攝入不足、營養(yǎng)存在額外丟失，引起體內(nèi)蛋白質(zhì)和能量儲備下降、脂肪儲存減少，不能滿足機體的代謝需求，從而常處于營養(yǎng)缺乏狀態(tài)，臨床上表現(xiàn)為體重下降、進行性骨骼肌消耗和皮下脂肪減少等^［3-4］。PEW患病率高，與生活質(zhì)量惡化、住院率和死亡率風(fēng)險的增加密切相關(guān)。最新數(shù)據(jù)表明在全球CKD 3～5期患者中PEW的患病率為11%～54%，隨著病情逐漸惡化，PEW在維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者中患病率為28%～54%^［5-6］。有研究發(fā)現(xiàn)在國內(nèi)的MHD患者中PEW的患病率達38.8%^［7］，并呈不斷上升的趨勢，應(yīng)引起醫(yī)護人員的高度關(guān)注。

本文對MHD患者PEW的發(fā)病機制、診斷標(biāo)準(zhǔn)、營養(yǎng)與運動干預(yù)等相關(guān)研究進行綜述，旨在為臨床開展PEW患者的診斷和治療提供參考。

1 PEW的發(fā)病機制

在終末期腎病患者中，營養(yǎng)攝入不足很常見，有研究表明PEW患者的食欲水平較差，飽腹感強，易造成尿毒素潴留、胃腸道平衡機制失調(diào)、下丘腦調(diào)節(jié)機制紊亂，導(dǎo)致了營養(yǎng)攝入的減少，促進PEW的發(fā)生^［8］。PEW的發(fā)生是多因素的，如炎癥、厭食癥、代謝性酸中毒、體力活動的減少、合成代謝減少、高代謝、尿毒癥毒素潴留以及各種并發(fā)癥（如糖尿病、心力衰竭、冠狀動脈疾病、抑郁癥和腎病等）和血液透析，在這些誘因中炎癥和尿毒癥毒素潴留是兩個最主要的因素^［9］。PEW也會導(dǎo)致心血管疾病、感染和抑郁等，會加重患者的死亡率，影響終末期腎病患者的生活質(zhì)量和預(yù)后，醫(yī)護人員要做到早診斷、早治療，采取綜合性治療措施，才能有效預(yù)防和治療PEW。

2 PEW的診斷標(biāo)準(zhǔn)

對于終末期腎病患者的營養(yǎng)狀況評估，目前是采用綜合方法，也就是結(jié)合體重評估、人體測量參數(shù)、生物化學(xué)參數(shù)和飲食攝入評估等手段進行綜合判定。根據(jù)國際腎臟營養(yǎng)與代謝學(xué)會的建議，在PEW的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考4組指標(biāo)中，至少有3組指標(biāo)的一項或多項符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷為PEW（表1）^［10］。

3 血液透析患者PEW的干預(yù)

3.1 營養(yǎng)干預(yù)

定期評估患者的飲食攝入可能會促進早期干預(yù)和提供營養(yǎng)咨詢。根據(jù)2020年更新的美國國家腎臟基金會腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議發(fā)布CKD的營養(yǎng)臨床實踐指南，理想體重情況下，MHD患者每日的蛋白質(zhì)的攝入量為1.0～1.2 g/kg，每日能量攝入量為25～35 kcal/kg（1 kcal=4.184 kJ），并根據(jù)年齡和體力活動水平進行調(diào)整^［11］。非透析和MHD患者的飲食需求有所不同，非透析患者應(yīng)給予低蛋白飲食，而MHD患者需要在飲食中攝取更多的蛋白質(zhì)，因此醫(yī)護人員在患者剛開始進行血液透析時，就應(yīng)該提供膳食指導(dǎo)，在增加蛋白質(zhì)攝入量的同時控制磷、鉀、鈉等電解質(zhì)的攝入量^［12］。

