李爽

摘 要：在醫(yī)療衛(wèi)生改革工作不斷推進(jìn)的形勢下，公立醫(yī)院在市場上所占的份額逐漸縮小，應(yīng)從控制成本、提高技術(shù)方面加強(qiáng)預(yù)算管理。但是現(xiàn)階段一些醫(yī)院實(shí)行收減支的績效管理模式，醫(yī)生為了獲得高獎金而過多地做高收入和做低支出，使得患者權(quán)益受到損害，醫(yī)院發(fā)展受到阻礙，不能很好地落實(shí)公立醫(yī)院的政策和目標(biāo)。文章針對我國公立醫(yī)院預(yù)算管理與績效考核進(jìn)行分析，討論了我國醫(yī)院預(yù)算績效管理的現(xiàn)狀及問題，并以W醫(yī)院為例提出了在新形勢下完善醫(yī)院預(yù)算績效管理模式的建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 預(yù)算 績效管理模式 現(xiàn)狀 問題對策

中圖分類號：F233

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）04-230-02

一、目前我國醫(yī)院預(yù)算工作現(xiàn)狀與問題

公立醫(yī)院當(dāng)前對于預(yù)算管理還沒有建立正確的認(rèn)識，醫(yī)院員工以及管理者認(rèn)為醫(yī)院的預(yù)算工作面臨著太多束縛，一方面醫(yī)院本身具有一定的特殊性；另一方面內(nèi)部環(huán)境和外部環(huán)境存在大量不確定因素，導(dǎo)致預(yù)算的執(zhí)行結(jié)果和前期的預(yù)算往往存在很大差異，甚至完全脫節(jié)，并不能達(dá)到編制預(yù)算的目的初衷。一是，公立醫(yī)院當(dāng)前針對預(yù)算管理工作沒有建立暢通有效的溝通體系。有不少管理者認(rèn)為預(yù)算工作是財務(wù)部門的職責(zé)，與其他部門無關(guān)。顯然這一思想是錯誤的，公立醫(yī)院針對預(yù)算管理工作建立完善的體制不僅能夠激發(fā)員工的積極性，同時也能夠進(jìn)一步提高收入，保障收入的穩(wěn)步增長。二是，當(dāng)前對于預(yù)算所開展的管理覆蓋面較小，只考慮到收入而忽略了支出。還有不少醫(yī)院將財務(wù)預(yù)算工作理解為無用的形式化工作，對于預(yù)算落實(shí)的過程和結(jié)果也沒有進(jìn)行監(jiān)督考評，甚至認(rèn)為預(yù)算管理沒有任何意義。導(dǎo)致很多公立醫(yī)院簡單地以收減支作為預(yù)算管理的對象，會造成醫(yī)生為了增加收入而使患者費(fèi)用不斷增加，損害患者的權(quán)益。過度減少支出會阻礙醫(yī)療服務(wù)的進(jìn)步，影響醫(yī)院的發(fā)展。

二、W醫(yī)院過去預(yù)算績效管理模式及存在的問題

W醫(yī)院是一所三級甲等綜合醫(yī)院，醫(yī)院當(dāng)前的主要業(yè)務(wù)有醫(yī)療、急救、保健預(yù)防、科研以及教學(xué)等多項(xiàng)工作，醫(yī)院內(nèi)部員工主要劃分為行政后勤類、醫(yī)學(xué)技術(shù)類以及臨床類三大類型。過去實(shí)行收支結(jié)余式績效核算辦法，現(xiàn)在按照工作量乘以均價進(jìn)行核算，按月發(fā)放。

（一）W醫(yī)院過去的預(yù)算績效管理模式

W醫(yī)院過去為收支結(jié)余方式的績效考核模式。收支結(jié)余法，主要是以科室經(jīng)營成果（科室結(jié)余）為基數(shù)，按照不同科室特點(diǎn)設(shè)置不同的效率分配比例，以此確定科室績效工資總數(shù)。這種考核模式會使預(yù)算的執(zhí)行太過簡單。例如，收支結(jié)余提成績效工資公式，按照結(jié)余的一定比例提成，從收入—支出=結(jié)余×@%=績效工資公式中可以看出，績效工資的多少，依賴于收入的多少，支出扣除的多少，以及提成比例的高低。假定今年預(yù)算增加10%，要想達(dá)成這一目標(biāo)，就要（收入—支出）×@%×10%，這種達(dá)成目標(biāo)的方式，粗放地推動收入規(guī)模增加、成本規(guī)模減小。