目前對于PEW患者營養(yǎng)狀況的干預(yù)措施還有口服營養(yǎng)補充劑（oral nutrition supplement，ONS）、透析內(nèi)腸外營養(yǎng)（intradialytic parenteral nutrition，IDPN）、腸內(nèi)營養(yǎng)和全腸外營養(yǎng)等。CKD的營養(yǎng)臨床實踐指南建議，患者獲得的蛋白質(zhì)和能量不足時，應(yīng)至少攝入3個月的ONS^［11］。標(biāo)準(zhǔn)商業(yè)配方的ONS每天可增加10 kcal/kg的能量和0.3～0.4 g/kg的蛋白質(zhì)攝入量。透析期間攝入ONS能有效緩解與血液透析過程相關(guān)的能量分解代謝，并增加蛋白質(zhì)總攝入量。譚榮韶等^［13］的研究表明，ONS可改善PEW患者的營養(yǎng)狀況指標(biāo)，在3個月的干預(yù)后患者的血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平明顯增加，同時還可以減輕患者微炎癥狀態(tài)。Benner等^［14］的研究發(fā)現(xiàn)ONS的治療可顯著提高PEW患者的生存質(zhì)量、延長生存時間。Leonberg-Yoo等^［15］研究表明使用ONS能夠降低患者的再入院率。因此，有足夠的研究結(jié)果證明ONS能夠改善PEW患者的營養(yǎng)情況，ONS的補充可在透析過程中或透析間期進行，且因為患者的依從性更好，不會受到常規(guī)飲食的干擾。

當(dāng)ONS無法滿足患者的營養(yǎng)需求時則應(yīng)該在通過體外循環(huán)靜脈注射營養(yǎng)素（使用IDPN）來滿足患者的營養(yǎng)需求，使用商業(yè)配方的IDPN可在每次血液透析期間給予患者多達1000 kcal的能量和50 g的氨基酸，在這個處方下，一例70 kg的患者在透析和非透析日中平均每天能攝取的額外能量為 5～6 kcal/kg，氨基酸為0.3 g/kg^［16］。Marsen等^［17］的研究首次表明IDPN能夠改善患者的前白蛋白水平，在為期16周的治療內(nèi)，對照組的前白蛋白水平迅速升高，增加>30 mg/L。但目前對于使用IDPN的安全性和積極影響仍存在爭議^［18］。對于嚴(yán)重營養(yǎng)不良的PEW患者，ONS和IDPN無法保證其營養(yǎng)需求，此時應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)和全腸外營養(yǎng)的方法來對PEW患者進行營養(yǎng)供給。

3.2 運動干預(yù)

研究發(fā)現(xiàn)MHD患者會出現(xiàn)貧血、肌肉功能受損、慢性代謝性酸中毒和炎癥等癥狀，一些細胞因子的活化會促進透析過程中蛋白質(zhì)的分解，并損害氨基酸在蛋白質(zhì)合成過程中的有效利用。這可能與患者運動耐力下降、肌肉含量下降和其較少的體力活動以及久坐的生活方式有關(guān)^［19］。有研究表明對MHD患者進行抗阻運動訓(xùn)練后肌肉質(zhì)量和中臂肌肉中部圍度增加，血清白蛋白水平略有改善，雖然體重指數(shù)（body mass index，BMI）、體脂率的改變結(jié)果有所不同，但整體的身體活動能力有所改善，因此，增加體力活動對改善MHD患者的身體組成成分存在著有益的影響^［20］。

有研究強調(diào)了運動對MHD患者的肌肉質(zhì)量和肌力的積極影響^［21-22］。Abreu等^［23］研究顯示，在3個月的抗阻訓(xùn)練后，受試者的運動能力有明顯提高，腰圍減小、中臂圍增加，同時身體的炎癥狀態(tài)也有改善。Liao等^［24］在研究中發(fā)現(xiàn)，在透析期間進行功率自行車運動能夠提高受試者的心血管耐力和運動能力，增加受試者的血清白蛋白含量，降低炎癥標(biāo)志物的數(shù)量，并減緩骨量的流失。Olversa-Soto等^［25］研究發(fā)現(xiàn)，在干預(yù)后運動組的手臂肌肉面積和手部握力明顯升高。范曉波等^［26］在為期3個月的干預(yù)試驗中發(fā)現(xiàn)，MHD患者通過康復(fù)操訓(xùn)練后其上肢的雙側(cè)肌力以及活動范圍都有了顯著提高。這些抗阻訓(xùn)練不僅能確保訓(xùn)練過程的安全，還是一種可保持并改善患者肌肉儲備的有效干預(yù)方式。

BMI和體脂率對于診斷PEW有著重要的指示意義。肥胖與各種疾病的高發(fā)病率和死亡率有關(guān)，但在腎病患者中肥胖者可能比體重正常的患者有著更好的臨床結(jié)局，這種現(xiàn)象被稱為肥胖悖論^［27］。Marinho等^［28］報告與對照組相比，干預(yù)組的體脂率下降幅度大于對照組。Kopple等^［29］發(fā)現(xiàn)3種不同的運動訓(xùn)練方式（耐力、力量和聯(lián)合運動訓(xùn)練）導(dǎo)致患者的體脂率發(fā)生了不同的變化，耐力訓(xùn)練和耐力與力量聯(lián)合訓(xùn)練能夠降低受試者的體脂率，而單獨進行力量訓(xùn)練卻使得體脂率升高。不同的是Groussard等^［30］研究發(fā)現(xiàn)，低強度的抗阻運動對體脂率的變化沒有顯著影響。Vogiatzaki等^［31］也在研究后發(fā)現(xiàn)在6個月的有氧運動訓(xùn)練后，實驗組的BMI與對照組相比無明顯差異。由于MHD患者群體的特殊性，運動干預(yù)對其體重的影響結(jié)果需要更進一步地深入探討。

前白蛋白是評估體內(nèi)蛋白質(zhì)儲存的重要指標(biāo)，而營養(yǎng)不良在慢性腎病患者中有較高的患病率。有研究發(fā)現(xiàn)抗阻訓(xùn)練使前白蛋白水平略微降低，聯(lián)合運動（自行車運動聯(lián)合抗阻運動）對前白蛋白沒有任何顯著影響^［27］。相反的是Cheng等^［32］研究發(fā)現(xiàn)通過兩年的抗阻運動訓(xùn)練干預(yù)，患者的前白蛋白水平略有增加，但沒有顯著的組間變化，這可能歸因于天花板效應(yīng)。在運動訓(xùn)練中應(yīng)輔以營養(yǎng)支持以彌補早期訓(xùn)練中的運動消耗，需要有進一步的研究來證實高強度運動對MHD患者的臨床益處。

MHD患者通過運動干預(yù)會產(chǎn)生有益的效果，但運動對BMI、體脂率的影響尚不明確，這可能是由于不同研究使用的評估工具、制定的運動處方不同從而造成了結(jié)果的偏差，需要進一步研究。盡管研究者認(rèn)為運動會對PEW患者產(chǎn)生有利影響，但由于目前的運動處方缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，以及實驗結(jié)果具有異質(zhì)性的特點，現(xiàn)有的證據(jù)仍然存在不足，在接下來的研究中研究者需要制定運動處方標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范實驗，得到統(tǒng)一的研究定論。

3.3 營養(yǎng)與運動聯(lián)合干預(yù)

眾所周知，接受抗阻訓(xùn)練后的健康者攝入蛋白質(zhì)會增加體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成，并抑制蛋白質(zhì)的分解^［33］。PEW患者的病因復(fù)雜，有學(xué)者提出營養(yǎng)與運動聯(lián)合干預(yù)可改善MHD患者的健康和生活質(zhì)量的假說，但目前為數(shù)不多的研究結(jié)果顯示并沒有明顯的改善作用。