（二）存在問題

1.收入至上，不利于醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量的提高。收減支核算模式下，科室為了提高績效工資總額，想盡辦法增加科室收入，以便科室有更多的結(jié)余。為了增加收入，患者費(fèi)用不斷增加，這樣患者的負(fù)擔(dān)越來越重，損害了患者的利益，也影響了醫(yī)院的聲譽(yù)。而且科室如果開展新項(xiàng)目、新技術(shù)，就必須購買新設(shè)備，承擔(dān)設(shè)備折舊及相關(guān)成本費(fèi)用，這樣科室成本增大，結(jié)余就會減少，勢必會影響科室的績效工資總額。

2.價格扭曲，不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值。我國現(xiàn)行醫(yī)療價格體系中體現(xiàn)醫(yī)療人員價值的手術(shù)費(fèi)，診療費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等項(xiàng)目收費(fèi)定價遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)務(wù)人員勞動技術(shù)的實(shí)際成本，不能體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際價值?；卺t(yī)療服務(wù)定價不合理，再做收支結(jié)余核算，嚴(yán)重打擊了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。而檢查費(fèi)等部分項(xiàng)目定價卻相對偏高，在同等工作量水平下，定價高的科室收入自然會很高，而由于我國基礎(chǔ)醫(yī)療定價很低，直接導(dǎo)致這種績效分配制度不公平。

3.短視趨利，不能體現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略和導(dǎo)向。醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展說到底是不斷地為更多的患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，需要業(yè)務(wù)量的增加，按收支結(jié)余核算模式，考量的是收入的增加，成本的減少，醫(yī)生可以通過其他手段，增加患者的消費(fèi)來進(jìn)行提高，并非一定要業(yè)務(wù)量的增加，所以這種核算模式阻礙醫(yī)院的發(fā)展，忽視醫(yī)院長遠(yuǎn)戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

三、W醫(yī)院預(yù)算績效管理的改革措施

獎金的核算分配是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要組成部分，直接影響到職工的工作積極性和服務(wù)質(zhì)量，基于相關(guān)要求制定按崗、按工作量、工作技效以及服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行薪酬分配的制度；禁止科室承包，禁止根據(jù)醫(yī)療收入進(jìn)行薪酬分配。

（一）建立醫(yī)院目標(biāo)工作量預(yù)算

1.關(guān)于住院業(yè)務(wù)量的預(yù)算。第一步，將最近3年的增長率分別設(shè)置增長范圍的下限和上限，調(diào)整增長率異常的情況；第二步，對最近3年設(shè)置不同的權(quán)重，一般最近的1年權(quán)重最大，將經(jīng)第一步調(diào)整過后的近3年增長率進(jìn)行加權(quán)后得出綜合增長率；第三步，根據(jù)第二步的綜合增長率算出目標(biāo)住院床日數(shù)及醫(yī)生人均住院床日數(shù)，將醫(yī)生人均住院床日數(shù)與全院醫(yī)生平均人均住院床日數(shù)相比，對人均效率低于最低水平的調(diào)高，調(diào)整目標(biāo)住院床日數(shù)；第四步，根據(jù)床位數(shù)及床位使用率，一張床可住365天，得出最多住院天數(shù)，對第三步中的目標(biāo)住院床日進(jìn)行調(diào)整；根據(jù)各科室平均住院天，得出目標(biāo)住院人次。

2.關(guān)于門急診業(yè)務(wù)量的預(yù)算。第一步，將最近3年的增長率分別設(shè)置增長范圍的下限和上限，調(diào)整增長率異常的情況；第二步，對最近3年設(shè)置不同的權(quán)重，一般最近的1年權(quán)重最大，將經(jīng)第一步調(diào)整過后的近3年增長率進(jìn)行加權(quán)后得出綜合增長率；第三步，根據(jù)第二步的綜合增長率算出目標(biāo)門急診工作量及醫(yī)生人均門急診量，將醫(yī)生人均門急診量與在全院醫(yī)生平均人均門急診量基礎(chǔ)上設(shè)定的全院醫(yī)生目標(biāo)最低人均門急診量相比，對人均效率低于設(shè)定的最低水平的調(diào)高，調(diào)整目標(biāo)門急診工作量；第四步，由于科室床位數(shù)是固定的，平均住院天也可以根據(jù)病種確定。錨定目標(biāo)住院人次，根據(jù)收治率±幅度%，倒算出門急診工作量的目標(biāo)上下限，對沒有達(dá)到下限的目標(biāo)門急診工作量調(diào)高，對超過上限的調(diào)低。

3.關(guān)于門急診及住院均次費(fèi)用的預(yù)算。第一步，按科室屬于重中之重、重點(diǎn)、普通等各個級別，給予不同檔的增長率，重中之重的高一點(diǎn)，普通的低一點(diǎn)；第二步，根據(jù)各科室均次費(fèi)絕對值的高低再給予不同檔的增長率，絕對值高的低一點(diǎn)，絕對值低的高一點(diǎn)；第三步，將第一步和第二步的增長率相加（算術(shù)平均即可），得出均次費(fèi)的綜合增長率，求出目標(biāo)均次費(fèi)；第四步，對均次費(fèi)進(jìn)行分解，如西成藥費(fèi)、中藥費(fèi)、檢查費(fèi)、耗材費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)等，西成藥費(fèi)零加成，耗材費(fèi)零加成，根據(jù)不同學(xué)科病種的要求適當(dāng)調(diào)整均次檢查費(fèi)、均次手術(shù)費(fèi)等，對第三步中的目標(biāo)均次費(fèi)進(jìn)行調(diào)整。