Gamboa等^［34］進行了一項為期6個月的前瞻性隨機對照試驗，將受試者隨機分為ONS組和ONS聯(lián)合抗阻運動組，結(jié)果表明聯(lián)合組的任何變量都沒有額外的影響，這種長期的組合對蛋白質(zhì)合成代謝沒有生理協(xié)同效應(yīng)，但長期的營養(yǎng)補充增加了骨骼肌線粒體含量的標(biāo)志物。Martin-alemany等^［35］在年輕的MHD患者中分別探究了單獨使用ONS、ONS聯(lián)合抗阻運動和ONS聯(lián)合有氧運動對受試者的身體活動能力和營養(yǎng)狀況指標(biāo)的影響，結(jié)果表明各組在身體功能和肌肉力量方面都有所改善，沒有發(fā)現(xiàn)顯著性的組間差異，但發(fā)現(xiàn)ONS組和ONS聯(lián)合抗阻運動組的血清白蛋白水平顯著升高，而ONS聯(lián)合有氧運動組的血清白蛋白水平顯著降低，研究認(rèn)為這可能與高蛋白和能量攝入不足有關(guān)，在該研究中相對年輕的年齡和較好的身體機能也可能增強了干預(yù)效果。Dong等^［36］探究了長期的抗阻訓(xùn)練與ONS相結(jié)合對MHD患者的影響，結(jié)果表明營養(yǎng)聯(lián)合運動干預(yù)使患者的體重和肌力在研究期間得到改善，但并未發(fā)現(xiàn)干預(yù)組相對于對照組出現(xiàn)更多的益處。

Jeong等^［37］進行了一項針對透析患者的隨機對照研究，在12個月的周期中對患者的身體功能、血壓、身體成分、肌力和營養(yǎng)指標(biāo)等進行觀察。將患者隨機分為空白對照組、營養(yǎng)補充組和營養(yǎng)運動聯(lián)合干預(yù)組。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合干預(yù)組相對于另外兩組的移動能力和步速有提高，其肌力也發(fā)生了微小的改善。這項構(gòu)思周密的研究結(jié)果基本上是負面的，隨著時間的推移，與對照組相比，營養(yǎng)補充組和聯(lián)合干預(yù)組除了身體功能和肌力方面有一些次要指標(biāo)的微小改善外，前后的體力活動、營養(yǎng)指標(biāo)等任何主要指標(biāo)都沒有顯著性差異。研究者認(rèn)為運動訓(xùn)練對MHD患者益處的研究大多缺少多重比較校正，只報告了次要結(jié)果的積極益處^［38-39］。而之前就有研究發(fā)現(xiàn)6個月的透析內(nèi)或在家中進行的耐力訓(xùn)練都不能改善身體功能，透析內(nèi)訓(xùn)練組的生活質(zhì)量甚至有所降低^［40］。

目前的研究尚未對營養(yǎng)與運動聯(lián)合干預(yù)對PEW患者的影響達成統(tǒng)一的意見，可能的解釋是目前對于MHD患者使用的運動處方的強度很低，缺乏為MHD患者提供的標(biāo)準(zhǔn)的運動指南。晚期CKD患者的肌肉組織結(jié)構(gòu)和功能組織水平紊亂，這也可能會促使他們對運動將發(fā)揮的作用產(chǎn)生的信號不產(chǎn)生反應(yīng)^［41］。

4 總結(jié)

PEW在接受MHD的患者中較為常見，與不良預(yù)后密切相關(guān)。如果不進行治療干預(yù)，PEW很可能會導(dǎo)致進一步的并發(fā)癥。營養(yǎng)、運動以及聯(lián)合干預(yù)對PEW患者有積極治療效果，營養(yǎng)干預(yù)可改善PEW患者的營養(yǎng)狀況指標(biāo)，如血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等水平明顯增加，還可以緩解患者的微炎癥狀態(tài)；同時能有效緩解與血液透析過程相關(guān)的能量分解代謝，并增加蛋白質(zhì)總攝入量，降低患者的再入院率，顯著提高PEW患者的生存質(zhì)量，延長生存時間。運動干預(yù)能夠改善身體活動水平和運動功能，增加中臂圍，提高前白蛋白、肌力和耐力水平，而不同的運動類型會對患者BMI、體脂率的改善程度產(chǎn)生不同的有利影響。營養(yǎng)與運動聯(lián)合干預(yù)是否對患者有更大好處尚不明確，目前關(guān)于針對PEW的運動和營養(yǎng)聯(lián)合干預(yù)的研究較少，在未來需要更進一步研究來為PEW患者制定可靠有效的治療方案。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明 高萌澤：起草論文，審閱和修訂；郭琪：對論文做出關(guān)鍵修訂；陳小雨：對論文進行審閱和修訂并同意對研究工作誠信負責(zé)。

參 考 文 獻

［1］葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)［M］.第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：524-526.

［2］祝金城，趙存喜，張海峰.慢性腎臟病患者透析前營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)不良影響因素分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2019，17（12）：2026-2030.DOI：10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.001119.

［3］Fouque D，Kalantar-Zadeh K，Kopple J，et al.A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease［J］.Kidney Int，2008，73（4）：391-398.DOI：10.1038/sj.ki.5002585.

［4］彭玥，羅麗花，劉歡歡，等.蛋白質(zhì)能量消耗在預(yù)防和治療慢性腎臟病和透析患者中的重要性［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2021，28（S1）：89-92.

［5］Carrero JJ，Thomas F，Nagy K，et al.Global prevalence of protein-energy wasting in kidney disease：a meta-analysis of contemporary observational studies from the international society of renal nutrition and metabolism［J］.J Ren Nutr，2018，28（6）：380-392.DOI：10.1053/j.jrn.2018.08.006.

［6］Maclaughlin HL，F(xiàn)riedman AN，Ikizler TA.Nutrition in kidney disease：core curriculum 2022［J］.Am J Kidney Dis，2022，79（3）：437-449.DOI：10.1053/j.ajkd.2021.05.024.

［7］彭玥，龍艷君，周朝敏，等.體細胞質(zhì)量指數(shù)與維持性血液透析患者蛋白質(zhì)能量消耗的相關(guān)性研究［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2020，40（7）：571-575.DOI：10.19538/j.nk2020070111.

［8］蔣偉康，儲明子，陶幸娟，等.食欲對維持性透析患者蛋白質(zhì)能量消耗發(fā)生風(fēng)險的影響研究［J］.中國血液凈化，2022，21（3）：218-222.DOI：10.3969/j.issn.1671-4091.2022.03.018.

［9］Carrero JJ，Stenvinkel P，Cuppari L，et al.Etiology of the protein-energy wasting syndrome in chronic kidney disease：a consensus statement from the International Society of Renal Nutrition and Metabolism（ISRNM）［J］.J Ren Nutr，2013，23（2）：77-90.DOI：10.1053/j.jrn.2013.01.001.

［10］Fouque D，Kalantar-zadeh K，Kopple J，et al.A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease［J］.Kidney Int，2008，73（4）：391-398.DOI：10.1038/sj.ki.5002585.

［11］Ikizler TA，Burrowes JD，Byham-gray LD，et al.Kdoqi clinical practice guideline for nutrition in ckd：2020 update［J］.Am J Kidney Dis，2020，76（3 Suppl 1）：S1-S107.DOI：10.1053/j.ajkd.2020.05.006.

［12］湯春榮，劉巖.維持性血液透析患者蛋白質(zhì)能量消耗的治療研究進展［J］.右江醫(yī)學(xué)，2021，49（5）：321-326.DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.05.001.

［13］譚榮韶，古琳琳，鐘小仕，等.口服營養(yǎng)補充對維持性血液透析患者蛋白質(zhì)能量消耗的影響［J］.中國血液凈化，2015，14（9）：550-553.DOI：10.3969/j.issn.1671-4091.2015.09.010.

［14］Benner D，Brunelli SM，Brosch B，et al.Effects of oral nutritional supplements on mortality，missed dialysis treatments，and nutritional markers in hemodialysis patients［J］.J Ren Nutr，2018，28（3）：191-196.DOI：10.1053/j.jrn.2017.10.002.