（二）結(jié)合工作預(yù)算，按實(shí)際工作量考核指標(biāo)

在實(shí)施新績效制度的過程中，主要根據(jù)不同的崗位類型，在總額控制的基礎(chǔ)上合理設(shè)計薪酬比例、結(jié)構(gòu)、績效考評以及發(fā)放績效的辦法，考評的維度主要參考分析收支結(jié)余比、工作量和績效變化等，同時考慮醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)保管理、成本控制以及服務(wù)質(zhì)量等多個指標(biāo)，建立考評員工績效的體系。考評周期設(shè)定為每周1次。

績效考核主要分為臨床醫(yī)師、醫(yī)技、護(hù)理三個組成部分，主要考核工作量。對于臨床醫(yī)師主要從門急診、手術(shù)以及出院工作量、特殊工作量、技術(shù)智慧型操作、成本控制幾方面進(jìn)行考評設(shè)計與之對應(yīng)的績效獎勵；醫(yī)技的考核內(nèi)容為：醫(yī)技工作量獎和成本控制獎，核算采用“工作量×權(quán)重×每工作量獎勵值”的公式進(jìn)行。少數(shù)科室針對醫(yī)技工作崗位設(shè)計了工作量考評體系。護(hù)理單元的基礎(chǔ)是護(hù)理部設(shè)計的60多個護(hù)理基礎(chǔ)項(xiàng)目。

對績效考評體系進(jìn)行調(diào)整之后主要著眼于員工的工作量和崗位的實(shí)際情況，綜合考慮了技能水平、工作強(qiáng)度以及風(fēng)險，圍繞績效考評調(diào)整資源配置，對流程進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計，提高了整體管理水平。

四、結(jié)論

當(dāng)前國民生活得到了改善，人民群眾對自身健康越來越關(guān)注?？紤]到我國醫(yī)療衛(wèi)生體系中公立醫(yī)院的地位和重要性，公立醫(yī)院績效考評體系的建設(shè)和指標(biāo)設(shè)計需要貼合其公益性特征，同時要從整體視角進(jìn)行考評，在設(shè)計考評體系的過程中，需要考慮醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)能力、醫(yī)療水平、發(fā)展能力以及醫(yī)院運(yùn)營取得的社會效益、患者滿意度和員工滿意度，從多個維度開展全面考評，不能只考慮到個人或者科室。合理設(shè)定考評指標(biāo)是有效開展預(yù)算績效管理工作的關(guān)鍵所在。顛覆性改變以前按收支結(jié)余為導(dǎo)向的利益驅(qū)動分配模式，建立基于醫(yī)務(wù)人員勞動價值的科學(xué)績效工資分配體系。醫(yī)務(wù)人員薪酬多少與其工作量、工作質(zhì)量、技術(shù)難度、風(fēng)險程度以及工作效率、資源消耗直接相關(guān)。醫(yī)務(wù)人員薪酬不能與收入直接掛鉤，阻斷醫(yī)務(wù)人員薪酬與患者醫(yī)藥費(fèi)用的關(guān)聯(lián)性。醫(yī)院對預(yù)算管理制度進(jìn)行設(shè)計和執(zhí)行時需要根據(jù)自身的現(xiàn)實(shí)情況。均次費(fèi)要合理，過低會對經(jīng)營效率造成影響，不利于醫(yī)院長期發(fā)展；過高則會對患者利益造成損害對于醫(yī)院的名譽(yù)造成影響。W醫(yī)院將預(yù)算績效管理目標(biāo)合理地分配到各個科室，門診藥占比指標(biāo)、門診均次費(fèi)指標(biāo)、住院藥占比、耗占比、均次費(fèi)指標(biāo)。不同科室需要基于預(yù)算管理委員會提出的目標(biāo)提高均次費(fèi)或者是工作量。例如宣傳部門會加大宣傳力度，通過開設(shè)專家指導(dǎo)公開課等方式提高知名度，讓更多的患者認(rèn)可醫(yī)院的醫(yī)療水平與服務(wù)質(zhì)量。同時還可以增設(shè)設(shè)備以及病床和不同的診室以便更多吸收患者。增加均次費(fèi)可以通過病種的拓寬，檢測方式的提高。

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（作者單位：上海市第十人民醫(yī)院 上海 200040）（責(zé)編：趙毅）