［15］Leonberg-yoo AK，Wang WL，Weiner DE，et al.Oral nutritional supplements and 30-day readmission rate in hypoalbuminemic maintenance hemodialysis patients［J］.Hemodial Int，2019，23（1）：93-100.DOI：10.1111/hdi.12694.

［16］Sabatino A，Regolisti G，Antonucci E，et al.Intradialytic parenteral nutrition in end-stage renal disease：practical aspects，indications and limits［J］.J Nephrol，2014，27（4）：377-383.DOI：10.1007/s40620-014-0051-6.

［17］Marsen TA，Beer J，Mann H，et al.Intradialytic parenteral nutrition in maintenance hemodialysis patients suffering from protein-energy wasting.Results of a multicenter，open，prospective，randomized trial［J］.Clin Nutr，2017，36（1）：107-117.DOI：10.1016/j.clnu.2015.11.016.

［18］Noce A，Marrone G，Ottaviani E，et al.Uremic sarcopenia and its possible nutritional approach［J］.Nutrients，2021，13（1）：147.DOI：10.3390/nu13010147.

［19］Van Craenenbroeck AH，Van Craenenbroeck EM，Van Ackeren K，et al.Impaired vascular function contributes to exercise intolerance in chronic kidney disease［J］.Nephrol Dial Transplant，2016，31（12）：2064-2072.DOI：10.1093/ndt/gfw303.

［20］Mohammadi HR，Khoshnam MS，Khoshnam E.Effects of different modes of exercise training on body composition and risk factors for cardiovascular disease in middle-aged men［J］.Int J Prev Med，2018，9：9.DOI：10.4103/ijpvm.IJPVM_209_16.

［21］Lu Y，Wang YJ，Lu Q.Effects of exercise on muscle fitness in dialysis patients：a systematic review and meta-analysis［J］.Am J Nephrol，2019，50（4）：291-302.DOI：10.1159/000502635.

［22］Molsted S，Bjorkman ASD，Lundstrom LH.Effects of strength training to patients undergoing dialysis：a systematic review［J］.Dan Med J，2019，66（1）：A5526.

［23］Abreu CC，Cardozo LFMF，Stockler-pinto MB，et al.Does resistance exercise performed during dialysis modulate Nrf2 and NF-kappa B in patients with chronic kidney disease［J］.Life Sci，2017，188：192-197.DOI：10.1016/j.lfs.2017.09.007.

［24］Liao MT，Liu WC，Lin FH，et al.Intradialytic aerobic cycling exercise alleviates inflammation and improves endothelial progenitor cell count and bone density in hemodialysis patients［J］.Medicine，2016，95（27）.DOI：10.1097/MD.0000000000004134.

［25］Olvera-soto MG，Valdez-ortiz R，Alvarenga JC，et al.Effect of resistance exercises on the indicators of muscle reserves and handgrip strength in adult patients on hemodialysis［J］.J Renal Nutr，2016，26（1）：53-60.DOI：10.1053/j.jrn.2015.06.006.

［26］范曉波，姜艷萍，張曉燕，等.上肢康復(fù)操在維持性血液透析患者中的應(yīng)用研究［J］.中華護理雜志，2022，57（21）：2572-2578.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2022.21.002.

［27］Al-Chalabi S，Chinnadurai R，Kalra PA，et al.Mortality and renal outcomes are impacted by obesity in cardiorenal metabolic disease but not in people with concomitant diabetes mellitus［J］.Cardiorenal Med，2024，14（1）：23-33.DOI：10.1159/000536038.

［28］Marinho SM，Mafra D，Pelletier S，et al.In hemodialysis patients，intradialytic resistance exercise improves osteoblast function：a pilot study［J］.J Ren Nutr，2016，26（5）：341-345.DOI：10.1053/j.jrn.2016.03.002.

［29］Kopple JD，Wang HY，Casaburi R，et al.Exercise in maintenance hemodialysis patients induces transcriptional changes in genes favoring anabolic muscle［J］.J Am Soc Nephrol，2007，18（11）：2975-2986.DOI：10.1681/ASN.2006070794.

［30］Groussard C，Rouchon-isnard M，Coutard C，et al.Beneficial effects of an intradialytic cycling training program in patients with end-stage kidney disease［J］.Appl Physiol Nutr Me，2015，40（6）：550-556.DOI：10.1139/apnm-2014-0357.

［31］Vogiatzaki E，Michou V，Liakopoulos V，et al.The effect of a 6-month intradialytic exercise program on hemodialysis adequacy and body composition：a randomized controlled trial［J］.Int Urol Nephrol，2022，54（11）：2983-2993.DOI：10.1007/s11255-022-03238-w.

［32］Cheng YJ，Zhao XJ，Zeng W，et al.Effect of intradialytic exercise on physical performance and cardiovascular risk factors in patients receiving maintenance hemodialysis：a pilot and feasibility study［J］.Blood Purif，2020，49（4）：409-418.DOI：10.1159/000504955.

［33］Cermak NM，Res PT，De groot L，et al.Protein supplementation augments the adaptive response of skeletal muscle to resistance-type exercise training：a meta-analysis［J］.Am J Clin Nutr，2012，96（6）：1454-1464.DOI：10.3945/ajcn.112.037556.

［34］Gamboa JL，Deger SM，Perkins BW，et al.Effects of long-term intradialytic oral nutrition and exercise on muscle protein homeostasis and markers of mitochondrial content in patients on hemodialysis［J］.Am J Physiol Renal Physiol，2020，319（5）：F885-F994.DOI：10.1152/ajprenal.00026.2020.

［35］Martin-alemany G，Espinosa-cuevas MD，Perez-navarro M，et al.Effect of oral nutritional supplementation with and without exercise on nutritional status and physical function of adult hemodialysis patients：a parallel controlled clinical trial（AVANTE-HEMO study）［J］.J Ren Nutr，2020，30（2）：126-136.DOI：10.1053/j.jrn.2019.06.010.

［36］Dong J，Sundell MB，Pupim LB，et al.The effect of resistance exercise to augment long-term benefits of intradialytic oral nutritional supplementation in chronic hemodialysis patients［J］.J Ren Nutr，2011，21（2）：149-159.DOI：10.1053/j.jrn.2010.03.004.

［37］Jeong JH，Biruete A，Tomayko EJ，et al.Results from the randomized controlled IHOPE trial suggest no effects of oral protein supplementation and exercise training on physical function in hemodialysis patients［J］.Kidney Int，2019，96（3）：777-786.DOI：10.1016/j.kint.2019.03.018.

［38］Hristea D，Deschamps T，Paris A，et al.Combining intra-dialytic exercise and nutritional supplementation in malnourished older haemodialysis patients：towards better quality of life and autonomy［J］.Nephrology，2016，21（9）：785-790.DOI：10.1111/nep.12752.

［39］Valdez-ortiz R，Navarro-reynoso F，Olvera-soto MG，et al.Mortality in patients with chronic renal disease without health insurance in mexico：opportunities for a national renal health policy［J］.Kidney Int Rep，2018，3（5）：1171-1182.DOI：10.1016/j.ekir.2018.06.004.

［40］Koh KP，F(xiàn)assett RG，Sharman JE，et al.Effect of intradialytic versus home-based aerobic exercise training on physical function and vascular parameters in hemodialysis patients：a randomized pilot study［J］.Am J Kidney Dis，2010，55（1）：88-99.DOI：10.1053/j.ajkd.2009.09.025.

［41］Manfredini F，Mallamaci F，Darrigo G，et al.Exercise in patients on dialysis：a multicenter，randomized clinical trial［J］.J Am Soc Nephrol，2017，28（4）：1259-1268.DOI：10.1681/ASN.2016030378.

（收稿日期：2023-04-26）